經(jīng)輸尿管鏡置管治療頑固性血精及精囊結(jié)石的效果觀察

張興兵，任煒，王林，易亮，王建忠

經(jīng)輸尿管鏡置管治療頑固性血精及精囊結(jié)石的效果觀察

張興兵，任煒＊，王林，易亮，王建忠

目的探討經(jīng)輸尿管鏡置管治療頑固性血精及精囊結(jié)石的臨床應(yīng)用價值。方法選擇2011年1月—2015年12月筆者所在醫(yī)院收治的48例頑固性血精患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各24例。觀察組為微創(chuàng)方式治療，采用經(jīng)輸尿管鏡置管的方法，對照組采用傳統(tǒng)經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下精囊穿刺置管，對比兩組的療效。結(jié)果

觀察組中21例行雙側(cè)精囊清洗，3例無法進(jìn)入另一側(cè)精囊而僅行單側(cè)精囊清洗，其中18例精囊炎，6例合并精囊結(jié)石，觀察組與對照組在平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、治愈率、復(fù)發(fā)率、術(shù)后精子密度和精子存活率指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率指標(biāo)上均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論經(jīng)輸尿管鏡治療頑固性血精治愈率明顯提高、并發(fā)癥發(fā)生率顯著減低，可降低血精復(fù)發(fā)率，療效較好。

輸尿管鏡；頑固性血精；精囊結(jié)石

血精是指精液中混有血液，在泌尿外科門診接診過程中較為常見，其病因復(fù)雜，因為精液輸送途徑中的各個部位、組織器官病變都會引起血精，主要病變位于精囊、前列腺和后尿道，在臨床診治過程中主要病因為精囊腺炎和精囊腺結(jié)石。大部分血精癥具有自發(fā)性、短暫性及自愈性的特點［1］，也有部分頑固性血精反復(fù)發(fā)作，治療較為困難，經(jīng)久不愈，造成患者的身心健康受損和生活質(zhì)量下降。目前，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)和內(nèi)窺鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，大多數(shù)的頑固性血精患者得到了很好的診治［2，3］。筆者對2011年1月—2015年12月醫(yī)院收治的48位頑固性血精患者給予經(jīng)尿道輸尿管鏡治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年1月—2015年12月48例頑固性精囊疾病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：有“精液中帶血液”癥狀，經(jīng)正規(guī)保守治療6個月以上男性患者，既往未行介入治療，并行MRI或B超檢查示精囊腺增大，腺管擴(kuò)張，或有小囊樣病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往或目前有明確或合并腫瘤疾病的患者；②合并其他臟器部位的感染患者；③輸尿管鏡及精囊鏡檢查治療禁忌證患者；④不符合入選標(biāo)準(zhǔn)者；⑤患有嚴(yán)重肝、腎、心血管及造血系統(tǒng)疾病者；⑥精神狀態(tài)不能合作者；⑦不愿意繼續(xù)試驗者。符合標(biāo)準(zhǔn)的患者均進(jìn)行血常規(guī)、血凝分析、精液常規(guī)、肝、腎功能等檢查，此外均進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表、SCL90自評癥狀量表測評，并由精神科醫(yī)師評估無焦慮或抑郁。征得醫(yī)學(xué)倫理委員會同意后，入院后按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各24例。觀察組年齡18～55歲，平均（36.4± 2.4）歲；平均病程（1.5±0.6）年；無癥狀血精18例，射精伴隨疼痛癥狀4例，射精痛伴明顯會陰部、睪丸疼痛2例；術(shù)前精子密度（13.6±0.2）×106個／ml，精子存活率（37.1±0.2）%。對照組年齡25～59歲，平均（34.4±2.8）歲；平均病程（1.1±0.5）年；無癥狀血精19例，僅有射精痛癥狀3例，射精痛合并反復(fù)會陰部、睪丸疼痛2例；術(shù)前精子密度（14.2±0.1）×106個／ml，精子存活率（37.3±0.2）%。觀察組與對照組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組傳統(tǒng)經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下精囊穿刺置管?；颊呷“螂捉厥?，經(jīng)直腸超聲檢查后明確前列腺、精囊及相關(guān)區(qū)域的具體情況，并于超聲下確定并標(biāo)記精囊位置，備皮消毒后確定并再次定位選擇肛門兩側(cè)30°～45°，距離肛門約1 cm為穿刺點，局麻下，超聲引導(dǎo)穿刺兩側(cè)精囊，抽取精囊液送檢，并選用左氧氟沙星氯化鈉注射液反復(fù)沖洗至沖洗液清澈。術(shù)后給予乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液200 ml/d靜脈滴注，治療1周。

1.2.2 觀察組微創(chuàng)經(jīng)尿道輸尿管鏡治療。椎管內(nèi)麻醉后，取截石位，用Wolf F4.5/6輸尿管鏡經(jīng)尿道外口逆行進(jìn)入到后尿道，常規(guī)膀胱檢查后于后尿道處觀察前列腺和精阜，辨認(rèn)并尋找精阜開口，斑馬導(dǎo)絲（美國COOK公司BWS-025150）置入精阜開口，0.9%NaCl注射液高壓注入，輸尿管鏡置入前列腺陷窩，沖洗后退至陷窩口，觀察視野兩側(cè)，4點8位置多為輸精管開口，用斑馬導(dǎo)絲探查射精管開口并引導(dǎo)輸尿管鏡通過射精管進(jìn)入精囊，明確輸精管及精囊內(nèi)有無病變及相關(guān)組織學(xué)變化，多可探查見精囊內(nèi)典型蜂窩樣結(jié)構(gòu)，鏡下多見黏膜水腫、出血等情況，使用氣壓彈道碎石技術(shù)粉碎結(jié)石，去除囊腫等病變組織，取出體外，生理鹽水反復(fù)沖洗干凈后，0.3 g/100 ml的左氧氟沙星注射液清洗并保留，退鏡后留置F14號導(dǎo)尿管。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d，拔除導(dǎo)尿管，同時給予吲哚美辛栓劑納肛1周，預(yù)防或緩解尿道平滑肌痙攣。術(shù)后給予對癥、支持、預(yù)防感染等綜合治療，4～7 d后出院，均禁欲1個月后恢復(fù)正常性生活，同時復(fù)診隨訪觀察射精、精子質(zhì)量以及有無明顯臨床癥狀，對比疾病改善及愈后情況。

圖1 輸尿管鏡見精阜處射精管開口處

圖2 生理鹽水加壓擴(kuò)張見雙側(cè)射精管開口處

圖3 射精管開口處膜狀物覆蓋

圖4 輸尿管鏡下精囊炎表現(xiàn)

1.3 觀察指標(biāo)對比觀察組及對照組手術(shù)時間、術(shù)中出血量等手術(shù)指標(biāo)，對比兩組治療效果（治愈率、精子質(zhì)量、復(fù)發(fā)情況），術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)治愈：無肉眼血精，精液常規(guī)中RBC、WBC常規(guī)檢查呈陰性；未愈：肉眼可見血精，精液常規(guī)中RBC、WBC常規(guī)檢查呈陽性；復(fù)發(fā)：治療后，肉眼血精，精液常規(guī)中RBC、WBC常規(guī)檢查呈陽性，考慮復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組21例患者行雙側(cè)精囊沖洗，3例患者因一側(cè)精囊無法進(jìn)入，行單側(cè)精囊沖洗，24例均可見精囊壁充血水腫，血性膠狀液存在于壁內(nèi)，6例合并精囊結(jié)石，予鈥激光碎石處理，精囊內(nèi)未見腫瘤樣改變及占位性病變。術(shù)后2 d拔除導(dǎo)尿管后無排尿困難、尿潴留等不適。術(shù)后1個月，性生活恢復(fù)正常，無血精癥狀合并射精痛癥狀，4例不同程度緩解，2例合并會陰部、睪丸疼痛伴射精痛癥狀者隨訪6個月后明顯緩解，復(fù)查精液常規(guī)，精子活力較前明顯改善。

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量的比較觀察組所有患者輸尿管鏡進(jìn)入精囊，平均手術(shù)時間（41.5±3.2）min，術(shù)中出血量（30.2±2.5）ml，分別明顯低于對照組（50.0±2.6）min，（45.1±2.2）ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 療效比較觀察組治愈率91.6%，復(fù)發(fā)率為4.2%，對照組治愈率79.2%，復(fù)發(fā)率為20.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組精子密度和精子存活率指標(biāo)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果的比較

2.3 兩組并發(fā)癥比較觀察組無明顯術(shù)后并發(fā)癥，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%（包括2例尿路感染，1例尿失禁，1例直腸損傷），觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

血精最常見的病因是精囊、前列腺和尿道的非特異性細(xì)菌感染，絕大多數(shù)患者在數(shù)周內(nèi)自愈。個別患者反復(fù)發(fā)作，成為頑固性血精，治療較為困難。其中炎癥感染可以致精囊黏膜充血、水腫，甚至黏膜損傷，此外還可以導(dǎo)致精囊導(dǎo)管閉塞，形成精囊內(nèi)囊腫以及結(jié)石形成。臨床上血精等精囊疾病的患者通常采取藥物保守治療，傳統(tǒng)的藥物治療通常會由于藥物濃度的原因，導(dǎo)致耐藥菌群的產(chǎn)生［4，5］使得治療效果不理想，以至于癥狀反復(fù)從而使該類患者對長期血精存在嚴(yán)重焦慮，而且客觀上也可能存在潛在的其他嚴(yán)重病理性改變的風(fēng)險。近年來，內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，Okubo等［6］實驗證實經(jīng)尿道內(nèi)鏡觀察精囊是可行的，國內(nèi)也進(jìn)行積極的探索。該技術(shù)可直接觀察患者尿道、膀胱、精囊處病變部位，對病變部位的清理較徹底，對于可疑組織可取活檢，在治療上，精囊腔可以被反復(fù)沖洗并直接接觸抗菌藥物，這比既往的給藥方法更加直接有效，不僅提高了精囊疾病的根治率，還大大降低了術(shù)后血精復(fù)發(fā)的概率［7，8］。筆者發(fā)現(xiàn)在成功接受雙側(cè)精囊鏡手術(shù)治療的21例中，9例射精管開口精道梗阻、精液無法正常通暢排出；2例射精管開口不通暢；5例不同程度存在射精管開口發(fā)育不良。對于合并精囊結(jié)石的患者可應(yīng)用鈥激光碎石取石；對于存在射精管狹窄或梗阻的患者可應(yīng)用微創(chuàng)及物理方法擴(kuò)張后解除梗阻。泌尿生殖道的天然通道，最大程度地避免了手術(shù)操作的損傷，同時手術(shù)操作及器械要求無特殊，有內(nèi)腔鏡操作經(jīng)驗的泌尿科醫(yī)師在熟悉手術(shù)流程后均可熟練操作［9］。該研究結(jié)果顯示應(yīng)用輸尿管鏡治療頑固性精囊炎操作簡便，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。值得注意的是輸尿管鏡診治仍是有創(chuàng)操作，選擇合適的輸尿管鏡、術(shù)者的實際操作經(jīng)驗以及“愛傷”觀念也是十分重要的。實際操作中應(yīng)注意：（1）部分射精管開口位置不固定，甚至有時有膜狀組織或瓣膜樣組織覆蓋，難以發(fā)現(xiàn)。此時可以適當(dāng)加大沖洗速度，在相應(yīng)位置用斑馬導(dǎo)絲試插，必要時用輸尿管導(dǎo)管試插，一般可以找到。（2）部分病例因射精管發(fā)育不良導(dǎo)致精囊物很難達(dá)到并有效保留于精囊內(nèi)，需要反復(fù)多次沖洗。（3）對于其他方法輸尿管鏡難以找尋射精管開口，可以由輸精管穿刺注入亞甲藍(lán)，輔助以直腸按摩，幫助確定開口處。（4）對于經(jīng)多種方法仍難以辨認(rèn)的射精管開口，可以先將尿道精阜電切除，再辨認(rèn)。綜上所述，經(jīng)尿道輸尿管鏡治療頑固性血精，效果優(yōu)于常規(guī)超聲引導(dǎo)下精囊穿刺置管治療，其并發(fā)癥發(fā)生率、血精復(fù)發(fā)率、手術(shù)時間和術(shù)中出血量明顯降低，術(shù)后精子密度、精子存活率等指標(biāo)均明顯提高。

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［2016－11－17收稿，2016－12－15修回］［本文編輯：王茜］

Effects of obstinate hemospermia andsemiualvesicularstonetreatedwithputtingcathetervia uretroscope

ZHANG Xing-bing，REN Wei，WANG Lin，et al.Dept.of General Surgery，No.15 Hospital of PLA，Wusu，Xinjiang 833000，China

ObjectiveTo explore the therapeutic method and clinically applied value to cure obstinate hemospermia and seminal vesicular stone with putting urethral catheter perurethra via ureteroscope.MethodsThe 48 patients with obstinate hemospermia which admitted in author's hospital from Jan.，2011 to Dec.，2015，were selected and divided them into observation group（n=24）and control group（n=24）at random.The observation group taken the minimally invasive surgery which was putting urethral catheter per urethra via ureteroscope.The control group taken the traditional surgery that was transperineal seminal vesicle puncture under TRUS guidance. The therapeutic effects of the two groups were compared.ResultsIn the observation group，21 cases

the bilateralseminalvesiclecleaning，3receivedtheunilateralseminalvesiclecleaningamongwhom，18were spermatocystitis and 6 were seminal vesicular stone.The results showed that the observation group was superior to the control group in average operating time，blood lose during operation，cure rate，reccurrence rate，postoperative sperm density，sperm survival rate index and complication incidence rate，there was a significant difference（P＜0.05）.ConclusionCuring obstinate hemospermia by ureteroscope could significantly improve the cure rate，reduce complication incidence，decrease hemospermia recurrence and has good efficacy.

Ureteroscope；Obstinate hemospermia；Seminal vesticular stone

R697+.4

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.06.013

833000新疆烏蘇，解放軍15醫(yī)院放射科（張興兵），普外科（任煒，易亮，王建忠），泌尿外科（王林）

任煒，Email：19587366@qq.com