骨樣骨瘤的治療 從巨創(chuàng)到微創(chuàng) 從微創(chuàng)到無創(chuàng)的演變

華瑩奇 蔡鄭東

骨樣骨瘤的治療 從巨創(chuàng)到微創(chuàng) 從微創(chuàng)到無創(chuàng)的演變

華瑩奇 蔡鄭東

骨瘤，骨樣；腫瘤，創(chuàng)傷后；最小侵入性外科手術(shù)；高強(qiáng)聚焦超聲消融；綜述

骨樣骨瘤是較常見的良性骨腫瘤，好發(fā)于年輕人，以夜間痛及典型骨皮質(zhì)內(nèi)“瘤巢”樣影像學(xué)為主要表現(xiàn)，是一種常需要外科干預(yù)治療的良性骨腫瘤。1935 年 Jaffe 首次命名本疾病，隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步和骨腫瘤外科學(xué)及病理學(xué)的發(fā)展，骨樣骨瘤的治療方式也經(jīng)歷了理念與方法的演變?，F(xiàn)就目前骨樣骨瘤的治療方法綜述如下。

一、巨創(chuàng)手術(shù)時代

骨病理學(xué)家 Henry Jaffe 于 1935 年首次描述 5 例當(dāng)時無法明確病理分類的骨腫瘤，其具有以下特點(diǎn)：( 1 ) 患者年齡為 11～22 歲；( 2 ) 患者常局部疼痛，尤其夜間痛；( 3 ) 病灶起源于松質(zhì)骨；( 4 ) X 線片顯示病灶為圓形、較小、局限于骨內(nèi)；( 5 ) 術(shù)前診斷為感染，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)膿液，術(shù)后癥狀消失，無復(fù)發(fā)?；谏鲜鎏攸c(diǎn)，他將這類良性骨腫瘤命名為骨樣骨瘤[1]。骨樣骨瘤有一定自限性，口服 NSAID 類藥物可緩解癥狀甚至可治愈。然而，當(dāng)時對于癥狀明顯的骨樣骨瘤的治療方法仍以開放手術(shù)切除瘤巢為主[2]，手術(shù)致骨缺損往往需要輔助植骨和內(nèi)植物固定[3]，術(shù)后癥狀消失，腫瘤無復(fù)發(fā)，一般可獲得治愈。Rizzoli 醫(yī)院報道了 100 例開放手術(shù)直視下病灶刮除，無一例局部復(fù)發(fā)[4]，獲得了滿意的療效。

二、微創(chuàng)時代

隨著人們對本疾病生物學(xué)性質(zhì)和臨床特點(diǎn)深入認(rèn)識，逐漸發(fā)現(xiàn)骨樣骨瘤進(jìn)展緩慢、無侵襲性、局部復(fù)發(fā)率低等生物學(xué)行為。于是人們開始嘗試采用創(chuàng)傷較小的方式進(jìn)行治療。最廣泛應(yīng)用的方法，即利用 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺至瘤巢。然后采取不同的方法處理瘤巢[5]，環(huán)鉆或磨鉆磨削手術(shù)是較早期的方法[6-7]( 圖 1 )。然而，經(jīng)皮穿刺清除病灶在當(dāng)時還是受到爭議，據(jù) Rizzoli 醫(yī)院的報道，開放手術(shù)直視刮除與經(jīng)皮穿刺病灶清除術(shù)的治愈率對比為 ( 100% vs 83% )[4]，因此，許多醫(yī)生仍堅信只有開放手術(shù)才是最保險的治療手段。

隨著科技發(fā)展，人們開始應(yīng)用各種物理的方法，在 CT引導(dǎo)下進(jìn)行瘤巢消融術(shù)，例如激光、射頻、微波、冷凍消融等。熱消融術(shù)應(yīng)用較廣泛，20 世紀(jì) 90 年代起，人們開始嘗試 CT 引導(dǎo)下利用射頻電極頭穿過空心環(huán)鉆的通道直達(dá)瘤巢，然后進(jìn)行消融，早期的報道顯示了很好的安全性和療效[8-9]。因為這種技術(shù)相對簡便、安全、有效，逐漸成為治療骨樣骨瘤最主要的方法。筆者于 2008 年最早在國內(nèi)報道了射頻消融治療骨樣骨瘤，治療有效率達(dá) 93%[10]。我國學(xué)者還使用國產(chǎn)的微波儀，在 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波消融術(shù)治療骨樣骨瘤，也取得了良好的臨床療效[11]。

此外，Gangi 等[12]報道了 114 例 CT 引導(dǎo)下激光消融治療骨樣骨瘤，術(shù)后 112 例 VAS 評分降至 0，6 例隨訪中出現(xiàn)疼痛癥狀的復(fù)發(fā)，經(jīng)過再次激光消融后癥狀消失，療效較確切。Whitmore 等[13]報道了 29 例冷凍消融治療的骨樣骨瘤患者，術(shù)后即刻、近期、遠(yuǎn)期療效均達(dá)到 90% 以上，輕微并發(fā)癥率 21%，無嚴(yán)重并發(fā)癥。各種微創(chuàng)消融的療效接近，其中射頻消融的研究報道最多，因其消融范圍比較小，可控性好，安全性相對較高，所以在國際上應(yīng)用最普及。

目前，CT 引導(dǎo)下的各種微創(chuàng)治療手段已成為骨樣骨瘤的主要治療手段，有的僅需要在局部麻醉下進(jìn)行，甚至不需住院，在日間病房或門診即可完成，大大縮短了住院時間，術(shù)后康復(fù)快，給患者減輕了痛苦和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

近年來，隨著計算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)的普及，人們將其用于骨樣骨瘤治療的精準(zhǔn)定位，也取得了較好的效果[14-15]。

三、無創(chuàng)治療時代

外科學(xué)總是向著創(chuàng)傷更小的方向發(fā)展，近年來磁共振引導(dǎo)下聚焦超聲 ( magnetic resonance-guided focused ultrasound，MRgFUS ) 技術(shù)逐漸發(fā)展成熟，為許多疾病提供了無創(chuàng)治療的可能。MRgFUS 的原理為利用 MRI 的影像學(xué)定位，結(jié)合矩陣式的高能聚焦超聲發(fā)射儀，在計算機(jī)的定位下，將聚焦超聲束發(fā)射至所設(shè)置的靶區(qū)域，組織在聚焦超聲作用下產(chǎn)生熱能，對病灶進(jìn)行消融，同時利用 MRI還可以實施檢測局部溫度，保證周圍重要結(jié)構(gòu)的安全。MRgFUS 的優(yōu)勢為治療全程的實時 MRI 動態(tài)成像和動態(tài)溫度監(jiān)測，提高了其安全性和準(zhǔn)確性[16]。在美國 FDA 批準(zhǔn)MRgFUS 的適應(yīng)證中，子宮肌瘤的應(yīng)用最為廣泛，子宮肌瘤的治愈率與微創(chuàng)手術(shù)及開放手術(shù)接近，然而大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷與住院時間，尤其對子宮及周圍器官損傷小，從而把對生育的影響降到最低[17]。

MRgFUS 另一個應(yīng)用廣泛的適應(yīng)證是骨轉(zhuǎn)移瘤的姑息治療，Liberman 等[18]報道了 MRgFUS 治療 31 例骨轉(zhuǎn)移瘤的多中心臨床研究，3 個月隨訪有效率達(dá)到 72%，VAS 評分從 5.9 分降至 1.8 分。我單位于 2015 年也完成了MRgFUS 治療骨轉(zhuǎn)移瘤的臨床研究，結(jié)果顯示治療后的疼痛評分顯著下降，止疼藥用量也顯著減少，生活質(zhì)量顯著提高[19]。

骨樣骨瘤病灶小、局限，適合熱消融，但 CT 定位往往有時需要反復(fù)定位，MRI 實時定位更具有明顯的優(yōu)勢，根據(jù) MRgFUS 在骨轉(zhuǎn)移瘤中的成功經(jīng)驗，Napoli 最早報道了 MRgFUS 應(yīng)用于骨樣骨瘤的治療，6 例骨樣骨瘤術(shù)后疼痛 VAS 評分降至了 0[20]。Geiger 等進(jìn)行了多中心前瞻性臨床研究，報道了 29 例非脊柱骨樣骨瘤病例，臨床完全緩解率達(dá)到 90%，10% 的患者達(dá)到部分緩解，治療前后 VAS 評分顯著下降[21]。Masciocchi 等對比了 MRgFUS與 RFA 的療效，發(fā)現(xiàn)兩種治療方法的臨床完全緩解率接近 ( MRgFUS 94%與 RFA 100% )，證明了無創(chuàng)的超聲消融可以獲得確切的療效[22]( 圖 2 )。我中心目前為止完成了5 例 MRgFUS 治療骨樣骨瘤，患者術(shù)后癥狀均獲得了不同程度的緩解，1 例因為仍有疼痛進(jìn)行了第二次聚焦超聲治療后獲得緩解，其余患者在治療后均不再需要服用止痛藥。MRgFUS 安全性較高，并發(fā)癥與其它熱消融技術(shù)類似，主要是鄰近組織的熱損傷，皮膚的熱損傷等，一般發(fā)生率較低，恢復(fù)也較快。MRgFUS 技術(shù)目前的治療費(fèi)用仍較貴，大約為射頻消融的 2 倍。

人們對疾病治療的追求總是希望療效確切，創(chuàng)傷小，時間短。通過骨樣骨瘤的治療模式從巨創(chuàng)到微創(chuàng)，從微創(chuàng)到無創(chuàng)的演變，可以看到，有兩大因素推進(jìn)著治療的進(jìn)步：( 1 ) 人們對腫瘤的生物學(xué)和臨床特性了解深入；( 2 )科學(xué)新技術(shù)的發(fā)展及其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用。如今，骨腫瘤領(lǐng)域大部分疾病都需要外科的干預(yù)，無論是藥物、放療還是基因免疫等均未見突破性的進(jìn)展，但是這不妨礙人們始終追求技術(shù)和理念的不斷革新。筆者欣喜的看到MRgFUS 技術(shù)已經(jīng)開使用于其它一些骨與軟組織腫瘤的治療，Ghanouni 等[23]報道了 MRgFUS 治療 15 例硬纖維瘤的療效，術(shù)后腫瘤平均體積下降了 63%，疼痛評分顯著下降。因此筆者有理由相信，在不久的將來，將會有更多微創(chuàng)甚至無創(chuàng)的治療手段應(yīng)用于骨腫瘤。

圖 1 a～c：經(jīng)皮穿刺環(huán)鉆磨削術(shù)圖 2 a～b：MRI 引導(dǎo)聚焦超聲消融骨樣骨瘤病灶Fig.1 a - c: Percutaneous excision using a CT-guided coaxial techniqueFig.2 a - b: The osteoid osteoma lesions of radiofrequency ablation versus magnetic resonance guided focused ultrasound surgery

[1] Jaffe HL. A benign osteoblastic tumor composed of osteoid and atypical bone[J]. Arch Surg, 1935, 31(1):709-728.

[2] Pettine KA, Klassen RA. Osteoid-osteoma and osteoblastoma of the spine[J]. J Bone Joint Surg Am, 1986, 68(3):354-361.

[3] Gitelis S, Schajowicz F. Osteoid osteoma and osteoblastoma[J]. Orthop Clin North Am, 1989, 20(3):313-325.

[4] Campanacci M, Ruggieri P, Gasbarrini A, et al. Osteoid osteoma. Direct visual identif i cation and intralesional excision of the nidus with minimal removal of bone[J]. J Bone Joint Surg Br, 1999, 81(5):814-820.

[5] Mazoyer JF, Kohler R, Bossard D. Osteoid osteoma: CT-guided percutaneous treatment[J]. Radiology, 1991, 181(1):269-271.

[6] Towbin R, Kaye R, Meza MP, et al. Osteoid osteoma: percutaneous excision using a CT-guided coaxial technique[J]. AJR Am J Roentgenol, 1995, 164(4):945-949.

[7] Mazoyer JF, Kohler R, Bossard D. Osteoid osteoma: CT-guided percutaneous treatment[J]. Radiology, 1991, 181(1):269-271.

[8] Rosenthal DI, Alexander A, Rosenberg AE, et al. Ablation of osteoid osteomas with a percutaneously placed electrode: a new procedure[J]. Radiology, 1992, 183(1):29-33.

[9] de Berg JC, Pattynama PM, Obermann WR, et al. Percutaneous computed-tomography-guided thermocoagulation for osteoid osteomas[J]. Lancet, 1995, 346(8971):350-351.

[10] 蔡鄭東, 鄭龍坡, 左長京, 等. CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺骨樣骨瘤射頻消融術(shù)[J]. 中華骨科雜志, 2008, 28(2):122-126.

[11] 紀(jì)經(jīng)濤, 胡永成, 夏群, 等. CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波熱消融術(shù)治療髖部骨樣骨瘤[J]. 中華骨科雜志, 2010, 30(10):935-940.

[12] Gangi A, Alizadeh H, Wong L, et al. Osteoid osteoma: percutaneous laser ablation and follow-up in 114 patients[J]. Radiology, 2007, 242(1):293-301.

[13] Whitmore MJ, Hawkins CM, Prologo JD, et al. Cryoablation of osteoid osteoma in the pediatric and adolescent population[J]. J Vasc Interv Radiol, 2016, 27(2):232-237.

[14] 王濤, 張清, 牛曉輝, 等. 計算機(jī)導(dǎo)航輔助骨樣骨瘤的外科治療[J]. 中華外科雜志, 2011, 49(9):808-811.

[15] Outani H, Hamada K, Takenaka S, et al. Radiofrequency ablation of osteoid osteoma using a three-dimensional navigation system[J]. J Orthop Sci, 2016, 21(5):678-682.

[16] Napoli A, Anzidei M, Marincola BC, et al. MR imagingguided focused ultrasound for treatment of bone metastasis[J]. Radiographics, 2013, 33(6):1555-1568.

[17] Chittawar PB, Kamath MS. Review of nonsurgical / minimally invasive treatments and open myomectomy for uterine fi broids[J]. Curr Opin Obstet Gynecol, 2015, 27(6):391-397.

[18] Liberman B, Gianfelice D, Inbar Y, et al. Pain palliation in patients with bone metastases using MR-guided focused ultrasound surgery: a multicenter study[J]. Ann Surg Oncol, 2009, 16(1):140-146.

[19] 顧堅駿, 王悍, 唐納, 等. 磁共振引導(dǎo)聚焦超聲術(shù)治療疼痛性轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的初步臨床觀察[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 95(41):3328-3332.

[20] Napoli A, Mastantuono M, Cavallo Marincola B, et al. Osteoid osteoma: MR-guided focuse d ultrasound for entirely noninvasive treatment[J]. Radiology, 2013, 267(2):514-521.

[21] Geiger D, Napoli A, Conchiglia A, et al. MR-guided focused ultrasound (MRgFUS) ablation for the treatment of nonspinal osteoid osteoma: a prospective multicenter evaluation[J]. J Bone Joint Surg Am, 2014, 96(9):743-751.

[22] Masciocchi C, Zugaro L, Arrigoni F, et al. Radiofrequency ablation versus magnetic resonance guided focused ultrasound surgery for minimally invasive treatment of osteoid osteoma: a propensity score matching study[J]. Eur Radiol, 2016, 26(8):2472-2481.

[23] Ghanouni P, Dobrotwir A, Bazzocchi A, et al. Magnetic resonance-guided focused ultrasound treatment of extraabdominal desmoid tumors: a retrospective multicenter study[J]. Eur Radiol, 2017, 27(2):732-740.

( 本文編輯：裴艷宏 )

The treatment of osteoid osteoma: the evolution from massive invasion to minimal invasion to noninvasion

HUA Ying-qi, CAI Zheng-dong. Department of Orthopedics, the fi rst People’s Hospital Aff i liated to Shanghai Jiaotong University, Shanghai, Shanghai Bone Tumor Instituticn, Shanghai, 200080, China

CAI Zheng-dong, Email: czd856@vip.163.com

As the development of medical theory and technology, the medical staff has made a great breakthrough in the surgical interventional therapy for osteoid osteoma in the past century. The aim of this article is to make a simple introduction on the evolutionary process of the treatment of osteoid osteoma, which contains 3 stages: the stage of massively invasive treatment; the stage of minimally invasive treatment and the stage of noninvasive treatment. Besides, the advantages of minimally invasive treatment and noninvasive treatment are showed in this article, which can ref l ect the future development direction of orthopedic oncology.

Osteoma, osteoid; Neoplasms, post-traumatic; Minimally invasive surgical procedures; Highintensity focused ultrasound ablation; Review

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.06.015

R738.1, R687.3

作者單位：200080 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院骨科，上海市骨腫瘤研究所

蔡鄭東，Email: czd856@vip.163.com

2016-12-27 )