卵巢顆粒細(xì)胞瘤的超聲表現(xiàn)及臨床病理分析

張 蕊，李姣玲，黃丹萍，古聰敏，陳金衛(wèi)，劉曉芳

(1.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心超聲科，廣州 廣東 510180；2.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心病理科，廣州 廣東 510180)

卵巢顆粒細(xì)胞瘤的超聲表現(xiàn)及臨床病理分析

張 蕊1，李姣玲1，黃丹萍1，古聰敏2，陳金衛(wèi)1，劉曉芳1

(1.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心超聲科，廣州 廣東 510180；2.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心病理科，廣州 廣東 510180)

目的 探討卵巢顆粒細(xì)胞瘤(OGCT)的超聲表現(xiàn)及臨床病理特征。方法 回顧性分析廣州市婦女兒童醫(yī)療中心15例經(jīng)病理證實(shí)為卵巢顆粒細(xì)胞瘤的聲像圖表現(xiàn)及臨床病理特點(diǎn)。 結(jié)果 15例腫塊均為單側(cè)發(fā)病，邊界清楚、包膜完整、形態(tài)規(guī)則，腫塊最大徑為5.10～14.50cm(平均8.00± 2.70cm)。15例顆粒細(xì)胞瘤聲像圖表現(xiàn)分為3種類型：Ⅰ實(shí)質(zhì)型(2例)內(nèi)部回聲不均勻；Ⅱ多房囊型(2例)內(nèi)部呈多分隔結(jié)構(gòu)；Ⅲ囊實(shí)型(11例)內(nèi)部不同程度囊性區(qū)域。15例腫塊彩色多普勒顯示少～中量血流信號(hào)。實(shí)性部分阻力指數(shù)(RI)為0.26～0.57，平均0.41±0.09。成人型顆粒細(xì)胞瘤(AGCT)9例；幼年型顆粒細(xì)胞瘤(JGCT)6例。AGCT平均發(fā)病年齡45歲，JGCT平均發(fā)病年齡3歲。臨床主要表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血、腹痛、腹部包塊、假性性早熟、腹水。成人型和幼年型卵巢顆粒細(xì)胞瘤均以囊實(shí)性超聲表現(xiàn)為主。卵巢顆粒細(xì)胞瘤的超聲表現(xiàn)與病理表現(xiàn)基本一致。結(jié)論 卵巢顆粒細(xì)胞瘤超聲表現(xiàn)為大的不同程度囊變區(qū)的囊實(shí)性腫塊為主，結(jié)合臨床癥狀有助于正確診斷。

卵巢腫瘤；顆粒細(xì)胞瘤；超聲；病理

卵巢顆粒細(xì)胞瘤(ovarian granulosa cell tumor，OGCT)是罕見(jiàn)的卵巢性索-間質(zhì)來(lái)源的腫瘤，其發(fā)病率占所有卵巢惡性腫瘤的2%～5%[1]，由于本病的發(fā)病率低，影像學(xué)表現(xiàn)多樣，術(shù)前影像診斷有難度。本研究收集我院診治的15例卵巢顆粒細(xì)胞瘤病例，分析GCT的超聲表現(xiàn)與臨床病理特點(diǎn)，以期提高GCT的術(shù)前超聲診斷符合率。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2010年4月至2016年10月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心診治的卵巢腫瘤的834例患者中，經(jīng)病理確診的卵巢顆粒細(xì)胞瘤患者15例，15例病灶均為原發(fā)病灶?；颊吣挲g6個(gè)月～49歲，其中絕經(jīng)后發(fā)病5例?；颊哔Y料已經(jīng)過(guò)知情同意，并通過(guò)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2儀器與方法

采用日立EUB 8500和西門(mén)子ACUSON 2000彩色多普勒超聲儀，經(jīng)腹部探頭頻率3.5MHz?；颊呷⊙雠P位，檢查前適度充盈膀胱，對(duì)患者腹部及盆腔進(jìn)行多切面掃查，仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)腫塊后，觀察腫塊位置、大小、包膜、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、內(nèi)部血流等情況，并測(cè)定腫塊阻力指數(shù)(resistance index，RI)，同時(shí)，觀察子宮、內(nèi)膜及腹水等情況。所有患者均行輸卵管卵巢切除術(shù)，術(shù)后均獲得病理檢查結(jié)果。

彩色多普勒血流信號(hào)(color doppler flow imaging，CDFI)按Adler分級(jí)進(jìn)行血流信號(hào)分級(jí)共4級(jí)。0級(jí)：病灶內(nèi)無(wú)血流；Ⅰ級(jí)：少量血流，即病灶內(nèi)見(jiàn)1～2處點(diǎn)狀血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)：中量血流，即病灶內(nèi)見(jiàn)幾條小血管或一條主要血管，長(zhǎng)度(超過(guò)病灶的半徑)；Ⅲ級(jí)：豐富血流，即病灶內(nèi)見(jiàn)4條或以上的血管，或是多條血管相互交織成網(wǎng)狀。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

成人型顆粒細(xì)胞瘤(adult granulose cell tumor，AGCT) 9例；幼年型顆粒細(xì)胞瘤(juvenile granulose cell tumor，JGCT) 6例。AGCT平均發(fā)病年齡45歲，JGCT平均發(fā)病年齡3歲。AGCT臨床主要表現(xiàn)為腹痛腹脹7例、不規(guī)則陰道流血7例、腹部包塊10例，合并有子宮內(nèi)膜增厚6例，腹水2例，子宮肌瘤3例，子宮腺肌癥1例。JGCT臨床表現(xiàn)為腹部包塊5例、假性性早熟如乳腺發(fā)育5例，合并有腹水4例。

超聲檢查結(jié)果15例超聲表現(xiàn)見(jiàn)表1。本組病例腫塊均為單發(fā)，位于左側(cè)卵巢8例，右側(cè)7例，無(wú)雙側(cè)并發(fā)。腫塊最大徑為5.10～14.50cm，平均8.00± 2.70cm。腫塊均邊界清楚、包膜完整、形態(tài)多規(guī)則。聲像圖表現(xiàn)分為3種類型:Ⅰ實(shí)質(zhì)型(2例)超聲顯示內(nèi)部回聲不均勻(圖1)；Ⅱ多房囊型(2例)超聲顯示內(nèi)部呈多分隔結(jié)構(gòu)(圖2)；Ⅲ囊實(shí)型(11例)超聲顯示內(nèi)部不同程度囊性區(qū)域(圖3)。9例成人型顆粒細(xì)胞瘤超聲表現(xiàn)為8例囊實(shí)性和1例實(shí)性，6例幼年型顆粒細(xì)胞瘤超聲表現(xiàn)為3例囊實(shí)性、1例實(shí)性和2例多房囊性。

腫塊彩色多普勒血流顯示Adler分級(jí)Ⅰ級(jí)6例(40%)，Ⅱ級(jí)8例(53%)，Ⅲ級(jí)1例(7%)，實(shí)性部分的RI為0.26～0.57，平均0.41±0.09。15例中合并有子宮內(nèi)膜增厚6例，子宮肌瘤3例，子宮腺肌癥1例，腹水6例。

病理表現(xiàn)：15例患者均行腫瘤切除術(shù)，手術(shù)所見(jiàn)腫瘤形態(tài)、大小、部位均與超聲所見(jiàn)相符。腫瘤均有包膜，呈分葉或結(jié)節(jié)狀，切面呈灰黃色、灰白或灰紅色，11例腫瘤呈囊實(shí)性內(nèi)可見(jiàn)不同程度囊變，4例腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)出血壞死。4例患者腹腔內(nèi)有少-中量淡黃色積液。9例患者病理診斷為成人型顆粒細(xì)胞瘤，另6例患者病理診斷為幼年型顆粒細(xì)胞瘤。6例患者診斷為增生反應(yīng)性子宮內(nèi)膜。

表1 15例卵巢顆粒細(xì)胞瘤的超聲表現(xiàn)

Table 1 Ultrasonographic features in 15 cases with OGCT

序號(hào)年齡最大徑(cm)超聲表現(xiàn)CDFIRI145歲10.90囊實(shí)性Ⅱ0.31226歲5.90囊實(shí)性Ⅰ0.573a9月5.60實(shí)性Ⅱ0.454a6月6.80囊實(shí)性Ⅰ0.375a4歲12.0多房囊性Ⅰ0.29640歲8.80囊實(shí)性Ⅱ0.35728歲6.10囊實(shí)性Ⅱ0.48827歲5.60囊實(shí)性Ⅱ0.429a3歲7.70囊實(shí)性Ⅰ0.3210a4歲8.50囊實(shí)性Ⅰ0.451148歲9.40囊實(shí)性Ⅱ0.3612a23歲7.40多房囊性Ⅰ0.531347歲14.10囊實(shí)性Ⅱ0.261448歲5.90囊實(shí)性Ⅱ0.441549歲5.10實(shí)性Ⅲ0.56

注：a為幼年型顆粒細(xì)胞瘤，其余均為成人型顆粒細(xì)胞瘤。

圖1 幼年型卵巢顆粒細(xì)胞瘤聲像圖

Fig.1 Sonogram of juvenile ovarian granulose cell tumor

圖2 幼年型卵巢顆粒細(xì)胞瘤聲像圖

Fig.2 Sonogram of juvenile ovarian granulose cell tumor

圖3 成人型卵巢顆粒細(xì)胞瘤聲像圖

Fig.3 Sonogram of adult ovarian granulose cell tumor

3討論

3.1 卵巢顆粒細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)

卵巢顆粒細(xì)胞瘤非常罕見(jiàn)，根據(jù)其病理類型分為成年型(AGCT)及幼年型(juvenile granulosa cell tumor)兩類，AGCT占所有卵巢顆粒細(xì)胞瘤的95%，JGCT占5%[2]，本研究JGCT例數(shù)所占比例較大與既往文獻(xiàn)報(bào)道不符，考慮由于樣本來(lái)源存在偏倚所致。AGCT多發(fā)生于中年或絕經(jīng)后婦女，JGCT多發(fā)生于青春期前[3]，文獻(xiàn)最早報(bào)道JGCT發(fā)生于胎兒期孕29+3周[4]。本組9例AGCT發(fā)病年齡20～49歲，平均發(fā)病年齡45歲，6例JGCT發(fā)病年齡6個(gè)月～23歲，平均發(fā)病年齡3歲，其發(fā)病時(shí)間與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3,5]。OGCT能分泌雌激素，患者可表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血和育齡期患者月經(jīng)紊亂、子宮內(nèi)膜增生等雌激素增多相關(guān)癥狀[6]。Wu 等[5]研究8例JGCT中5例出現(xiàn)性早熟癥狀。本組患者除腫瘤壓迫引起腹脹、腹痛外，9例AGCT臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，6例子宮內(nèi)膜增厚，2例JGCT出現(xiàn)乳腺發(fā)育。以上癥狀有利于卵巢顆粒細(xì)胞瘤的早期發(fā)現(xiàn)，故臨床病史對(duì)卵巢顆粒細(xì)胞瘤的早期診斷非常重要。

3.2 卵巢顆粒細(xì)胞瘤超聲表現(xiàn)與病理比較

本組15例腫塊顯示邊界清楚、形態(tài)較規(guī)整、包膜完整的多房囊性、囊實(shí)性或?qū)嵭阅[塊，其中，囊實(shí)性占73%(11/15)。手術(shù)所見(jiàn)腫瘤形態(tài)、大小、部位均與超聲所見(jiàn)相符。有研究表明，卵巢顆粒細(xì)胞瘤多表現(xiàn)為單側(cè)附件區(qū)邊界清楚的類圓形、分葉狀腫塊，可以呈囊實(shí)性、實(shí)性及囊性表現(xiàn)，以囊實(shí)性最為常見(jiàn)[7]。覃伶伶等[8]將23例顆粒細(xì)胞瘤分為3型：囊性、實(shí)性和囊實(shí)性，其中囊實(shí)性腫瘤占65% (15/23)，認(rèn)為多發(fā)小囊腔散在分布于實(shí)性成分中為卵巢顆粒細(xì)胞瘤的典型征象。Szubert等[9]將20例顆粒細(xì)胞瘤超聲表現(xiàn)分為5種類型: 單房囊性腫塊1例(5%)、單房囊實(shí)性腫塊8例(40%)、多房囊性腫塊1例(5%)、多房囊實(shí)性腫塊6例(30%)和實(shí)性腫塊4例(20%)。本研究與上述文獻(xiàn)報(bào)道相符，以囊實(shí)性表現(xiàn)為主，但未見(jiàn)單房囊性和單房囊實(shí)性的病例，考慮與病例數(shù)少有關(guān)。有人認(rèn)為卵巢顆粒細(xì)胞瘤是以實(shí)性還是以囊性為主與腫瘤的大小有關(guān)，腫瘤早期較小時(shí)以實(shí)性腫塊為主，隨著腫瘤體積增大，易出現(xiàn)囊變壞死，則以囊實(shí)性腫塊為主[10]。隨著腫瘤進(jìn)一步液化壞死，囊內(nèi)壓力增大，導(dǎo)致分隔破壞，最終可融合成一個(gè)大囊腫。本研究顯示11例大小不等囊變區(qū)的囊實(shí)性腫塊，囊內(nèi)壁光滑，囊與囊之間有分隔，分隔厚不一，多是較厚分隔，病理切片上不同程度囊性變區(qū)域與超聲聲像圖上大小不等無(wú)回聲相對(duì)應(yīng)，囊壁由顆粒細(xì)胞組成。其形成機(jī)制有人認(rèn)為，顆粒細(xì)胞瘤組織脆，易脫落，造成出血壞死囊變，而囊內(nèi)分隔為未囊變壞死的顆粒細(xì)胞成分。因此，囊實(shí)性腫塊可能是卵巢顆粒細(xì)胞瘤的典型征象。

付志勇等[11]報(bào)道34例OGCT腫塊的血流頻譜，顯示阻力指數(shù)呈低阻(0.45±0.02)。在本研究中腫塊的實(shí)性部分也表現(xiàn)為低阻力。大量資料證實(shí)，卵巢惡性腫瘤細(xì)胞可產(chǎn)生血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等，誘發(fā)產(chǎn)生缺乏平滑肌組織的新生血管，導(dǎo)致血流RI值較低[12]。本研究15例腫塊彩色多普勒大多顯示少至中量血流信號(hào)，由于OGCT囊實(shí)性病例占多數(shù)，實(shí)性成分相對(duì)少，所以血流信號(hào)顯示較少。

本組研究顯示，9例成人型顆粒細(xì)胞瘤超聲表現(xiàn)為8例囊實(shí)性和1例實(shí)性，6例幼年型顆粒細(xì)胞瘤超聲表現(xiàn)為3例囊實(shí)性、1例實(shí)性和2例多房囊性，兩種類型均以囊實(shí)性為主，超聲表現(xiàn)相似，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[13]。不同病理組織學(xué)特點(diǎn)決定了聲像圖特點(diǎn)，盡管大體病理兩者相似，但鏡下組織病理學(xué)有明顯區(qū)別，故成人型和幼年型聲像圖鑒別還有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

3.3 卵巢顆粒細(xì)胞瘤鑒別診斷

因本病以囊實(shí)性表現(xiàn)者最多見(jiàn)，故需與卵巢囊腺瘤/癌、巧克力囊腫、畸胎瘤鑒別。實(shí)性GCT 需與卵巢纖維瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤、闊韌帶肌瘤鑒別。

綜上所述，卵巢顆粒細(xì)胞瘤的超聲表現(xiàn)為大的以不同程度囊性變的囊實(shí)性腫塊為主，結(jié)合臨床表現(xiàn)有助于正確診斷。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：阮驪韜]

Ultrasonographic features and clinicopathological analysis of ovarian granulose cell tumor

ZHANG Rui1, LI Jiao-ling1, HUANG Dan-ping1, GU Cong-min2, CHEN Jin-wei1, LIU Xiao-fang1

(1.DepartmentofUltrasound; 2.DepartmentofPathology,GuangzhouWomenandChildrenMedicalCenter,GuangdongGuangzhou510180,China)

Objective To study the ultrasonographic features and clinicopathological characteristics of ovarian granulosa cell tumor (OGCT). Methods Ultrasonographic features and clinicopathological characteristics of 15 patients pathologically confirmed with OGCT in Guangzhou Women and Children Medical Center were retrospectively reviewed. Results All of 15 masses were unilateral, well-defined, encapsulated and regular in shape. Maximum diameter of masses ranged 5.10-14.50cm (mean 8.00±2.70cm). Ultrasonographic features of 15 cases of OGCT were divided into there types. Type I was solid mass (2 cases) manifested as heterogeneous echo. Type II was multilocular cystic mass (2 cases) demonstrating multiseptated. Type III was cystic solid mixed mass (11 cases) demonstrating various cystic areas in center. Doppler flow signals of 15 tumors revealed minimal to moderate flow signals. Resistance index(RI)of solid areas ranged 0.26-0.57 (mean 0.41±0.09). Nine cases were diagnosed as adult granulose cell tumor (AGCT), and six cases were diagnosed as juvenile granulose cell tumor (JGCT). Average onset age of AGCT and JGCT was 45 and 3, respectively. Main clinical manifestations included anomalous vagina bleed, abdominal pain, abdominal mass, pseudoprecocious puberty and ascites. Both AGCT and JGCT demonstrated cystic-solid masses on ultrasound in majority. Ultrasonic manifestations of OGCT correlated well with pathological manifestation. Conclusion Ultrasonic manifestations of OGCT are large cystic-solid masses with various cystic areas in center in majority. Ultrasonography combined with clinical manifestations is helpful to make correct diagnosis.

ovarian neoplasms; granulosa cell tumor; ultrasonography; pathology

2017-03-24

張 蕊(1983 -)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事婦產(chǎn)科超聲工作。

李姣玲，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.05.030

R737.31

A

1673-5293(2017)05-0577-03