兒茶酚胺敏感性室速致呼吸心跳驟停1例

馮延靜+王磊+劉惠亮

【摘要】?jī)翰璺影访舾行远嘈涡允宜伲–PVT）是一類由編碼鈣離子通道的基因突變引起的原發(fā)性心電疾病。本文報(bào)道了1例因運(yùn)動(dòng)時(shí)突發(fā)呼吸心跳驟停的兒童，經(jīng)及時(shí)搶救挽回生命，結(jié)合發(fā)病癥狀和發(fā)病心電圖，明確CPVT診斷，接受β受體阻滯劑治療，現(xiàn)病情控制良好。

【關(guān)鍵詞】?jī)翰璺影访舾行远嘈涡允倚孕膭?dòng)過(guò)速；原發(fā)性心電疾??；呼吸心跳驟停；運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)；β受體阻滯劑

【中圖分類號(hào)】R541.7+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.29..02

【Abstract】Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia （CPVT） is an inherited arrhythmia syndrome and it is a kind of channelopathy as well，which caused by mutations in genes coding for sarcoplasmic calcium channel.Here we report a child with cardiopulmonary arrest when exercise，prompt rescue effort by doctors save her life.CPVT was finally diagnosed after careful history-taking and positive exercise-stress test.The patient received oral β-blockers and her symptoms are well controlled.

【Key Words】Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia；Primary cardiac disease；Respiratory and cardiac arrest；Exercise test；Beta blocker

兒茶酚胺敏感性室速又稱兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過(guò)速（catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia，CPVT）是一類罕見(jiàn)但致死率極高的遺傳性心律失常，指無(wú)任何心臟結(jié)構(gòu)及心電圖異常的個(gè)體，以情緒激動(dòng)或運(yùn)動(dòng)為誘因，發(fā)生雙向性或多形性室性心動(dòng)過(guò)速（室速），導(dǎo)致發(fā)作性暈厥或心臟性猝死。CPVT在人群中的發(fā)病率尚不明確，目前尚無(wú)系統(tǒng)的人群調(diào)查，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道約為1：10000[1]。CPVT患者中有家族史的30%，即大概30%的患者家族中一個(gè)或多個(gè)家庭成員有早期猝死病史，且猝死多發(fā)于兒童期，但也可見(jiàn)于20歲以后。由于本病臨床癥狀與癲癇類似，同時(shí)運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)誘發(fā)室速的疾病也可見(jiàn)于長(zhǎng)QT間期綜合征、致心律失常性右室心肌病（ARVC）、Brugada綜合征等，故易誤診?，F(xiàn)介紹近年來(lái)我們遇到的CPVT患兒1例。

1 一般資料

患兒，女，13歲，因活動(dòng)時(shí)突發(fā)意識(shí)喪失5 h入院。既往患兒自8歲起間斷于活動(dòng)時(shí)發(fā)作一過(guò)性黑曚伴大汗3次，均可迅速自行緩解，發(fā)作后無(wú)任何不適。患兒平素身體健康，無(wú)家族性遺傳病史。本次發(fā)病時(shí)間為當(dāng)日09：30左右，患兒在體育課活動(dòng)中突然意識(shí)喪失、呼之不應(yīng)、呼吸心跳驟停，伴尿便失禁，老師立即給予胸外按壓，10：10左右由120急送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)搶救患兒自主心率恢復(fù)，但意識(shí)及自主呼吸未恢復(fù)，為進(jìn)一步診治，當(dāng)日15：00左右轉(zhuǎn)診于我院。當(dāng)時(shí)患兒呈昏迷狀態(tài)，呼吸機(jī)輔助呼吸，心率130次/min，血壓96/68mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.5 mm，對(duì)光反射靈敏。心電圖示：竇速，竇不齊。

住院后完善X線、腹部超聲、頭顱CT、腦電圖、超聲心動(dòng)圖檢查均未見(jiàn)異常，心肌酶譜、電解質(zhì)組、血、尿、便常規(guī)均未見(jiàn)異常，心電圖無(wú)長(zhǎng)、短QT表現(xiàn)，完善常規(guī)心電圖胸導(dǎo)上移2肋及家屬心電圖檢查亦無(wú)異常。入院后給予呼吸機(jī)輔助呼吸，控制心室率、營(yíng)養(yǎng)心肌細(xì)胞，抗感染，降低顱內(nèi)壓，清除自由基保護(hù)腦細(xì)胞，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療后患兒病情趨于平穩(wěn)并有所好轉(zhuǎn)。入院第14天時(shí)，患兒神志清楚，恢復(fù)自主言語(yǔ)，可主動(dòng)進(jìn)食，肢體活動(dòng)有力，查體未見(jiàn)陽(yáng)性體征，可配合行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)果示：隨著運(yùn)動(dòng)量增加竇性心率逐漸增快，運(yùn)動(dòng)至心率150次/min左右時(shí)出現(xiàn)頻發(fā)單形性室早，隨即出現(xiàn)多形性室速（如圖1）。

此時(shí)心率210次/min，患兒出現(xiàn)無(wú)力、一過(guò)性黑曚不適，立即停止運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)原地休息，室性心動(dòng)過(guò)速隨即消失，恢復(fù)竇性心律，患兒癥狀逐漸緩解。外院的基因檢測(cè)結(jié)果：RyR2基因Intron8、Intron43發(fā)現(xiàn)基因多態(tài)性改變；RyR2基因其余部分未發(fā)現(xiàn)改變，結(jié)論：RyR2基因檢測(cè)部分未發(fā)現(xiàn)存在編碼氨基酸的序列突變。此例CPVT患兒首發(fā)癥狀是呼吸心跳驟停，既往無(wú)器質(zhì)性心臟病病史，住院期間多次心電圖檢查無(wú)長(zhǎng)、短QT間期及Brugada綜合征圖形表現(xiàn)，心臟超聲正常，遂可排除致心律失常性右室心肌病，住院期間行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)可證實(shí)：隨著運(yùn)動(dòng)量的增加及竇性心率的增快可誘發(fā)頻發(fā)性室早、多形性室速等惡性心律失常，停止運(yùn)動(dòng)后心電圖趨于正常，β阻滯劑治療有效，可基本明確兒茶酚胺敏感性室速診斷。出院后患兒長(zhǎng)期服用β受體阻滯劑——普萘洛爾10 mg.bid，至今仍對(duì)患兒定期隨訪，未再發(fā)作，預(yù)后良好。

2 討 論

中國(guó)心血管病專家在2015年參照國(guó)際該領(lǐng)域的指導(dǎo)性文獻(xiàn)及共識(shí)，并結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況，撰寫(xiě)了《遺傳性原發(fā)性心律失常綜合征診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》，對(duì)CPVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)建議為：1、符合以下任意一條標(biāo)準(zhǔn)，可確診（1）對(duì)于年齡<40歲，無(wú)心臟結(jié)構(gòu)及靜息心電圖的異常，發(fā)生了不能用其他原因解釋的由運(yùn)動(dòng)或兒茶酚胺誘發(fā)的bVT或多形性室早或多形性室速（pVT）。（2）攜帶致病性基因突變的患者（先證者或家庭成員）。（3）先證者家族成員，無(wú)器質(zhì)性心臟疾病，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的室性早搏或bVT或pVT。2、符合以下標(biāo)準(zhǔn)可診斷：年齡>40歲，心臟結(jié)構(gòu)和冠狀動(dòng)脈無(wú)異常，靜息心電圖正常，不能用其他原因解釋的由運(yùn)動(dòng)或兒茶酚胺誘發(fā)的bVT或多形性室性早搏或pVT[2]。

CPVT是一種由染色體異常引起的心肌細(xì)胞電生理異常，發(fā)病機(jī)制與細(xì)胞內(nèi)鈣處理蛋白——2型蘭尼堿受體（RyR2）或儲(chǔ)鈣蛋白（CASQ2）基因突變導(dǎo)致Ca2+從肌漿網(wǎng)異常釋放有關(guān)[3]。CPVT可分為兩型，I型：因RyR2基因發(fā)生突變所致CPVT并能解釋50%以上的CPVT病因；2型：因CASQ2基因發(fā)生突變所致CPVT并能夠解釋一些臨床罕見(jiàn)的常染色體隱性CPVT病因[4，5]，因此可通過(guò)對(duì)RyR2、CASQ2基因編碼區(qū)全部外顯子的檢測(cè)為CPVT的診斷提供依據(jù)。

CPVT的首選治療是選擇無(wú)內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑，同時(shí)限制運(yùn)動(dòng)。長(zhǎng)效β受體阻滯劑納多洛爾被證實(shí)對(duì)CPVT的預(yù)防和治療有效，但國(guó)內(nèi)缺乏此類藥物，通常用普萘洛爾或美托洛爾的緩釋制劑替代。選擇此類藥物時(shí)應(yīng)注意，非選擇性β受體阻滯劑（普萘洛爾）有時(shí)可誘發(fā)或加重哮喘急性發(fā)作，甚至危及生命，而選擇性β1受體阻斷劑（美托洛爾）此作用較弱，因此有哮喘病史或家族史的患者禁用普萘洛爾，選用心肌特異性β1受體阻斷劑如美托洛爾。除此之外要求患者依從性好，按時(shí)、按量服藥，需在服藥期間應(yīng)定期復(fù)查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖以及運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，一方面監(jiān)測(cè)服藥期間基礎(chǔ)心率情況利于藥物調(diào)整，另一方面明確誘發(fā)頻發(fā)室早、室速前竇性心率的閾值，避免在以后的日?；顒?dòng)中使心率增快至此閾值，降低惡性心律失常發(fā)生率。而對(duì)于β受體阻滯劑療效差，反復(fù)發(fā)生暈厥或多形性室速的此類CPVT患者，可聯(lián)合服用氟卡尼，氟卡尼可有效減少運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的室性心律失常，并已被國(guó)際專家共識(shí)作為Ⅱa級(jí)推薦為CPVT治療的措施之一[6]。對(duì)于在醫(yī)生指導(dǎo)下正在接受最優(yōu)藥物治療和（或）已行左心交感神經(jīng)切除術(shù)（LCSD），仍有反復(fù)暈厥、心臟驟?；騜VT/pVT發(fā)作的患者，應(yīng)植入ICD，但最新文獻(xiàn)指出CPVT患者中，ICD恰當(dāng)電擊只有32%能夠終止室性心律失常，且ICD治療僅對(duì)VF有效，對(duì)bVT/pVT幾乎無(wú)效[7]。

雖然遺傳性原發(fā)性心律失常是心血管領(lǐng)域的罕見(jiàn)病，但是中國(guó)人口基數(shù)大，患者人數(shù)仍是一個(gè)比較大的群體。近來(lái)，先進(jìn)的基因診斷、分子遺傳學(xué)技術(shù)與心臟病學(xué)相結(jié)合，CPVT的發(fā)病機(jī)制越來(lái)越多的被學(xué)者發(fā)現(xiàn)與證實(shí)，豐富并優(yōu)化了治療手段，但不可置否，CPVT依然是具有高致死率的心律失常。如何快速且準(zhǔn)確地診斷患者、篩選患病家屬，如何通過(guò)藥物及其他手段延長(zhǎng)患者生命、提高生活質(zhì)量，仍值得我們繼續(xù)探索。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：趙小龍