外科治療食管癌合并右位主動脈弓的臨床分析

朱鐵源 范國華 王土生 黃杰

·論著·

外科治療食管癌合并右位主動脈弓的臨床分析

朱鐵源 范國華 王土生 黃杰

目的 總結(jié)食管癌合并右位主動脈弓(rightaorticarch，RAA)的外科治療體會。方法 經(jīng)左胸入路對我院胸外科1例食管癌合并RAA患者行食管癌切除并淋巴結(jié)清掃。檢索中英文數(shù)據(jù)庫，匯總并分析20例食管癌合并右位主動脈弓的外科治療情況。結(jié)果 采用左側(cè)開胸食管癌切除、頸部食管胃吻合及二野淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)平穩(wěn)。文獻分析20例患者中，3例患者胸部游離采用胸腔鏡，其余為開放手術(shù)，絕大多數(shù)患者采用左胸McKeown術(shù)式(12/20)，術(shù)后恢復(fù)平穩(wěn)，僅1例術(shù)后因肺部感染死亡。結(jié)論 經(jīng)左胸路徑外科根治食管癌并右位主動脈弓安全可行，能達到與常規(guī)食管癌相似的治療效果。

食管癌； 右位主動脈弓； 手術(shù)治療

我國是食管癌的高發(fā)區(qū)，其發(fā)病率及死亡率均居世界之首，在我國某些食管癌高發(fā)區(qū)，其發(fā)病率可達130/10萬[1]。右位主動脈弓是一種罕見的大血管異常，它可以為很多反位內(nèi)臟中的一個或是單獨發(fā)生[2]。食管癌合并右位主動脈弓文獻報道極少。我們近期收治1例上段食管癌合并右位主動脈弓患者?，F(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外文獻分析如下。

臨床資料

一、病例報道

患者，女，63歲。因進食梗阻1個月于2016年3月收入我院。體格檢查：神志清楚，頸部淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。腹軟無壓痛，肝脾肋下未及。胃鏡檢查提示食管距門齒22～30 cm新生物，環(huán)繞管腔生長，病理檢查提示鱗癌。胸部增強CT檢查提示中上段食管管壁增厚，考慮腫瘤病變；右位主動脈弓。食管位于氣管右后方，主動脈的左側(cè)，異位左鎖骨下動脈可見發(fā)自降主動脈，并沿脊柱前方向左上走行(圖1)。鋇餐檢查可見中上段食管管壁充盈缺損，支持中上段腫瘤病變診斷。頭部CT、腹部超聲、心電圖等均未見明顯異常。

全身麻醉，行左頸+左胸+正中腹部三切口食管癌根治+胃代食管頸部吻合術(shù)，并清掃胸腹二野淋巴結(jié)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)變異的左鎖骨下動脈發(fā)自右位降主動脈，沿脊椎旁向左上走行，在其根部與肺動脈之間可見左側(cè)動脈韌帶，與右位弓形成一血管環(huán)，并可見左喉返神經(jīng)繞行其上。結(jié)扎剪斷動脈韌帶后，食管腫瘤即從氣管后方暴露出來(圖2)。常規(guī)清掃左側(cè)氣管旁及隆突下淋巴結(jié)相對容易，而右側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)因CT未提示明顯腫大，且術(shù)中位置過深，未予清掃。術(shù)后患者病理檢查提示高分化鱗癌，腫瘤大小約5 cm×4 cm×8 cm，浸潤外膜層，吻合口殘端未見癌，淋巴結(jié)僅中段食管旁淋巴結(jié)一枚陽性。病理分期為pT3N1M0(ⅢA期)。術(shù)后2個月在腫瘤科行放化療等抗腫瘤綜合治療。

二、匯總文獻并臨床分析

通過檢索“中國知網(wǎng)”、“維普”及“萬方”數(shù)據(jù)庫，獲取中文相關(guān)文獻4篇[3-6]，報道了5例食管癌合并右位主動脈弓病變的手術(shù)患者及結(jié)局(表1)。通過檢索PUBMED、EBSCO、Embase數(shù)據(jù)庫，以“esophageal cancer”、“esophageal carcinoma”和“right aortic arch”為檢索詞，獲取英文相關(guān)文獻11篇[7-16]，均為個案報道(每篇文獻僅包含1或2個病例)。文獻相關(guān)資料，見表1。食管癌合并右位主動脈弓經(jīng)外科手術(shù)者共報道20例，其中男18例，年齡50～73歲，均為鱗癌，上段食管癌8例，中段9例，下段2例。報道RAA類型者共有11例，其中8例為ⅢB，3例為ⅢA，符合常見RAA類型。有3例患者胸部食管游離采用胸腔鏡手術(shù)，其余為開放手術(shù)(60%患者采用左胸McKeown術(shù)式)。術(shù)后恢復(fù)基本平穩(wěn)，僅一例因肺部感染圍術(shù)期死亡。10例患者有隨訪資料，3例死于13個月、20個月和3年，7例患者于2個月～5年仍存活。

A：上段食管腫瘤位于氣管右后方，右位主動脈弓的左方B：可見升主動脈及降主動脈分別發(fā)出異位的分支(左頸總動脈和左鎖骨下動脈)圖1 胸部增強CT掃描

A：左側(cè)動脈韌帶包繞右后方的食管 B：游離的食管腫瘤圖2 術(shù)中圖片

表1 食管癌合并右位主動脈弓的文獻總覽

討 論

RAA是一種罕見的先天性大血管變異，常合并有縱隔內(nèi)其他心血管及神經(jīng)系統(tǒng)的畸形[2]。根據(jù)Edwards對主動脈弓畸形的分類，RAA為Ⅲ型主動脈弓畸形，可再分為鏡像三分叉血管、主動脈異常起源的左鎖骨下動脈和與主動脈分離的左鎖骨下動脈。同時根據(jù)動脈導(dǎo)管的情況再細分為3個亞型：左側(cè)動脈導(dǎo)管、右側(cè)動脈導(dǎo)管和雙側(cè)動脈導(dǎo)管[17]。1966年Stewart等[18]進一步闡述了RAA的分型，指出鏡像分支及主動脈異常起源的左鎖骨下動脈兩種類型的RAA是兩種主要類型，分別占總數(shù)的59.3%和39.9%。本例患者即是1例ⅢB-1型RAA，為常見的RAA變異類型。對于右位主動脈弓的診斷，術(shù)前常規(guī)胸部CT、鋇餐等不難發(fā)現(xiàn)，而血管造影、主動脈CTA、磁共振等檢查，可有助于明確診斷。

既往文獻中除了崔岳等[6]報道1例中段食管癌合并RAA，選擇經(jīng)右胸入路(胸腔鏡)成功游離食管，另2例經(jīng)右開胸探查[3-4]，均因無法暴露食管病灶，被迫放棄手術(shù)，其余成功手術(shù)的病例均為左側(cè)進胸入路。因此，所有的RAA合并任意段的食管癌最好均選擇左開胸的入路。有部分學(xué)者采用胸腔鏡手術(shù)，提示熟練胸腔鏡技術(shù)的術(shù)者可選擇這一微創(chuàng)技術(shù)。

右位主動脈弓患者左側(cè)降主動脈和肺動脈之間常有異位的閉合動脈導(dǎo)管，形成一致密的韌帶結(jié)構(gòu)，包裹在食管的左前方。術(shù)中需游離松解該韌帶，并注意保護好繞此走行的異位左喉返神經(jīng)，清掃氣管左側(cè)的淋巴結(jié)相對較易。

因右側(cè)奇靜脈橫跨右反位的主動脈，主動脈弓延伸至上縱隔，使得經(jīng)右胸?zé)o法清掃2R、4R組和右喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)；而左進胸同樣因食管位置較深，遮擋上縱隔右側(cè)及喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)，使得清掃極為困難。為完成縱隔淋巴結(jié)的徹底清掃，Kinoshita及Saito均指出在常規(guī)左開胸手術(shù)的同時，需行胸骨正中劈開或胸骨上段劈開，以利于縱隔淋巴結(jié)，尤其是右側(cè)氣管旁的淋巴結(jié)清掃[8-9]。Noguchi等[11]在2003年指出可考慮將胸骨上段劈開連接左胸側(cè)切口(The door open method)，類似蛤形切口，完成胸內(nèi)食管操作及縱隔淋巴結(jié)的清掃。 對于右位主動脈弓的患者，經(jīng)左胸游離食管需克服常規(guī)經(jīng)右胸操作的手術(shù)習(xí)慣，并且胸部食管解剖游離時應(yīng)特別注意變異的血管、神經(jīng)、動脈韌帶等結(jié)構(gòu)。ⅢB類RAA的患者，其左鎖骨下動脈為異位起源，大多經(jīng)降主動脈發(fā)出，再沿脊椎旁上升走行。在游離時需注意。胸導(dǎo)管的走行也受到右反位主動脈的影響，出現(xiàn)了很多不確定性，容易損傷導(dǎo)致乳糜胸。

Edwards ⅢA及ⅢB右位主動脈弓是臨床常見的類型，通過左進胸入路游離切除食管、胃食管頸部吻合是最常用的術(shù)式，通過附加胸部正中切口或劈開胸骨上段清掃右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)能達到更佳的臨床腫瘤根治效果。

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(本文編輯：楊澤平)

Clinical analysis of surgical treatment for esophageal cancer associated with right aortic arch

ZHUTieyuan，F(xiàn)ANGuohua，WANGTusheng，etal.

(DepartmentofThoracicSurgery，RenminHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430060，China)

Objective To explore the surgical treatment of patient with esophageal cancer and right aortic arch(RAA).Methods We retrospectively reported a case of esophageal cancer combined with right aortic arch.And a literature review of 20 cases of Chinese and English databases was performed.Results The patient we accepted underwent esophagectomy and cervical esophagogastrostomy with two-field lymphadenectomy via left thoracotomy and laparotomy.The postoperative course was uneventful and no evidence of recurrence was observed at 2 months follow-up.In the literature review，20 patients with esophageal cancer and RAA were reported.3 cases underwent thoracoscopic surgery and the most popular approach was left thoracotomy McKeown operation.Postoperative courses were almost uneventful excepted one patient died due to pneumonia.Conclusion Surgical treatment via left thorax for patients with esophageal cancer and RAA will be feasible and reproducible，and the outcomes are comparable with the common esophageal cancer cases.

esophageal cancer； right aortic arch； surgical treatment

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.05.009

430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院胸外科

范國華，Email：fanguohuade@163.com

2016-06-29)