李娟，隋麗娟，于英，劉亞男

(山東省高密市中醫(yī)院護(hù)理部，山東高密261500)

術(shù)中低溫危害及防治研究進(jìn)展

李娟，隋麗娟，于英，劉亞男

(山東省高密市中醫(yī)院護(hù)理部，山東高密261500)

術(shù)中低溫對(duì)手術(shù)患者造成了嚴(yán)重的損傷，本文綜述了圍手術(shù)期及術(shù)中低溫發(fā)生的機(jī)理、危害及防治的研究現(xiàn)狀,以期為醫(yī)護(hù)人員如何制定詳盡術(shù)中低體溫的防治措施提供參考，降低術(shù)中低溫的發(fā)生率及減輕其危害。

低溫；術(shù)中防護(hù)；創(chuàng)傷；圍手術(shù)期

人的核心體溫是恒定的，常維持在36.2℃～37.5℃，臨床上將核心體溫低于36℃時(shí)稱為低體溫。低體溫在麻醉和手術(shù)中比較常見，術(shù)中由于代謝、手術(shù)區(qū)皮膚蒸發(fā)及輸液將帶走患者大約30%的熱量。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中低體溫發(fā)生率為50%～70%[1]。全身麻醉誘導(dǎo)后，外周血管擴(kuò)張以及中樞體溫調(diào)節(jié)能力下降使患者體溫下降0.5℃到1.5℃并進(jìn)行熱量重新分配，最終導(dǎo)致低體溫[2]。但術(shù)中低體溫可誘發(fā)術(shù)中術(shù)后心血管突發(fā)事件，延長藥物作用時(shí)間，影響凝血功能，延長術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間等。現(xiàn)就手術(shù)患者低體溫發(fā)生的機(jī)理、危害和護(hù)理干預(yù)進(jìn)行以下綜述。

1 術(shù)中低體溫發(fā)生的原因及危險(xiǎn)因素

1.1 患者自身因素患者自身體質(zhì)較差，術(shù)前禁食及恐懼心理、緊張情緒都可以引起患者對(duì)外界刺激的敏感加強(qiáng)。當(dāng)手術(shù)麻醉后，由于神經(jīng)元大量的被麻醉，人體產(chǎn)熱量會(huì)大幅度降低，導(dǎo)致患者在術(shù)中的低體溫，尤其是老年人[3]。

1.2 低溫環(huán)境患者長期處于低溫環(huán)境是造成術(shù)中低溫的首要因素?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，其低溫環(huán)境就開始影響患者的體溫。部分研究表明，當(dāng)患者在術(shù)中環(huán)境溫度19℃～21℃時(shí)，至少有50%的患者將出現(xiàn)低體溫。手術(shù)室的溫度一般控制在22℃，并且采用快速空氣對(duì)流，這對(duì)接受手術(shù)的患者影響極大，容易導(dǎo)致嬰幼兒及老年人術(shù)中低體溫。

1.3 手術(shù)因素手術(shù)時(shí)間的長短、暴露的面積及部位直接影響了術(shù)中患者的體溫[4]。手術(shù)時(shí)間越長、暴露面積越大、手術(shù)切口越大，患者體內(nèi)及消毒的水分從手術(shù)對(duì)象帶走的熱量越多，就越容易造成患者的低體溫。

1.4 創(chuàng)傷引起的低溫一般認(rèn)為創(chuàng)傷引起的低溫有兩種可能：第一種是休克代償。支持論據(jù)為因創(chuàng)傷可以反射的引起低血壓、低氧血癥，造成大腦缺血，進(jìn)而下丘腦供血不足，損害下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使得體溫調(diào)定點(diǎn)下移，機(jī)體出現(xiàn)體溫降低的現(xiàn)象。第二種是代謝衰竭。人體創(chuàng)傷初期引起耗氧量減少，代謝緩慢，使得人體體溫降低。如果在這種抑制相后期體溫并不升高甚至降低就會(huì)引起創(chuàng)傷后單相反應(yīng)進(jìn)展，造成患者持續(xù)低溫[5]。

1.5 麻醉對(duì)體溫的影響當(dāng)進(jìn)行全麻時(shí)，患者意識(shí)喪失、肌肉松弛，產(chǎn)熱量減少。同時(shí)麻醉劑可以引起血管擴(kuò)張，機(jī)體散熱量增加，體溫下降。健康人的恒定體溫是通過下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞進(jìn)行調(diào)節(jié)完成的。麻醉劑引起患者意識(shí)喪失的同時(shí)，造成了下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的功能缺失。使得機(jī)體體溫調(diào)定點(diǎn)下移，患者出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象。手術(shù)時(shí)間超過2 h或者全身麻醉超過3 h均可引起術(shù)中患者低溫現(xiàn)象[6]。

1.6 其他危險(xiǎn)因素術(shù)中常規(guī)的輸液、輸血、紗墊填塞及大量的生理鹽水沖洗組織可以引起被手術(shù)者的體溫降低。同時(shí)消毒時(shí)間過長，過長時(shí)間的暴露身體等其它手術(shù)操作亦可引起術(shù)中患者低體溫。

2 術(shù)中低體溫的危害

2.1 凝血功能障礙低溫是凝血功能紊亂的最重要要原因。體溫的降低使得患者機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)改變，并且血小板數(shù)量減少，血小板功能減弱，低溫降低了凝血酶相關(guān)酶動(dòng)力學(xué)活性，誘發(fā)血小板釋放肝素樣因子發(fā)揮抗凝作用，抑制了凝血功能，造成血液凝血障礙。重大創(chuàng)傷患者易形成低溫、酸中毒和凝血障礙三聯(lián)征。

2.2 機(jī)體基礎(chǔ)代謝的改變及藥物代謝延遲基礎(chǔ)體溫下降10℃，機(jī)體基礎(chǔ)代謝減少1倍。體溫降低1℃可減少7%的機(jī)體需氧量[7]。低溫可以影響藥代動(dòng)力學(xué)，增加麻醉劑在體內(nèi)代謝的時(shí)間從而增加藥物的藥效，不利于術(shù)后麻醉恢復(fù)。并且低溫還可增加布比卡因的心臟毒性,對(duì)多巴胺作用產(chǎn)生抵抗等[8]。

2.3 對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響低溫初期對(duì)機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)的直接影響是增加心率，增加心輸出量，增加基礎(chǔ)代謝。但患者在術(shù)中由于麻醉劑影響，心臟出現(xiàn)負(fù)性變時(shí)、變力、變傳導(dǎo)。抑制心率，降低心臟神經(jīng)傳導(dǎo)速率，減少心輸出量，從而造成心臟及組織缺血。低體溫降低了機(jī)體代謝率，機(jī)體對(duì)氧需求降低，影響機(jī)體的氧化代謝率，加重了心臟缺血的形成。

2.4 增加切口感染機(jī)率當(dāng)機(jī)體體溫降低時(shí)，血紅蛋白對(duì)氧氣的親和力增加，體循環(huán)血液中的氧氣不利于擴(kuò)散到組織中，容易造成組織的缺氧。缺氧使得機(jī)體白細(xì)胞介素生成減少，體內(nèi)促炎因子及抑炎因子失衡，同時(shí)降低了中性粒細(xì)胞的吞噬能力，使得機(jī)體的免疫力降低，增加了術(shù)中及術(shù)后感染幾率[9]。

2.5 其它危害低溫與手術(shù)死亡率密切相關(guān)，尤其是創(chuàng)傷嚴(yán)重者。低溫持續(xù)2 h，有24%患者在ICU死亡，而體溫正常者只有4%。同時(shí)低溫還抑制呼吸，影響水電解質(zhì)酸堿代謝平衡。

3 術(shù)中低體溫發(fā)生的護(hù)理干預(yù)

3.1 術(shù)前訪視術(shù)前一天對(duì)患者的病情、年齡、手術(shù)部位及方式、麻醉方式、心理狀況進(jìn)行充分評(píng)估是否有發(fā)生術(shù)中低溫的可能及幾率。注重心理護(hù)理,加強(qiáng)術(shù)前心理疏導(dǎo)，與患者進(jìn)行充分的溝通。

3.2 調(diào)整手術(shù)室室溫，避免低溫環(huán)境低溫環(huán)境是造成術(shù)中低溫的一個(gè)重要因素，所以調(diào)整手術(shù)間溫度、濕度，以減少患者機(jī)體輻射散熱。22℃～25℃手術(shù)室內(nèi)溫度有利于患者體溫保持及手術(shù)進(jìn)行。同時(shí)減少患者不必要的暴露，必要時(shí)使用保溫毯尤其是對(duì)于老年患者，術(shù)前進(jìn)手術(shù)室時(shí)使用保溫棉被遮蓋。嬰幼兒手術(shù)消毒時(shí)，由于暴露面積相對(duì)于嬰幼兒體質(zhì)量較大，可在手術(shù)床邊使用暖風(fēng)機(jī)加溫。

3.3 增強(qiáng)術(shù)中保暖意識(shí)，加強(qiáng)術(shù)中體溫檢測增強(qiáng)手術(shù)室護(hù)士保暖意識(shí)，充分認(rèn)識(shí)到術(shù)中低體溫對(duì)患者的傷害及嚴(yán)重后果。手術(shù)中加強(qiáng)體溫檢測，盡早發(fā)現(xiàn)低體溫，盡早處理。

3.4 手術(shù)床的準(zhǔn)備術(shù)前對(duì)手術(shù)床積極進(jìn)行升溫處理，尤其是患者為老年及嬰幼兒。可用電熱毯及熱水袋預(yù)熱，根據(jù)需要及時(shí)調(diào)節(jié)溫度，但在電熱毯上需鋪一次性中單，以防漏電引起事故。同時(shí)準(zhǔn)備好保溫毯以備使用。

3.5 術(shù)后保溫術(shù)后積極掌握病房環(huán)境溫度，監(jiān)測患者體溫、心電，糾正水電解質(zhì)紊亂。充分供氧，補(bǔ)充熱量。對(duì)于嚴(yán)重低溫及心功能有缺陷者，尤為注意。避免快速升溫，每小時(shí)2℃～3℃為宜。

4 結(jié)果

4.1 積極的護(hù)理干預(yù)，縮短了患者住院日，節(jié)約了社會(huì)資源。見表1。

表1 護(hù)理干預(yù)前后2015年各科手術(shù)患者平均住院日比較

4.2 根據(jù)2015年手術(shù)后訪視記錄結(jié)果，各取樣本30份婦科患者病例，比較行微創(chuàng)手術(shù)時(shí)，沖洗液實(shí)施升溫與不升溫處理的體溫變化，發(fā)現(xiàn)升溫處理后，術(shù)后發(fā)熱人次明顯減少。

5 討論

術(shù)中低溫對(duì)手術(shù)患者可以造成嚴(yán)重的傷害及后果，尤其是危重患者、老年患者及嬰幼兒。一旦發(fā)生術(shù)中難以糾正，并且容易引起醫(yī)護(hù)人員的忽視。這需要護(hù)理人員增強(qiáng)術(shù)中低溫的預(yù)見及處理能力，術(shù)前積極與患者進(jìn)行溝通，緩解手術(shù)對(duì)象由于負(fù)面情緒引起術(shù)中低體溫的概率，同時(shí)掌握防治術(shù)中低體溫的技能及手段，提前采取綜合保溫措施，減少并發(fā)癥，使患者安全度過圍手術(shù)期，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.16.105