基于公共財(cái)政視角下我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式研究

張鎮(zhèn)武

摘要：隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不斷提升，我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)也得到了明顯的發(fā)展和進(jìn)步，并且受到了我國(guó)的高度重視。健康保險(xiǎn)作為商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)發(fā)展中的重要組成部分，其也是我國(guó)公共財(cái)政政策所關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題，所以，在公共財(cái)政視角下研究我國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式具有著重要的實(shí)踐意義和理論價(jià)值，是當(dāng)前社會(huì)普遍關(guān)注的研究話題。基于此，本文以商業(yè)健康保險(xiǎn)為例，對(duì)我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式的現(xiàn)狀進(jìn)行分析探究，并相應(yīng)的提出基于公共財(cái)政視角下我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式的轉(zhuǎn)變策略。

關(guān)鍵詞：公共財(cái)政視角下；我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)；經(jīng)營(yíng)模式；分析探究

中圖分類號(hào)：F842.6 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2017）007-0-01

隨著我國(guó)醫(yī)療體制機(jī)制的不斷改革和深化，社會(huì)醫(yī)療問(wèn)題受到了社會(huì)的廣泛關(guān)注和高度重視，并且一直是政府部門(mén)建立社會(huì)保障體系的重要內(nèi)容和難題。近年來(lái)，我國(guó)公共財(cái)政政策發(fā)展和實(shí)施中，越來(lái)越重視醫(yī)療方面的發(fā)展，并且在社會(huì)保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)了很多問(wèn)題，經(jīng)過(guò)多年的努力，醫(yī)療保險(xiǎn)的整體覆蓋范圍雖然已經(jīng)超過(guò)了90%，但是其公平性和效率還沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。我國(guó)政府提出政策，不斷鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)積極的參與到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中來(lái)，而為了更好的適應(yīng)政府要求，商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)應(yīng)該轉(zhuǎn)變自身健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)模式，在提升自身經(jīng)營(yíng)水平的同時(shí)，還能更好的為社會(huì)服務(wù)。

一、當(dāng)前商業(yè)健康保險(xiǎn)基本經(jīng)營(yíng)模式

健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式主要就是指商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)運(yùn)用某種方法和途徑將本企業(yè)的健康保險(xiǎn)服務(wù)和產(chǎn)品提供給廣大顧客，這樣不僅可以有效保證顧客的健康，同時(shí)保險(xiǎn)公司也能夠獲得最大化的利潤(rùn)，同時(shí)滿足商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)和顧客的需求，從而獲得雙贏。相關(guān)部門(mén)規(guī)定，商業(yè)保險(xiǎn)公司中的健康保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的重要組成部分，當(dāng)前除了一些個(gè)別的保險(xiǎn)公司，基本上都是人壽保險(xiǎn)企業(yè)進(jìn)行經(jīng)營(yíng)[1]。此外，健康保險(xiǎn)的獨(dú)立性和專業(yè)性越來(lái)越強(qiáng)，并且受到了社會(huì)的廣泛關(guān)注，目前已經(jīng)有越來(lái)越多的健康保險(xiǎn)企業(yè)成立并發(fā)展起來(lái)。

當(dāng)前，我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的主要特點(diǎn)就是健康保險(xiǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都各自擁有自身的利益主體，很多健康保險(xiǎn)商品依然是需要保險(xiǎn)人向相關(guān)的醫(yī)療企業(yè)付費(fèi)，然后拿著付費(fèi)憑證再去保險(xiǎn)企業(yè)進(jìn)行報(bào)銷；健康保險(xiǎn)商品從生產(chǎn)、銷售、核保理賠等各環(huán)節(jié)工作都是由商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)自身完成，不需要借助外界的力量，尤其是與其他社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療企業(yè)的合作少之又少。

二、基于公共財(cái)政視角下我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式的轉(zhuǎn)變策略

1.保險(xiǎn)合同經(jīng)營(yíng)模式

重大病情的醫(yī)療保險(xiǎn)是超出基礎(chǔ)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)之外的需求保險(xiǎn)。例如，當(dāng)前很多地區(qū)社保局倡導(dǎo)由人們自己選擇50元標(biāo)準(zhǔn)或者20元標(biāo)準(zhǔn)來(lái)投保醫(yī)療保險(xiǎn)，政府對(duì)這兩者的補(bǔ)償范圍基本上都是在2萬(wàn)元以內(nèi)，而二者投保標(biāo)準(zhǔn)的差別就在于商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)的賠償。因此，政府應(yīng)該鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)參與到醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)中來(lái)，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)的效用，并且在合作中要明確保險(xiǎn)企業(yè)的責(zé)任。首先，商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)應(yīng)該開(kāi)通服務(wù)窗口，長(zhǎng)期安排專門(mén)人員來(lái)為人們辦理醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，及時(shí)審核費(fèi)用和回答人們的疑問(wèn)，并且將醫(yī)療費(fèi)用支付給醫(yī)療服務(wù)方[2]。其次，保險(xiǎn)企業(yè)如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)療供方的各種不法行為，應(yīng)該及時(shí)加以指出和糾正，有效增強(qiáng)二者之間的合作水平。最后，商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)應(yīng)該與醫(yī)療供方進(jìn)行簽約，保證醫(yī)療供方能夠?yàn)橥侗Ｈ颂峁﹥?yōu)質(zhì)便捷、價(jià)格合理的醫(yī)療服務(wù)，監(jiān)督醫(yī)療企業(yè)服務(wù)質(zhì)量的提升。

2.基金管理經(jīng)營(yíng)模式

基層醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)福利發(fā)展中的一項(xiàng)內(nèi)容，不能將其完全委托給相關(guān)的保險(xiǎn)企業(yè)，但也不能將其進(jìn)行全部的市場(chǎng)化。同時(shí)，基層的醫(yī)療保障制度有著較強(qiáng)的強(qiáng)制性，使其能夠達(dá)到較為廣泛的覆蓋面積，而且商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)也不能去征繳保費(fèi)。因此，結(jié)合基層醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)，我認(rèn)為商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)應(yīng)該采取基金管理經(jīng)營(yíng)模式最為合適。在實(shí)際合作中，商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)只是從中提供支付服務(wù)和賠案審核，進(jìn)而獲取相應(yīng)的管理費(fèi)用。在保險(xiǎn)基金的管理方面，保險(xiǎn)企業(yè)應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)基金的測(cè)算[3]。保險(xiǎn)企業(yè)運(yùn)用專業(yè)的精算技術(shù)，每年定期的進(jìn)行科學(xué)、合理、仔細(xì)的測(cè)算，然后將基金的結(jié)余和實(shí)際使用情況報(bào)告給相關(guān)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，方便政府可以及時(shí)有效的調(diào)整政策，促進(jìn)基金能夠收支平衡，并且略有結(jié)余。

3.加強(qiáng)政府的扶持力度

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為我國(guó)公共財(cái)政政策發(fā)展的重要內(nèi)容，僅僅靠商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)單方面轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)模式是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，相關(guān)政府部門(mén)也應(yīng)該加大對(duì)保險(xiǎn)企業(yè)的扶持力度。例如，經(jīng)過(guò)協(xié)商和招標(biāo)，某地區(qū)人壽保險(xiǎn)公司獲得了當(dāng)?shù)剞r(nóng)村醫(yī)療合作的服務(wù)外包業(yè)務(wù)。當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)政府部門(mén)要求保險(xiǎn)公司不能將農(nóng)村醫(yī)療業(yè)務(wù)與本公司業(yè)務(wù)捆綁在一起，并且也在相關(guān)結(jié)報(bào)窗口為保險(xiǎn)公司設(shè)置宣傳欄，不斷擴(kuò)大該保險(xiǎn)公司在當(dāng)?shù)貐^(qū)域內(nèi)的影響力。相關(guān)政府部門(mén)為該保險(xiǎn)公司進(jìn)行形象宣傳，在很大程度上調(diào)動(dòng)了保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的參與積極性和熱情，有利于社會(huì)保障體系的構(gòu)建和完善。此外，政府部門(mén)還應(yīng)該建立配套的約束和激勵(lì)機(jī)制，建立一支穩(wěn)定的經(jīng)辦隊(duì)伍，促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)服務(wù)水平的提升。

三、結(jié)語(yǔ)

隨著我國(guó)醫(yī)療體制機(jī)制的不斷改革和深化，為我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)提供了更加廣闊的發(fā)展空間，尤其是健康保險(xiǎn)與我國(guó)公共財(cái)政政策中的社會(huì)醫(yī)療保障制度相匹配，二者的合作發(fā)展是當(dāng)前時(shí)代發(fā)展的重要趨勢(shì)。因此，商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)應(yīng)該結(jié)合實(shí)際情況調(diào)整自身的經(jīng)營(yíng)模式，與政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等更好的合作，在提升自身的服務(wù)水平的同時(shí)，促進(jìn)自身社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的實(shí)現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]李傳峰.公共財(cái)政視角下我國(guó)農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式研究[D].財(cái)政部財(cái)政科學(xué)研究所，2012.

[2]張晨.政府支持下的農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)商業(yè)經(jīng)營(yíng)模式初探[J].內(nèi)江科技，2008，8：47+71.

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