維持性血液透析患者帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管感染原因及預(yù)防

陳堅(jiān)芳

[摘要] 目的 探究維持性血液透析患者帶Cuff的 中心靜脈導(dǎo)管感染原因與預(yù)防方法。方法 方便選取該院2013年4月—2016年4月收治的150例維持性血液透析患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)患者帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管感染率、病原菌分布以及相關(guān)感染因素進(jìn)行分析。 結(jié)果 出現(xiàn)感染的有57例患者，感染率為38.00%；病原菌檢查38株，革蘭陰性菌23株，占60.53%，革蘭陽性球菌8株，占21.05%，真菌7株，占18.42%；年齡60歲以下的患者、置管穿刺次數(shù)不足3次的感染率分別為28.96%和17.54%，明顯比60歲以上老齡患者、穿刺超過3次的感染率（45.68%和82.46%）更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；有糖尿病史的患者其感染率（53.33%）明顯比無糖尿病史的患者（31.43%）更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 年齡60歲以上、置管穿刺次數(shù)較多，有糖尿病史是維持性血液透析患者帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管感染的主要原因。

[關(guān)鍵詞] 維持性血液透析；帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管感染；原因；預(yù)防方法

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）02（c）-0045-03

Infection Cause and Prevention Measures of Central Venous Catheter with Cuff of Patients with Maintenance Hemodialysis

CHEN Jian-fang

Nephrology Department， Beiliu Peoples Hospital， Beiliu， Guangxi， 537499 China

[Abstract] Objective To study the infection cause and prevention measures of central venous catheter with Cuff of patients with maintenance hemodialysis. Methods 150 cases of patients with maintenance hemodialysis in our hospital from April 2013 to April 2016 were convenient selected for analysis， and the infection rate of central venous catheter with Cuff of patients， bacterial distribution and related infection factor were analyzed. Results There were 57 cases of patients with infection， and the infection rate was 38.00%， and there were 8 strains by the bacterial examination， including 23 strains of gam-negative bacteria， accounting for 60.53%， 8 strains of gram positive coccus， accounting for 21.05%， and 7 strains of fungus， accounting for 18.42%， and the infection rate of patients whose age was below 60 and whose catheter puncture time was less than 3 was respectively 28.96% and 17.54%， Than ololer over 60， taigeted more thcm three times lowerinfection rate（45.68% and 82.46%）and the difference had statistical significance（P<0.05）， and the infection rate of patients with diabetes was obviously higher than that of patients without diabetes， （53.33% vs 31.43%）， and the difference had statistical significance（P<0.05）. Conclusion The catheter puncture time of people whose age was more than 60 is more， the diabetes history is the major cause of central venous catheter with Cuff of patients with maintenance hemodialysis.

[Key words] Maintenance hemodialysis； Central venous catheter with Cuff； Cause； Preventive method

維持性血液透析屬于慢性腎衰竭患者常見的治療方法，建立血液通路是確保血液透析的關(guān)鍵因素。因?yàn)閹uff的中心靜脈導(dǎo)管置管具有創(chuàng)傷性較小、血流量較大以及便于操作等優(yōu)勢(shì)，在臨床中心靜脈壓監(jiān)測(cè)以及血液透析等操作中廣泛應(yīng)用[1]。但是其作為侵入性操作的一種，倘若在置管過程中使用方法不當(dāng)，極易出現(xiàn)導(dǎo)管感染的情況，如果出現(xiàn)感染，就會(huì)造成嚴(yán)重后果，導(dǎo)致患者的病情加重，還可能導(dǎo)致死亡，因此，必須對(duì)帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管感染進(jìn)行有效的預(yù)防[2]。該研究方便選取2013年4月—2016年4月收治的150例維持性血液透析患者，探究了維持性血液透析患者帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管感染原因與預(yù)防方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取的150例維持性血液透析患者，其中有男性患者95例，女性患者55例，最小年齡16歲，最大年齡77歲，平均年齡（45.93±10.50）歲；急性腎功能衰竭70例，其中，13例上尿路急性梗阻、34例急性腎小管腎小球壞死、23例多器官功能衰竭；慢性腎功能衰竭76例，其中，20例慢性腎小球腎炎、16例上尿路梗阻、13例糖尿病腎病、13例高血壓腎病、14例腎梗阻；2例例安眠藥中毒；2例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。

1.2 方法

根據(jù)患者的身高選擇不同長(zhǎng)度的導(dǎo)管，首先對(duì)帶Cuff的中心靜脈穿刺與動(dòng)脈接頭位置有效消毒，確保無菌操作，穿刺部位2～3 d更換1次無菌巾。采用Seldinger穿刺技術(shù)，經(jīng)右側(cè)或者左側(cè)頸內(nèi)靜脈插入。皮下隧道長(zhǎng)12～15 cm，導(dǎo)管尖端處在上腔靜脈與右心房入口位置。對(duì)穿刺點(diǎn)與導(dǎo)管出口皮膚進(jìn)行縫合，導(dǎo)管內(nèi)給予肝素生理鹽水各1.5 mL封管，使用無菌紗布包裹導(dǎo)管，使用無菌敷貼固定穿刺點(diǎn)與導(dǎo)管出口，局部按壓1～2 h。定時(shí)對(duì)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行更換，并定時(shí)送到檢查室檢查，及時(shí)觀察與報(bào)告結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)導(dǎo)管感染率、病原菌分布以及感染相關(guān)因素（包括年齡、性別、穿刺部位、置管穿刺次數(shù)、糖尿病史等因素）密切觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該組研究中全部數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，選擇χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管感染率與病原菌分布

出現(xiàn)感染的有57例患者，感染率為38.00%；病原菌檢查38株，革蘭陰性菌23株，所占比例60.53%；革蘭陽性球菌8株，所占比例21.05%；真菌7株，所占比例18.42%。具體情況如下表1。

2.2 帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管感染的影響因素分析

由下表2所示：60歲以上、置管穿刺次數(shù)與有糖尿病史的維持性血液透析患者對(duì)帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管感染顯著更高，其中60歲以上老年人、置管穿刺次數(shù)3次以上的感染率明顯較高（P<0.05）；有糖尿病史的患者感染率明顯比無糖尿病史患者的感染率高（P<0.05）。經(jīng)Logistic多因素分析，感染的相關(guān)因素有置管穿刺次數(shù)（OR=1.389，P=0.029，95%CI=0.969～1.886），有糖尿病史（OR=3.997，P=0.005，95%CI=1.796～9.684）。

3 討論

建立與維持良好的血管通路是確保透析得以順利進(jìn)行的一個(gè)重要因素。血管通路是血液透析患者感染的主要危險(xiǎn)因素，最近幾年，帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)在對(duì)終末期腎病血液維持性治療中被廣泛應(yīng)用，其出現(xiàn)感染的情況也時(shí)有發(fā)生[3]。如果帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)感染的情況，除了會(huì)對(duì)患者的治療效果造成影響外溢，還可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)死亡的現(xiàn)象，所以，分析維持性血液透析患者帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管感染的影響因素十分必要[4]。

以往的相關(guān)報(bào)道[5]指出，引起中心靜脈置管感染的因素有很多，包括置管部位，穿刺部位的衛(wèi)生、包扎固定情況，肝素封管情況，患者營(yíng)養(yǎng)不良，患者體內(nèi)炎性細(xì)胞因子升高，血糖代謝紊亂等。研究發(fā)現(xiàn)，股靜脈置管感染率顯著高于頸內(nèi)靜脈，TP、ALB、BMI指標(biāo)對(duì)導(dǎo)管感染率存在影響，血漿細(xì)胞因子水平IL-6、TNF-α、CRP表達(dá)可預(yù)測(cè)中心置管感染的發(fā)生，而與非糖尿病患者相比，糖尿病腎病患者更容易發(fā)生感染。該研究通過對(duì)150例維持性血液透析患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管感染率為38.00%；病原菌檢查發(fā)現(xiàn)革蘭陰性菌占60.53%，革蘭陽性球菌占21.05%，真菌占18.42%，該研究結(jié)果和其他研究結(jié)果一致[6]。結(jié)果還表明：60歲以下的患者、置管穿刺次數(shù)不足3次的感染率明顯比60歲以上患者、穿刺超過3次的感染率低；有糖尿病史的患者感染率明顯更高，認(rèn)為穿刺次數(shù)過多很容易滋生細(xì)菌，導(dǎo)致感染率增加；患者自身年齡較大、患有糖尿病，導(dǎo)致免疫力較低，因而容易發(fā)生感染。經(jīng)Logistic多因素分析，感染的相關(guān)因素有置管穿刺次數(shù)和有糖尿病史；另外，護(hù)理過程中沒有嚴(yán)格按照無菌操作，對(duì)患者的傷口沒有及時(shí)處理，都可能會(huì)使感染幾率增加[5-6]。研究結(jié)果與前人結(jié)果具有相似性。

對(duì)于維持性血液透析患者帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管感染的關(guān)鍵因素，提出有效的預(yù)防措施，具體內(nèi)容如下：①臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該嚴(yán)格根據(jù)無菌操作標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施操作，在置管以前都需要充分消毒，熟練操作，使血管的暴露時(shí)間最大程度的縮短[7]。②帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管置管以前，需要對(duì)患者的具體情況予以系統(tǒng)的評(píng)估，主要內(nèi)容有個(gè)人衛(wèi)生情況以及置管位置的皮膚情況等[8-9]。③對(duì)置管位置沒有炎癥進(jìn)行確認(rèn)，置管以前，對(duì)縫線的緊密程度是不是滿足要求多次檢查[10]。最后，置管成功以后，需要進(jìn)行換藥1次/d，利用無菌巾予以遮蓋，如果導(dǎo)管產(chǎn)生脫落的情況，需要再次更換導(dǎo)管與重新插管；④還應(yīng)該加強(qiáng)宣傳教育工作，加強(qiáng)對(duì)患者自身疾病的控制，促使患者免疫力的不斷提高[11-12]。

綜上所述，年齡60歲以上，置管穿刺次數(shù)較多、有糖尿病史是維持性血液透析患者帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管感染的主要原因。

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（收稿日期：2016-11-23）