磁敏感加權(quán)成像對重度出血性彌漫性軸索損傷的診斷價值和預(yù)后評價

李文臣 劉磊 陳勃 王海峰 付雙林

磁敏感加權(quán)成像對重度出血性彌漫性軸索損傷的診斷價值和預(yù)后評價

李文臣1劉磊2陳勃1王海峰1付雙林1

目的探討磁共振磁敏感加權(quán)成像對重度出血性彌漫性軸索損傷（DAI）的診斷價值與臨床病情嚴(yán)重程度、預(yù)后評價之間的關(guān)系。方法回顧分析2013年12月至2015年12月吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷外科收治的30例重度出血性彌漫性軸索損傷患者的CT及磁共振T1加權(quán)成像（T1WI）、T2加權(quán)成像（T2WI）、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）、DWI、磁敏感加權(quán)成像（SWI）序列掃描結(jié)果，比較SWI序列同其他各序列對重度彌漫性軸索損傷出血性病灶的檢出數(shù)量，并與GCS評分和GOS評分進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果SWI較其他序列及CT能更精準(zhǔn)地顯示腦內(nèi)出血病灶，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其次分別是DWI、FLAIR、T2WI、T1WI和CT。SWI和DWI檢出出血病灶數(shù)量與入院時的GCS評分及出院后隨訪的GOS評分之間呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且SWI的相關(guān)性更好；CT和FLAIR、T2WI、T1WI序列檢出病灶的數(shù)量分別與入院時的GCS評分呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但與GOS評分之間不具有相關(guān)性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論SWI序列能非常敏感而有效地檢出重度出血性彌漫性軸索損傷患者的腦內(nèi)微出血病灶，進(jìn)而為重度出血性DAI的早期臨床診治及預(yù)后評估提供更多幫助。

磁敏感加權(quán)成像； 彌漫性軸索損傷； 磁共振成像； 微出血

彌漫性軸索損傷 （diffuse axonal injury，DAI）是在外力作用下顱腦發(fā)生急速的加減速運動及旋轉(zhuǎn)運動，由于剪切力造成的彌漫性軸索腫脹、斷裂以及并行小血管損傷出血，屬于原發(fā)性腦損傷。文獻(xiàn)報道，約80%～90%的重型顱腦外傷中存在DAI，其高致殘率和高致死率使其成為臨床救治的重點和難點[1,2]。DAI可分為出血性DAI和非出血性DAI，出血性DAI在影像學(xué)上有明確的出血灶[3]。常規(guī)CT和MRI檢查對DAI出血病灶的檢出率較低，有一定的局限性[4]。隨著磁共振磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）的應(yīng)用，使腦內(nèi)微出血性病灶檢出率顯著升高[5-10]。本研究回顧分析了2013年12月至2015年12月吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷外科收治的30例重度出血性DAI患者的CT及MRI表現(xiàn)，比較SWI序列與DWI、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）、磁共振T2加權(quán)成像（T2 weighted image，T2WI）、T1加權(quán)成像（T1 weighted imaging，T1WI）序列和CT在檢出DAI出血病灶方面的差異，并探討DAI出血病灶數(shù)目與GCS評分、GOS評分的相關(guān)性。

資料與方法

一、臨床資料

本組患者30例，其中男性25例，女性5例；年齡7～74歲，平均34.0歲。致傷原因：交通事故傷24例，高處墜落傷6例。受傷后8 h～3 d行頭顱MRI檢查，出院6個月后隨訪進(jìn)行GOS評分檢查。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有顱腦加速、減速和（或）旋轉(zhuǎn)等暴力外傷史；（2）傷后立即出現(xiàn)昏迷或有進(jìn)行性意識障礙；（3）傷后意識障礙時間＞6 h且GCS評分≤8分；（4）神經(jīng)系統(tǒng)定位體征不明顯；（5）CT或MRI發(fā)現(xiàn)大腦皮髓質(zhì)交界區(qū)、胼胝體、小腦、腦干、基底節(jié)、腦室周圍等部位有直徑≤20 mm的散在出血灶，中線結(jié)構(gòu)基本居中；（6）病情允許進(jìn)行MRI檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）與此次顱腦外傷無關(guān)的可能導(dǎo)致意識障礙的疾患；（2）配合不佳造成影像成像質(zhì)量差的患者[5,11,12]。

三、檢查方法

所有患者同期均常規(guī)行CT檢查，GE64層螺旋CT機，參數(shù)：管電壓120 kV、管電流220 mA，層厚/層間距=6 ram/0 mm，視場（field of view，F(xiàn)OV）25 cm× 25 cm，矩陣512×512。采用GE Discovery MR750 3.0T核磁機進(jìn)行掃描，SWI掃描參數(shù)：采用高分辨率3D梯度回波序列，重復(fù)時間（repetition time，TR）84.6 ms，恢復(fù)時間（echo time，TE）4.6 ms，激勵次數(shù)（number ofexcitation，NEX）0.7，F(xiàn)OV 20 cm×20 cm最小強度投影法進(jìn)行三維重建。MR常規(guī)序列參數(shù)：T1WI（TR 2200 ms、TE 24 ms、NEX 1、FOV 24 cm× 24 cm），T2WI（TR 5657 ms、TE 24 ms、NEX1、FOV 24 cm×24 cm），F(xiàn)LAIR （TR 10000 ms、TE 95 ms、NEX 1、FOV 24 cm×24 cm），DWI（TR 2400 ms、TE 65 ms、NEX 1、FOV 24 cm×24 cm）。

四、影像學(xué)分析

由本院MRI室2名主治醫(yī)師采用雙盲法閱片，分別進(jìn)行并取平均值。比較T1WI、T2WI、FLAIR、DWI及SWI列上病灶情況，除外鈣化、小靜脈、空氣、異物等偽影，見病灶直徑＞2 mm的異常信號病灶即計數(shù)在內(nèi)，得出MRI檢查結(jié)果，對于不一致結(jié)果，經(jīng)2人共同商討達(dá)成統(tǒng)一意見。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件進(jìn)行分析。利用Kolomogorov-Smirnov方法對計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗，正態(tài)性資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)；非正態(tài)性資料的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、SWI序列上重度出血性DAI病灶分布及特點

SWI序列顯示腦灰質(zhì)、白質(zhì)、皮髓質(zhì)交界區(qū)、基底節(jié)、胼胝體、腦干、小腦等區(qū)域均可發(fā)現(xiàn)散在的、分部不對稱的、大小不等的低信號病灶。病灶分布呈多樣性，大小不等，邊界清晰，可單獨存在，也可多個傷灶連成一片。病灶形態(tài)主要為點狀，數(shù)個相互接近的可連成串珠狀，大的出血灶可呈斑片狀并延續(xù)多個層面，且有的周圍分布數(shù)量不等的衛(wèi)星灶，有的較長的傷灶可呈條索狀，數(shù)量較多的小的出血灶可呈“魚群樣”分布（表1，圖1、2）。

二、SWI序列同其他序列上檢出重度出血性DAI病灶情況比較結(jié)果

SWI與其他序列相比，能明顯檢出更多出血性病灶，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）；病灶檢出數(shù)SWI＞DWI＞T2WI＞T1WI＞CT。

表1 SWI序列檢出重度出血性彌漫性軸索損傷病灶數(shù)及分布情況

三、SWI序列與其他序列上檢出重度出血性DAI病灶情況與GCS評分、GOS評分相關(guān)性結(jié)果

SWI和DWI序列檢出病灶數(shù)量與入院時的GCS評分及出院后隨訪的GOS評分之間呈負(fù)相關(guān)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且SWI的相關(guān)性更好；FLAIR、T2WI、T1WI序列和CT檢出病灶數(shù)量分別與入院時的GCS評分呈負(fù)相關(guān)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但與GOS評分之間不具有相關(guān)性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表2 30例重度出血性彌漫性軸索損傷患者不同檢查方法檢出病灶數(shù)目情況

圖1 重度出血性彌漫性軸索損傷患者的影像學(xué)資料

圖2 重度出血性彌漫性軸索損傷患者的影像學(xué)資料

表3 不同檢測方法檢出的重度出血性彌漫性軸索損傷病灶數(shù)量與GOS評分、GCS評分相關(guān)性分析

討論

DAI是由于腦內(nèi)各種組織在加減速或者旋轉(zhuǎn)的作用下產(chǎn)生瞬間剪應(yīng)力，使不同密度腦組織間發(fā)生相對位移和牽拉，進(jìn)而造成軸索結(jié)構(gòu)的破壞以及伴行小血管的斷裂，好發(fā)于不同密度的腦組織結(jié)構(gòu)間，如胼胝體、大腦灰白質(zhì)交界處、內(nèi)囊、基底節(jié)、腦干等處[13]。本研究結(jié)果顯示腦淺部灰白質(zhì)處病灶最多，其次是位于腦深部的胼胝體、基底節(jié)、丘腦，后顱窩處的腦干、小腦也有累及。

DAI無特異性臨床表現(xiàn)，多數(shù)表現(xiàn)為與CT不符的昏迷。病理上DAI是軸索本身的病變，屬于是非出血性的，但神經(jīng)軸索及其鄰近小血管撕脫損傷可產(chǎn)生微小水腫灶和微出血灶[5]。研究表明，合并有出血灶的DAI預(yù)后較單純軸索受損而無出血灶的DAI預(yù)后差[14,15]。因此，辨別外傷后腦內(nèi)出血灶及其位置對彌漫性軸索損傷的診斷及預(yù)后評估至關(guān)重要。CT及常規(guī)MRI序列通常難以發(fā)現(xiàn)微小的出血點，不能真實反映DAI出血病灶數(shù)目等情況，而SWI在顯示外傷性腦內(nèi)微出血上則具有更大的優(yōu)勢[5,12,16-19]。

SWI是利用不同組織間磁敏感性即磁化率的差異產(chǎn)生對比的成像技術(shù)。其采用完全流動補償?shù)母叻直媛嗜S梯度回波序列，產(chǎn)生包含磁矩信息和相位信息的圖像，兩者疊加進(jìn)一步增強局部組織的對比度。絕大多數(shù)磁敏感改變與血液中鐵的不同形式相關(guān)，脫氧血紅蛋白、高鐵血紅蛋白及含鐵血黃素為順磁性物質(zhì)而氧合血紅蛋白呈反磁性。無論是順磁性還是反磁性物質(zhì)，均可使局部磁場發(fā)生改變而引起質(zhì)子去相位，在SWI圖像上呈低信號[12,13]。

顱腦外傷根據(jù)患者受傷后的時間分為急性期（＜3 d）、亞急性期（3～21 d）和慢性期（＞21 d）。本研究中所有患者均于外傷后3 d內(nèi)行MRI檢查并發(fā)現(xiàn)有小于20 mm的出血灶，屬于急性出血性DAI。曾有研究顯示，急性出血性DAI大體標(biāo)本常為腦內(nèi)多發(fā)性小出血灶，周圍無明顯水腫及占位效應(yīng)，急性血腫紅細(xì)胞內(nèi)主要為順磁性的脫氧血紅蛋白，由于SWl對局部磁場不均引起的質(zhì)子失相位的高敏感性，因此可以早期發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)出血灶[20-23]。本研究結(jié)果顯示SWI與其他序列相比，能明顯檢出更多出血性病灶，病灶檢出數(shù)SWI＞DWI＞T2WI＞T1WI，與先前文獻(xiàn)報道一致[4,5,24]。因此，較CT及常規(guī)MRI相比，在早期出血性DAI中，SWI序列對出血灶的檢出敏感性更高，可作為診斷出血性DAI的重要依據(jù)。

顱腦外傷根據(jù)GCS評分可分為輕度 （13～15分）、中度（9～12分）、重度（3～8分），本研究中所有DAI患者都為GCS評分為3～8分重度腦外傷患者，即重度DAI。重度DAI病情更重，預(yù)后相對更差。有文獻(xiàn)報道指出SWI檢出DAI病灶數(shù)量與入院時GCS及出院后隨訪GOS評分負(fù)相關(guān)[5]。本研究顯示SWI和DWI序列檢出重度出血性DAI病灶數(shù)量與入院時的GCS評分及出院后隨訪的GOS評分之間呈負(fù)相關(guān)，且SWI的相關(guān)性更好。FLAIR、T2WI、T1WI序列和CT檢出病灶數(shù)量分別與入院時的GCS評分呈負(fù)相關(guān)，但與GOS評分之間不具有相關(guān)性。因此，SWI在重度出血性DAI的病情嚴(yán)重程度評估和預(yù)后評價方面具有重要價值，SWI檢出的出血灶數(shù)目越多，則患者臨床病情越重，預(yù)后也愈差。

綜上所述，SWI對腦內(nèi)出血灶顯示更加敏感，對重度出血性彌漫性軸索損傷患者早期診斷、病情評估和預(yù)后評價具有重要意義。應(yīng)注意結(jié)合CT及常規(guī)MRI，排除鈣化等假陽性的出現(xiàn)，其外由于此項檢查時間長，也使在重度DAI患者使用中受到一定限制。

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（本文編輯：張麗）

李文臣,劉磊,陳勃,等.磁敏感加權(quán)成像對重度出血性彌漫性軸索損傷的診斷價值和預(yù)后評價[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(3)：136-141.

·消息·

2017第十八屆中南六?。▍^(qū)）神經(jīng)外科學(xué)術(shù)會議通知

尊敬的神經(jīng)外科同道：

在中南六?。▍^(qū)）神經(jīng)外科醫(yī)師的共同努力下，神經(jīng)外科事業(yè)不斷發(fā)展、壯大，學(xué)術(shù)會議是推進(jìn)學(xué)科進(jìn)步的重要橋梁和紐帶。由中南六省 （區(qū)）神經(jīng)外科學(xué)專業(yè)委員會主辦，海南省醫(yī)學(xué)會和海南省醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科專業(yè)委員會承辦的第十八屆中南六?。▍^(qū)）神經(jīng)外科學(xué)術(shù)會議將于2017年7月14日-16日在美麗的海口市召開。

中南六?。▍^(qū)）神經(jīng)外科學(xué)專業(yè)委員會自成立至今，已走過將近三十年的光輝歷程，每兩年一屆，十二年才一個輪回。本次會議將秉承老一輩神經(jīng)外科專家開創(chuàng)的優(yōu)良傳統(tǒng)，本著堅持學(xué)術(shù)、團結(jié)協(xié)助、促進(jìn)交流、增進(jìn)友誼的辦會精神，努力建設(shè)優(yōu)質(zhì)學(xué)術(shù)平臺，相信諸位同仁在收獲學(xué)術(shù)成果的同時，結(jié)識新朋友，不忘老朋友，收獲愉悅和快樂！

誠摯邀請您踴躍投稿，積極參會！

會議時間：2017年7月14日-16日

大會地點：西海岸大酒店

大會地址：海南省澄邁縣老城開發(fā)區(qū)盈濱半島魯能大道（中非友誼碼頭東南側(cè)，酒店電話：0898-67498888）

報名方式

1、網(wǎng)上報名：登陸網(wǎng)站（www.hnyxh.cn）在“學(xué)術(shù)活動-會議通知”欄目點擊《第十八屆中南六?。▍^(qū)）神經(jīng)外科學(xué)術(shù)會議》報名參會。

2、現(xiàn)場報名：西海岸大酒店1樓大堂。

學(xué)分授予：參加學(xué)術(shù)會議的代表將授予省級I類繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分伍分。請攜帶華醫(yī)網(wǎng)醫(yī)療教育一卡通登記學(xué)分，會議現(xiàn)場錄入，會后不予補錄。

會務(wù)組聯(lián)系方式：

王加充 13005043667；李慶志 13519871207；唐鵬飛 18976997251。

海南省醫(yī)學(xué)會

2017年3月28日

Susceptibility weighted imaging in diagnostic and prognostic evaluation of severe hemorrhagic diffuse axonal injury

Li Wenchen1,Liu Lei2,Chen Bo1,Wang Haifeng1,Fu Shuanglin1.1Department

of Neurotrauma,First Hospital of Jilin University,Changchun 130021,China;2Department of Intensive Care Unit,People Hospitalof Shouguang City,Shouguang 262700,China

Fu Shuanglin,Email:fushuanglin60@163.com

Objective To assess the diagnostic value of susceptibility weighted imaging(SWI) for severe hemorrhagic diffuse axonal injury(DAI)and their correlation with evaluation of iniury severity and outcome.MethodsThirty patients with clinically diagnosed severe hemorrhagic DAI,from December 2013 to December 2015 in Department of Neurotrauma,First Hospital of Jilin University, underwent CT,routine T1 weighted imaging(T1WI),T2 weighted image(T2WI),fluid attenuated inversion recovery (FLAIR),DWI and SWI scanning.Respective signal characteristics and distribution features were detected．Number of DAI lesions detected in each sequence were compared and analyzed for correlation with GCS and GOS.ResultsBy contrast,SWI provided relatively better detection of intracranialmicro-hemorrhage lesions(P＜0.05),and then DWI,FLAIR,T2WI,T1WI,CT.Lesion numbers on SWI and DWI were negatively correlated with GCS on admission and GOS at follow-up(P＜0.05), moreover SWI had the better correlation.Lesion numbers on FLAIR,T2WI,T1WI and CT suspectively were negatively correlated with GCS on admission，but were not correlated with GOS at follow-up(P＞0.05).ConclusionSWI can be pretty sensitive and effective to detect intracranial micro-hemorrhage lesions in severe hemorrhagic DAI patients and therefore supply more help for early diagnosis and treatment of severe hemorrhagic DAI as well as prognosis evaluation.

Susceptibility weighted imaging; Diffuse axonal injury; Magnetic resonance imaging;Micro-hemorrhage

2017-01-23）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.03.003

吉林省財政廳資助項目（2016SWSZX021）

130021 長春，吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷外科1；262700 壽光市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2

付雙林，Email：fushuanglin60@163.com