DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)的臨床應(yīng)用

鄭寶權(quán)+姜野

【摘要】 目的 評價數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)（PFG）臨床應(yīng)用的可行性和安全性。方法 10例不同程度吞咽困難患者， 均進行PFG治療， 分析患者治療效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 10例患者均成功完成PFG術(shù)， 手術(shù)成功率為100%， 平均手術(shù)時間為32 min， 術(shù)后1例出現(xiàn)腹痛癥狀， 經(jīng)止痛治療后消失。1例術(shù)后1周出現(xiàn)造瘺口周圍皮膚紅腫， 經(jīng)局部換藥和理療痊愈。10例患者胃造瘺術(shù)后經(jīng)飼管均給予腸內(nèi)營養(yǎng)， 一般情況均有好轉(zhuǎn)。9例患者在術(shù)后1個月體重增加3.5～11.0 kg， 平均4.8 kg， 另1例體重無明顯變化。隨訪時間6～18個月， 平均隨訪時間為7.8個月， 期間所有患者均順利經(jīng)胃造瘺飼管給予營養(yǎng)液， 未見相關(guān)并發(fā)癥。8例惡性腫瘤患者中3例死亡， 4例仍在隨訪中， 中位生存期12.5個月， 另1例失訪。結(jié)論 經(jīng)皮胃造瘺術(shù)具有安全、快捷、經(jīng)濟等優(yōu)點， 是建立長期腸內(nèi)營養(yǎng)的理想途徑。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮胃造瘺術(shù)；數(shù)字減影血管造影；吞咽困難；微創(chuàng)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.36.030

【Abstract】 Objective To evaluate feasibility and safety in clinical application of digital subtraction angiography （DSA）-guided percutaneous fluoroscopic gastrostomy （PFG）. Methods A total of 10 patients with different severity of dysphagia all received PFG for treatment， and their curative effects and postoperative complications were analyzed. Results All the 10 cases received successful PFG， with success rate as 100%. Their mean operation time was 32 min. There was 1 case with postoperative stomachache， which was relieved after analgesic therapy. There was 1 case with red and swollen skin surrounding anastamosis in 1 week after operation， which was cured after local dressing and physiotherapy. There were 10 cases with improved general status due to enteral nutrition through feeding tube after gastrostomy. There were 9 cases with increased body weight as 3.5～11.0 kg in postoperative 1 month， with mean weight as 4.8 kg， and another 1 case without obvious change. Follow-up lasted for 6～18 months， with mean follow-up time as 7.8 months， and it showed successful nutrient solution through feeding tube in all patients without related complications. There were 3 death cases and 4 cases in follow-up among 8 cases with malignant tumor， and their median survival time was 12.5 months， while the other 1 case lost to follow-up. Conclusion Percutaneous fluoroscopic gastrostomy contains advantages of safe， convenience and low-cost， and it is an ideal measure for establishing long-term enteral nutrition.

【Key words】 Percutaneous fluoroscopic gastrostomy； Digital subtraction angiography； Dysphagia； Minimally invasive

臨床上對因吞咽困難或吞咽機能受損而消化道功能正常的患者需長期進行腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)既能支持全身營養(yǎng)。胃造瘺術(shù)提供了良好的長期的腸內(nèi)營養(yǎng)通道。目前放置胃造瘺管的技術(shù)有外科手術(shù)方式、PFG和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）三種方法[1-4]。本研究回顧分析本院2014年4月～2015年7月進行PFG治療的10例患者， 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2014年4月～2015年7月本院收治的10例吞咽困難患者， 男7例， 女3例， 年齡61～79歲， 平均年齡75歲。其中頸段食管癌患者6例， 狹窄段病變長度3.5～8.5 cm， 平均長度4.5 cm；腦卒中患者2例；喉癌患者2例。所有患者均有不同程度的吞咽困難， 伴中-重度營養(yǎng)不良。

1. 2 方法

1. 2. 1 術(shù)前準備 術(shù)前常規(guī)進行腹部體格檢查， 了解有無腹壁靜脈曲張。行腹部增強CT檢查排除肝左葉腫大、橫位結(jié)腸及食管胃底靜脈曲張；術(shù)前需進行血常規(guī)、生化全項等常規(guī)檢查；記錄患者體重、評估患者生活質(zhì)量（KPS評分）；術(shù)前12 h禁食禁水；術(shù)前30 min肌內(nèi)注射山莨菪堿（654-2）針抑制胃腸蠕動。

1. 2. 2 DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù) 10例患者均在DSA引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造瘺術(shù)。手術(shù)取仰臥位， 患者含服2%利多卡因5 ml， 經(jīng)口、咽喉、食管局部麻醉后， 超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)5F椎動脈導(dǎo)管經(jīng)口途徑通過食管狹窄段至胃內(nèi)， 經(jīng)導(dǎo)管向胃內(nèi)緩緩注入氣體1500～2000 ml（根據(jù)胃擴張程度調(diào)整氣體注入量）， 使胃前壁充分貼緊腹壁， 行正位DSA透視， 確認胃腔明顯擴張后， 取左肋弓與左側(cè)腹直肌外緣交點附近為穿刺點， 粘貼標記導(dǎo)絲標記皮膚， 然后行側(cè)位DSA透視， 確定穿刺點位置。

1. 2. 3 穿刺過程 對術(shù)野皮膚進行常規(guī)消毒并對造瘺口周圍組織進行局部麻醉， 穿刺固定針穿刺位置為預(yù)定造瘺口左側(cè)和右側(cè)旁1 cm處。穿刺成功后， 沿穿刺針孔用絲線將胃壁與腹壁固定。再對造瘺口處皮膚及皮下組織至腹膜進行局部麻醉， 在造瘺口中間作一長約1 cm切口， 并鈍性分離皮膚及皮下組織， 根據(jù)DSA影像將裝配好的帶T型導(dǎo)引鞘16F穿刺針與腹壁垂直向擴張的胃壁穿刺， 針頭端垂直刺入腹壁和胃前壁， 有明顯突破感， 穿刺成功后拔除穿刺針， 保留T型可撕脫導(dǎo)引鞘。經(jīng)可撕脫導(dǎo)引鞘注入碘海醇20 ml， 確認可撕脫導(dǎo)引鞘頭端位于胃腔內(nèi)， 隨后沿撕脫鞘內(nèi)芯將PG造瘺管送入胃腔內(nèi)至胃底部， 經(jīng)造瘺管尾端注入碘海醇20 ml， 見胃黏膜顯影， 使造瘺管頭端位于胃腔內(nèi)。經(jīng)造瘺管尾端側(cè)孔注入對比劑5 ml充盈造瘺管頭端球囊， 將T型持撐套撕裂拔除， 外拉導(dǎo)管并將其固定于皮膚， 2周后剪斷絲線， 將皮膚墊盤鎖牢于皮膚上。

1. 2. 4 術(shù)后處理 術(shù)后需嚴密觀察腹部變化情況， 常規(guī)靜脈滴注廣譜抗生素3 d。術(shù)后第2天開始就能經(jīng)飼管注入胃腸營養(yǎng)液或流質(zhì)食物。為防止導(dǎo)管堵塞， 經(jīng)飼管注食后必須沖管。拆線時間為15～20 d左右。

1. 3 觀察指標 觀察患者手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床隨訪結(jié)果。

2 結(jié)果

2. 1 手術(shù)成功率 所有患者均成功完成手術(shù)， 手術(shù)成功率為100%。手術(shù)時間15～45 min， 平均手術(shù)時間32 min。X線曝光時間為5～12 min， 平均曝光時間6.5 min。

2. 2 并發(fā)癥 1例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)上腹部疼痛， 僅有輕微腹痛， 無反跳痛等腹膜炎體征， 經(jīng)對癥鎮(zhèn)痛治療后癥狀緩解。1例患者術(shù)后1周出現(xiàn)造瘺口周圍皮膚紅腫， 經(jīng)局部理療和換藥后痊愈。無其他并發(fā)癥發(fā)生。

2. 3 臨床隨訪結(jié)果 10例患者胃造瘺術(shù)后經(jīng)飼管均給予腸內(nèi)營養(yǎng)， 一般情況均有好轉(zhuǎn)。9例患者在術(shù)后1個月體重增加3.5～11.0 kg， 平均4.8 kg， 另1例體重無明顯變化。隨訪時間6～18個月， 平均隨訪時間為7.8個月， 期間所有患者均順利經(jīng)胃造瘺飼管給予營養(yǎng)液， 未見相關(guān)并發(fā)癥。8例惡性腫瘤患者中3例死亡， 4例仍在隨訪中， 中位生存期12.5個月， 另1例失訪。

3 討論

與傳統(tǒng)的胃造瘺相比， PFG創(chuàng)傷小， 并發(fā)癥少且操作簡單， 操作時間短， 費用較低；胃造瘺管管理方便， 患者可帶管出院， 更加適用于長期腸內(nèi)營養(yǎng)。PEG技術(shù)也具有操作簡單、麻醉風險小、并發(fā)癥較輕較少、術(shù)后恢復(fù)快、患者易耐受等優(yōu)勢。PEG在國外已經(jīng)有近 20 多年的實踐嘗試， 然而對于國內(nèi)而言， 僅有10年的實踐經(jīng)驗[5-7]。如何合理的選擇胃造瘺方式， 降低并發(fā)癥的發(fā)生、改善患者的生活質(zhì)量， 尚需進一步總結(jié)和實踐。

PFG臨床適應(yīng)證包括：①對于咽部功能紊亂的患者建立腸內(nèi)營養(yǎng)途徑， 進行長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持， 主要在腦卒中、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、頭頸部、縱隔和食管腫瘤導(dǎo)致食道梗阻的患者中應(yīng)用。②由于外科手術(shù)和外傷引起的食管瘺、糖尿病性胃輕癱。禁忌證包括：①嚴重的門脈高壓造成的食管胃底靜脈曲張， 穿刺可能造成大量出血。②凝血功能障礙。置入技術(shù)在不斷創(chuàng)新， 原有的一些禁忌證， 已經(jīng)不再成為主要禁忌證[8-11]。

PFG主要并發(fā)癥包括需要進行外科手術(shù)的腹膜炎、胃穿孔、胃腸道大出血、嚴重造瘺口感染、敗血癥和誤吸。輕度主要為造瘺口周圍感染、滲漏及瘺管移位、脫落。術(shù)前應(yīng)用廣譜抗生素， 可使感染的發(fā)生率減少。術(shù)前預(yù)防性使用抗生素， 可明顯減少此項并發(fā)癥的發(fā)生。對于抗生素的選擇仍然無明確定論， 作者建議使用頭孢類。積極采取相應(yīng)的預(yù)防性措施將有助于將術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥降到最低限度[12-16]。

綜上所述， DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)造瘺相比具有操作簡單、創(chuàng)傷小、療效好、安全快捷、并發(fā)癥少等優(yōu)點。造瘺管可固定于腹壁， 提高患者接受度， 改善營養(yǎng)狀況， 保證后續(xù)治療， 是建立長期腸內(nèi)營養(yǎng)的理想途徑。

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