解剖性經(jīng)皮腎通道技術(shù)的臨床應(yīng)用

李萍，劉春發(fā)，袁玉蘭，周冬根，周錦波，胡海兵，羅超

（江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院泌尿外科，江西萍鄉(xiāng)337000）

解剖性經(jīng)皮腎通道技術(shù)的臨床應(yīng)用

李萍，劉春發(fā)，袁玉蘭，周冬根，周錦波，胡海兵，羅超

（江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院泌尿外科，江西萍鄉(xiāng)337000）

目的研究探討解剖性經(jīng)皮腎通道技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法隨機(jī)抽取泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者200例作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，各100例，實(shí)驗(yàn)組患者采用完全無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，分別對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24h疼痛評(píng)分、出血情況、住院時(shí)間、術(shù)后輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率、清石率等指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果觀察兩組患者的相關(guān)指標(biāo)，可見其平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率、清石率[實(shí)驗(yàn)組分別為：(107.4±21.4)min、2.0%、4.0%、95.0%；對(duì)照組分別為：(111.5±23.6)min、3.0%、7.0%、95.0%]等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在術(shù)后24h疼痛評(píng)分、Hb下降程度和住院時(shí)間的比較上實(shí)驗(yàn)組[分別為：(5.22±1.01)、(1.21±0.32)g/dL、(5.52±1.23)d]顯著優(yōu)于對(duì)照組[分別為：(6.74±1.52)、(1.78±0.43)g/dL、(7.61±1.55)d]的情況，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論在無管化經(jīng)皮腎手術(shù)治療泌尿系結(jié)石的過程中引入解剖性經(jīng)皮腎通道技術(shù)，能夠在獲得良好治療效果的同時(shí)，降低對(duì)患者的損傷程度，提高治療效果，安全可靠，值得在臨床上推廣使用。

無管化經(jīng)皮腎手術(shù)；解剖性經(jīng)皮腎通道技術(shù)；應(yīng)用

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)病率在1%～5%之間，呈現(xiàn)較高水平，且發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，約四分之一的患者需住院接受治療[1]。臨床治療泌尿系結(jié)石的方法包括傳統(tǒng)開放手術(shù)取石、體外震波碎石、經(jīng)皮腎鏡輸尿管鏡碎石術(shù)等多種，而經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)大大提高了手術(shù)的安全性。而無管化經(jīng)皮腎手術(shù)則是為了降低留置腎造瘺管給患者帶來的疼痛，以縮短住院時(shí)間的一種嘗試。本文隨機(jī)抽取泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者200例作為研究對(duì)象，探討解剖性經(jīng)皮腎通道技術(shù)在無管化經(jīng)皮腎手術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料隨機(jī)抽取江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院2014年1月～2015年12月收治的泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者200例作為研究對(duì)象，所有患者均符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[2]中制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)經(jīng)靜脈尿路造影(IVU)和B超尿路平片(KUB)、泌尿系彩超、計(jì)算機(jī)體層攝影并三維成像等手段檢查并確診?；颊呓?jīng)常規(guī)血壓生化檢查未見總腎功能異常的情況。將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，各100例。實(shí)驗(yàn)組男59例，女41例，年齡23～56歲，平均（36.1±3.4）歲。其中，腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石的患者分別有58例和42例。結(jié)石直徑15～29 mm，平均（21.9±2.1）mm。對(duì)照組男61例，女39例，年齡25～56歲，平均（37.2±3.3）歲。其中，腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石的患者分別有57例和43例。結(jié)石直徑16～29 mm，平均（21.2±2.0）mm。兩組患者在性別、年齡、結(jié)石類型、結(jié)石直徑等方面的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)石直徑≤3 cm，根據(jù)術(shù)前接茬結(jié)果預(yù)測(cè)手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)后不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并慢性腎功能衰竭或者凝血功能障礙的患者，重度腎積水無正常腎錐體腎乳頭結(jié)構(gòu)患者，妊娠期或者哺乳期的女性。

1.3 方法實(shí)驗(yàn)組患者采用完全無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，患者取仰臥位，根據(jù)其身體條件選擇全麻或者持續(xù)硬膜外麻醉，在加拿大SonixOP彩色多普勒超聲診斷儀的輔助探查下，判斷結(jié)石的位置、數(shù)量、大小及形態(tài)，選擇合適的穿刺方案。沿腎錐體長軸順行經(jīng)由腎盞穹窿部依次進(jìn)入患者的腎盂、腎盞，以穿刺點(diǎn)與目標(biāo)腎盞之間的距離最近為原則，選擇能減少出血量的穿刺路徑，腎穿刺針的型號(hào)為18 G，穿刺目標(biāo)位置相對(duì)淺、近的情況下，通過超聲指導(dǎo)選擇合適進(jìn)針角度徒手穿入目標(biāo)腎盞；而穿刺位置較深遠(yuǎn)時(shí)，可使用穿刺架輔助引導(dǎo)穿刺。當(dāng)拔出針芯后可見尿液流出或能抽出尿液視為穿刺成功，通過主通道進(jìn)行碎石（碎石機(jī)采用美芝ESWL），經(jīng)腎鏡檢查確定大部分碎石清除后，再行輔助通道碎石。

對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，超聲引導(dǎo)下建立經(jīng)皮腎通道，采用氣壓彈道碎石，術(shù)后常規(guī)留置F 14腎造瘺管。

1.4 觀察指標(biāo)分別對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h疼痛評(píng)分、出血情況（術(shù)后Hb下降程度）、住院時(shí)間、術(shù)后輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率（發(fā)熱、腎周血腫或者腎周積液等）、清石率等指標(biāo)進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用c2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察兩組患者的相關(guān)指標(biāo)，可見其平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率、清石率等指標(biāo)的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在術(shù)后24 h疼痛評(píng)分、Hb下降程度和住院時(shí)間的比較上則有實(shí)驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組的情況，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

本文比較了傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和完全無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的手術(shù)效果，發(fā)現(xiàn)二者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率、清石率等指標(biāo)的比較上并無顯著差異，提示完全無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可以獲得良好的治療效果，且不會(huì)使術(shù)后并發(fā)癥增加。同時(shí)，使用完全無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后24 h疼痛評(píng)分更低，且住院時(shí)間大大縮短，則提示其有利于患者的恢復(fù)和生活質(zhì)量的改善，效果更佳。

表1 兩組患者主要觀察指標(biāo)的比較（x±s）

由于腎臟是一個(gè)高度血管化的器官，在治療過程中容易發(fā)生血管損傷，經(jīng)皮腎鏡術(shù)中術(shù)后引發(fā)大出血的因素多種多樣[3]，而腎解剖上在皮髓質(zhì)分界線的外周，血管腔明顯減少，腎錐體旁的腎柱有較粗大葉間動(dòng)脈，同時(shí)穿刺技術(shù)與集合系統(tǒng)穿孔、通道迷失、甚至腎貫穿傷等并發(fā)癥密切相關(guān)[4]。在腎臟解剖結(jié)構(gòu)上，每一小盞，通過乳頭管與腎錐體末端（乳頭部）相連，腎盞、腎盂、輸尿管是一連續(xù)統(tǒng)一體，因此，一個(gè)理想的穿刺通道就是經(jīng)過皮膚、腎錐體、到腎乳頭尖和目標(biāo)小盞形成一條直線，再順腎小盞長軸達(dá)腎盂。這是任何經(jīng)皮腎穿刺過程的基礎(chǔ)。超聲下腎錐體是可以分辨顯露的，超聲穿刺線引導(dǎo)下經(jīng)皮腎錐體長軸穿刺成為可能。對(duì)于無積水或輕度腎積水，超聲下常規(guī)以積水盞為目標(biāo)穿刺不僅難度大，而且容易出現(xiàn)腎臟血管損傷導(dǎo)致出血及通道建立失敗等并發(fā)癥，而此類情況超聲下腎錐體容易分辨顯露，可在超聲下更加精確定位腎錐體長軸，并在超聲引導(dǎo)線指引下通過腎錐體長軸穿刺建立到達(dá)腎盞通道，避開葉間動(dòng)脈減少出血，直接指向腎盞長軸，即使腎小盞無明顯積水，仍可順腎錐體長軸進(jìn)入腎盞長軸，并可減少對(duì)側(cè)腎盞粘膜對(duì)穿穿孔及誤入腎竇可能，更有利于導(dǎo)絲順小盞進(jìn)入大盞及腎盂輸尿管內(nèi)，同時(shí)減少了術(shù)中取石鏡體擺動(dòng)幅度而減少出血機(jī)會(huì)[5-7]。在超聲監(jiān)測(cè)下完成經(jīng)過腎盞穹窿部長軸的通道，達(dá)到符合解剖學(xué)原理的最佳通道，即解剖性經(jīng)皮腎通道最大化的減少通道的出血，我們?cè)趯?shí)際觀察中注意到要達(dá)到解剖性經(jīng)皮腎通道的理想鏡下表現(xiàn)可見如下表現(xiàn)：（1）出血少的腎實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)；（2）破開的腎乳頭；（3）環(huán)形的腎盞頸部；（4）進(jìn)入腎臟的通道內(nèi)無脂肪組織。無管化經(jīng)皮腎手術(shù)具有恢復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)勢(shì)[8]，合理選擇設(shè)計(jì)穿刺路線嫩有效提高手術(shù)成功率[9]，在無管化經(jīng)皮腎手術(shù)實(shí)施時(shí)，通過解剖性經(jīng)皮腎通道技術(shù)的應(yīng)用，患者術(shù)后的Hb降低程度減小，效果顯著由于傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。

綜上所述，在無管化經(jīng)皮腎手術(shù)治療泌尿系結(jié)石的過程中引入解剖性經(jīng)皮腎通道技術(shù)，能夠在獲得良好治療效果的同時(shí)，降低對(duì)患者的損傷程度，提高治療效果，安全可靠，值得在臨床上推廣使用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.16.046