150例A型主動(dòng)脈夾層患者解剖參數(shù)及其臨床意義分析

潘亮 莫然 王東進(jìn)

150例A型主動(dòng)脈夾層患者解剖參數(shù)及其臨床意義分析

潘亮 莫然 王東進(jìn)

目的 分析Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前主動(dòng)脈解剖參數(shù)與患者手術(shù)方式及預(yù)后的關(guān)系。方法 Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者150例，記錄患者的臨床資料和影像學(xué)資料，按手術(shù)方式及性別分組。術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，記錄術(shù)后3個(gè)月的生存率。結(jié)果 主動(dòng)脈根部置換組主動(dòng)脈根部直徑為(53.25±13.17)mm，保留主動(dòng)脈根部組為(49.08±6.94)mm，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；生存率分別為86.84%和79.79%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。主動(dòng)脈弓及分支的直徑與主動(dòng)脈弓部的手術(shù)方式無(wú)相關(guān)性。主動(dòng)脈根部置換組和保留主動(dòng)脈根部組主動(dòng)脈弓起始處直徑分別為(54.47±9.69)mm 和(54.48±8.30)mm，主動(dòng)脈弓直徑分別為(31.39±7.14)mm和(32.73±6.59)mm，無(wú)名動(dòng)脈起始處直徑分別為(14.65±3.00)mm和(14.28±2.99)mm，左頸總動(dòng)脈起始處直徑分別為(9.81±2.33)mm和(9.56±2.10)mm，左鎖骨下動(dòng)脈起始處直徑分別為(11.15±2.84)mm 和(11.13±2.56)mm，P均>0.05。A型夾層患者降主動(dòng)脈參數(shù)存在性別差異，男性和女性降主動(dòng)脈起始處直徑分別為(41.09±8.86)mm和(37.44±5.60)mm，降主動(dòng)脈平行于肺動(dòng)脈處直徑分別為(34.31±0.59)mm 和(31.11±0.88)mm，降主動(dòng)脈在膈肌處直徑分別為(31.45±6.50)mm和(28.46±5.20)mm，P均<0.05。結(jié)論 主動(dòng)脈根部直徑是影響Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者根部手術(shù)方式的影響因素之一。在處理A型夾層患者降主動(dòng)脈時(shí)要考慮性別差異。這些數(shù)據(jù)為覆膜支架的選擇和設(shè)計(jì)提供了數(shù)據(jù)參考。

主動(dòng)脈夾層； 主動(dòng)脈根部； 主動(dòng)脈弓部； 降主動(dòng)脈； 直徑

主動(dòng)脈夾層是心血管疾病中最為兇險(xiǎn)的疾病之一，20.0%的患者在入院前死亡，發(fā)病兩周內(nèi)不接受治療的死亡率高達(dá)90.0%以上，即使患者發(fā)病后立即入院接受治療，48小時(shí)之內(nèi)的死亡率也高達(dá)68.0%[1-2]。近年來(lái)，主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[3]。主動(dòng)脈夾層根據(jù)Stanford分型分為A型和B型。目前的治療方式主要是人工血管置換和介入下腔內(nèi)覆膜支架重建術(shù)(TEVAR)[4-5]。其中，Stanford A型主動(dòng)脈夾層累及升主動(dòng)脈，患者多需急診手術(shù)治療，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率高[6]。為了研究Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前主動(dòng)脈解剖參數(shù)與手術(shù)方式選擇的關(guān)系以及不同處理手術(shù)方式對(duì)預(yù)后的影響，我們對(duì)150例Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2011年3月～2016年6月，我院連續(xù)收治的Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者150例，患者的主動(dòng)脈弓均為標(biāo)準(zhǔn)型，年齡24～81歲，平均年齡52.79歲，男114例，女36例。所有患者影像學(xué)資料完整，均在入院后接受主動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查。影像學(xué)診斷和夾層分型均由本院影像科和心胸外科主治以上醫(yī)生共同做出。

二、方法

查詢(xún)2011年～2015年主動(dòng)脈夾層患者在西門(mén)子320排多層螺旋CT掃描機(jī)上的CT圖像，并對(duì)患者術(shù)前主動(dòng)脈解剖參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。測(cè)量指標(biāo)包括升主動(dòng)脈起始處直徑，主動(dòng)脈弓起始處直徑，主動(dòng)脈弓直徑，降主動(dòng)脈起始處直徑，頭臂干在主動(dòng)脈弓開(kāi)口處直徑，左頸總動(dòng)脈在主動(dòng)脈弓開(kāi)口處直徑，左鎖骨下動(dòng)脈在主動(dòng)脈弓開(kāi)口處直徑，降主動(dòng)脈肺動(dòng)脈分叉處直徑，降主動(dòng)脈在膈肌水平直徑，主動(dòng)脈從左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口處到第七胸椎水平的距離。其中，主動(dòng)脈從左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口處到第七胸椎水平的距離是根據(jù)左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口處CT層面與主動(dòng)脈第七胸椎CT層面的層面差值計(jì)算得出。132例患者接受手術(shù)治療按保留根部和根部置換分成兩組，兩組患者的資料見(jiàn)表2。其中主動(dòng)脈根部置換患者38例，保留根部患者94例。兩組患者主動(dòng)脈根部直徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，記錄患者的臨床資料，術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，記錄術(shù)后3個(gè)月的生存率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1.不同性別患者主動(dòng)脈解剖參數(shù)比較見(jiàn)表1。男性患者降主動(dòng)脈起始處直徑、降主動(dòng)脈在肺動(dòng)脈分叉處直徑、降主動(dòng)脈在膈肌水平直徑高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者降主動(dòng)脈的解剖參數(shù)有性別差異。

2.主動(dòng)脈根部解剖參數(shù)對(duì)手術(shù)方式的影響：主動(dòng)脈根部置換的患者升主動(dòng)脈起始處直徑高于保留根部的主動(dòng)脈夾層患者，分別為53.25 mm 和49.08 mm。兩組患者年齡、性別、升主動(dòng)脈起始處直徑以及合并腦血管疾病等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者生存率分別為86.0%和79.0%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.主動(dòng)脈弓解剖參數(shù)對(duì)手術(shù)方式的影響見(jiàn)表3。行主動(dòng)脈弓置換患者69例，放置弓部支架27例。主動(dòng)脈弓置換患者術(shù)前主動(dòng)脈弓部解剖參數(shù)與主動(dòng)脈弓支架植入患者間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者性別以及合并高血壓等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩種處理方式患者生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

表1 主動(dòng)脈解剖參數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表2 主動(dòng)脈根部手術(shù)患者參數(shù)分析

表3 主動(dòng)脈弓手術(shù)患者參數(shù)分析

國(guó)內(nèi)關(guān)于正常主動(dòng)脈和夾層主動(dòng)脈的解剖參數(shù)研究有過(guò)報(bào)道，通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，其中許多指標(biāo)存在差異，例如北京安貞醫(yī)院報(bào)道的Stanford A型夾層患者主動(dòng)脈弓部及分支直徑均高于本研究中的數(shù)據(jù)，這提示A型夾層患者的主動(dòng)脈解剖參數(shù)存在地區(qū)差異[7]。我們發(fā)現(xiàn)，在夾層患者中，降主動(dòng)脈解剖參數(shù)有性別差異。在對(duì)Stanford A型夾層患者降主動(dòng)脈進(jìn)行處理時(shí)需考慮地區(qū)和性別因素。

在主動(dòng)脈夾層的手術(shù)處理策略中，主動(dòng)脈根部和弓部的處理方式是關(guān)注的重點(diǎn)，但沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[8]。在根部的處理方法中，破口位置、主動(dòng)脈擴(kuò)張直徑、冠狀動(dòng)脈以及主動(dòng)脈瓣的累及情況是決定手術(shù)方式的因素[9]。我們對(duì)主動(dòng)脈夾層患者的根部擴(kuò)張直徑與根部置換手術(shù)和保留根部手術(shù)之間的關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈夾層患者根部擴(kuò)張直徑與手術(shù)中是否進(jìn)行根部置換有關(guān)，行根部置換手術(shù)的患者主動(dòng)脈起始處直徑高于保留根部的患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中根部置換的患者根部擴(kuò)張直徑均在5.4 cm以上。保留根部的患者，70%根部擴(kuò)張直徑均在4.5 cm以上。因此，主動(dòng)脈根部直徑是Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者是否行根部置換的影響因素之一。

A型主動(dòng)脈夾層弓部處理手術(shù)方式各有利弊[10]。主動(dòng)脈弓置換療效確切，但是深低溫停循環(huán)和術(shù)中腦灌注可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥。使用弓部支架相對(duì)來(lái)說(shuō)可以減少體外循環(huán)及停循環(huán)時(shí)間，但是對(duì)于血管重建的效果以及遠(yuǎn)期預(yù)后仍然并不確切，而且存在腦梗塞、肺炎等并發(fā)癥[11-13]。本研究表明，主動(dòng)脈弓置換和使用弓部支架的患者主動(dòng)脈弓的解剖參數(shù)無(wú)明顯差異，兩組患者的生存率在80.0%左右。對(duì)于主動(dòng)脈弓置換手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大或者高齡不適宜手術(shù)的患者，可使用弓部支架這種微創(chuàng)手術(shù)方式。隨著手術(shù)技術(shù)和材料研發(fā)的進(jìn)步，弓部支架的使用越來(lái)越值得提倡[14]。

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(本文編輯：楊澤平)

Anatomic data and clinical significance analysis of 150 cases of type A aortic dissection

PANLiang，MORan，WANGDongjin.

(DepartmentofCardiothoracicSurgery，DrumTowerHospitalaffiliatedfromMedicalschoolofNanjingUniversity，Nanjing210008，China)

Objective To analyse of 150 cases of type A aortic dissection anatomic parameter and the relationship between anatomic parameter and clinic date and prognosis.Methods We identified 150 cases of type A aortic dissection who were diagnosed clearly.All patients were divided into groups by gender and surgical approaches.General clinic data and radiological data were recorded.Survival rate was evaluated by follow up 3 months after surgery.Results The aortic root diameter of group aortic root replacement was(53.25±13.17)mm，group aortic root sparing was (49.08±6.94)mm，there was significant difference between the two group(P<0.05)；survival rate was 86.84% and 79.79%，respectively.There was no relevance between diameter of aortic arch and branch with the aortic arch surgery way.The starting diameter of two group were (54.47±9.69)mm and(54.48±8.30)mm，the diameter of aortic arch were (31.39±7.14)mm and(32.73±6.59)mm，respectively.The anonymous artery diameter were (14.65±3.00)mm and(14.28±2.99)mm，respectively.The left common carotid artery diameter were(9.81±2.33)mm and(9.56±2.10)mm，respectively.The start diameter of the left subclavian artery were(11.15±2.84)mm and(11.13±2.56)mm(allP>0.05).There were gender differences between type A dissection parameters of descending aorta，the start diameter of male and female's descending aorta were (41.09±8.86)mm and(37.44±5.60)mm，respectively.The descending aorta in parallel to the pulmonary artery diameter were(34.31±0.59)mm and(31.11±0.88)mm，respectively.Descending aorta diameter of the diaphragm were(31.45±6.50)mm and(28.46±5.20)mm，respectively(allP>0.05).Conclusion In patients who suffer from type A aortic dissection，Parameter of aortic root is one of factors which determine surgical approach to aortic root.When treating descending aorta，surgeon should consider the influence of gender.Our study provided data references for selection and design of endovascular stent-graft.

aortic dissection； aortic root； aortic arch； descending aorta； diameter

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.05.012

210008 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科

王東進(jìn)，Email：glyyxxwk2017@163.com

2017-03-08)