眼底病變：糖尿病作祟

常青

調(diào)查顯示：在我國(guó)20歲以上人群中，糖尿病的發(fā)病率已上升至9.7%。照此推算，我國(guó)現(xiàn)有糖尿病患者近1億人，已超過印度，成為全球糖尿病患者數(shù)量最多的國(guó)家。值得關(guān)注的是，在罹患糖尿病20年后，幾乎所有1型糖尿病和60%2型糖尿病患者都會(huì)出現(xiàn)不同程度的糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）。流行病學(xué)調(diào)查顯示，24.7%～37. 5%的糖尿病患者存在糖尿病性視網(wǎng)膜病變，且這一比例仍在不斷上升。目前，糖尿病性視網(wǎng)膜病變已成為我國(guó)主要致盲性眼病之一。

血糖控制不好，眼底“受傷”

糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病的主要微血管并發(fā)癥之一。血糖升高會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，血-視網(wǎng)膜屏障受損，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜出現(xiàn)微血管瘤、出血、滲出、新生血管等一系列病理改變。根據(jù)是否出現(xiàn)“視網(wǎng)膜新生血管”，臨床上將糖尿病性視網(wǎng)膜病變分為非增殖期（沒有視網(wǎng)膜新生血管形成）和增殖期（有視網(wǎng)膜新生血管形成）兩大類，每一類又細(xì)分為數(shù)個(gè)亞級(jí)。而造成患者視力損害的主要原因是糖尿病性黃斑水腫（DME）和增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變（PDR）。

診斷新技術(shù)，助力“早發(fā)現(xiàn)”

糖尿病性視網(wǎng)膜病變分期主要依據(jù)散瞳眼底檢查、彩色眼底照相、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）及眼底熒光血管造影（FFA）確定。

眼底熒光血管造影能更早期、更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血管病變，清楚地顯示微血管瘤、毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)、眼底新生血管及毛細(xì)血管滲漏等糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床病理過程，是評(píng)價(jià)糖尿病性視網(wǎng)膜病變眼底特征的重要診斷工具，對(duì)確定糖尿病性視網(wǎng)膜病變分期、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后有重要意義。

光學(xué)相干斷層掃描（OCT）可以顯示視網(wǎng)膜斷面的形態(tài)結(jié)構(gòu)，是一種非接觸、無(wú)侵入性的診斷技術(shù)，能夠觀察視網(wǎng)膜的細(xì)微形態(tài)結(jié)構(gòu)，提供量化的診斷信息，有助于糖尿病性黃斑水腫的早期診斷和臨床療效觀察，對(duì)病情監(jiān)測(cè)和提示預(yù)后也有重要意義。

光學(xué)相干斷層掃描血管成像技術(shù)（OCTA）是近年來(lái)應(yīng)用于各類眼底血管疾病診治及隨訪的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)新興技術(shù)。與眼底熒光血管造影類似，OCTA也能夠觀察到大多數(shù)與糖尿病性視網(wǎng)膜病變相關(guān)的血管變化。

此外，若患者存在玻璃體積血或白內(nèi)障等妨礙眼底檢查的病變時(shí)，眼底超聲是評(píng)估視網(wǎng)膜病變程度的重要方法。

治療新技術(shù)，延緩病情進(jìn)展

在眼科治療方面，主要有視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)、眼內(nèi)藥物注射和玻璃體切割手術(shù)。而控制好血糖、血脂和血壓是治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的重要前提。

在過去的幾十年里，激光光凝一直是糖尿病性視網(wǎng)膜病變的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。及時(shí)進(jìn)行視網(wǎng)膜激光光凝對(duì)糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者非常重要，可以降低視力喪失或必須進(jìn)行玻璃體切割手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。不過，激光光凝治療也有一定局限性，夜盲、周邊視力喪失、脈絡(luò)膜滲漏、黃斑水腫加重和玻璃體積血者無(wú)法進(jìn)行激光治療。

若糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者已出現(xiàn)新生血管并發(fā)癥，如玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等，就需要借助玻璃體切除術(shù)進(jìn)行治療。大多數(shù)患者在術(shù)后可以保留殘余視力。

近年來(lái)，眼內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（抗VEGF）藥物已成為糖尿病性視網(wǎng)膜病變治療的里程碑。大量臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示：玻璃體腔注射抗VEGF藥物可以提高糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者的視力，同時(shí)還能延緩病情進(jìn)展。不過，這些藥物半衰期短，為保持視力改善效果，需要重復(fù)注射。

特別提醒：糖尿病患者應(yīng)定期查眼底

不同類型的糖尿病，開始進(jìn)行視網(wǎng)膜病變篩查的時(shí)間有所不同。一般地說(shuō)，1型糖尿病患者應(yīng)在發(fā)病五年后，開始進(jìn)行眼底檢查；2型糖尿病患者應(yīng)在確診時(shí)即進(jìn)行眼底檢查，隨后根據(jù)眼部病變情況決定隨訪周期。由于妊娠會(huì)加快糖尿病性視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，故糖尿病患者在妊娠前和妊娠期間更應(yīng)定期檢查眼底。