南通試驗：“長期照護(hù)險”如何堅持

相惠蓮

意在讓失能者過上品質(zhì)生活的長期護(hù)理保險制度，正在南通等城市試點。擺在試點城市面前的挑戰(zhàn)是如何實現(xiàn)收支平衡？誰來把控服務(wù)質(zhì)量？

5月末的一天下午，南通市照護(hù)保險服務(wù)中心一行人來到居民李秀蘭家，在臥室里，87歲的老人安靜地裹在一床紅色棉被中，她患有腦梗，已臥床四年。

全國老齡辦2016年底公布的數(shù)據(jù)顯示，國內(nèi)18.3%的老年人處于失能、半失能狀態(tài)，達(dá)4063萬人。

一名工作人員麻利地囑咐李秀蘭的女兒關(guān)掉電視機、拉開老人的被子，隨后打開攝像機。兩名醫(yī)生上前，檢查老人四肢的關(guān)節(jié)和肌肉，觀察她能否坐穩(wěn)和行走，并詢問老人在吃飯、排便時能否自理。

10分鐘后，一行人離開。對照《日常生活活動能力評定量表》，李秀蘭的評估結(jié)果為45分，被認(rèn)定為中度失能。這意味著，她能夠獲得每天8元的照護(hù)補貼，并能接受定點護(hù)理機構(gòu)每周一次的免費上門服務(wù)；她還有另外一個選擇，入住定點的護(hù)理或養(yǎng)老機構(gòu)，這樣可得到每天10元的補貼。

臥床不起的失能人員多為老人，他們需要照料，但對此投入人力、物力往往成本高昂，醫(yī)療保險無法全部涵蓋，建立長期護(hù)理保險制度因而成為多國的政策選擇。

在南通之外，國內(nèi)的青島、長春等城市也積累了數(shù)年經(jīng)驗。

2016年3月17日，“十三五”規(guī)劃明確將“探索建立長期護(hù)理保險制度，開展長期護(hù)理保險試點”。此后，15個城市被列為試點，包括上海、南通、青島、成都、廣州等，計劃利用1年-2年探索以社會互助共濟的方式籌集資金。

南通作為試點城市之一，2016年初即建立起基本照護(hù)險制度，經(jīng)過近一年的嘗試，制度整體運行良好，但也存在一些隱憂。

讓失能者過上品質(zhì)生活

南通是一個典型的老齡化城市。1983年起就進(jìn)入了老齡社會，號稱“世界六大長壽之鄉(xiāng)”之一的如皋坐落于此。老齡化嚴(yán)重的另一個推手是年輕人的流失，高考后的學(xué)子“一火車出去，一卡車回來”。過去獨生子女政策也在這里得以嚴(yán)格實施，南通如東是當(dāng)年的全國計劃生育“紅旗縣”。

如今，全市60歲以上的人口占比達(dá)到28.2%，半數(shù)以上為“空巢老人”。市區(qū)內(nèi)70歲以上的老年人中，近九成患有慢性病。

隨著失能人員的增加，南通逐漸將部分護(hù)理項目納入醫(yī)保報銷范疇，不少高齡老人通過長期住院來減輕家庭護(hù)理壓力，醫(yī)保基金難承重負(fù)。

2013年起，南通探索在失能人員護(hù)理上建立起一項相對獨立的社保制度，并于2016年1月起正式實施。

這一名為“基本照護(hù)保險”的新險種以提供日常照護(hù)服務(wù)為主，并不聚焦于醫(yī)療照護(hù)，有別于青島與長春等地的醫(yī)療護(hù)理保險。

“長期失能人員的醫(yī)療費用比較低，更主要是生活照料。中度失能人員有延緩和康復(fù)可能，重度失能人員難以逆轉(zhuǎn)，我們?yōu)槠涮峁┡R終關(guān)懷?！蹦贤ㄊ嗅t(yī)保中心照護(hù)科一名人士介紹，被納入試點的其他幾個城市也多以生活照料為重點，如成都、上饒等。

作為新增的險種，自然涉及到錢從何來的問題。

南通的照護(hù)險覆蓋了市區(qū)內(nèi)參加醫(yī)保的所有職工和居民。初期的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元，個人需支付30元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥30元，剩余的40元由財政補貼。

未成年人、在校生、低保家庭等群體則可享受財政全額補助。

照護(hù)險的保障對象按照《日常生活活動能力評定量表》（Barthel指數(shù)評定量表）確定，即低于50分、經(jīng)過不少于六個月治療的重度和部分中度失能人員。擁有失能人員的家庭若想獲得照護(hù)險待遇，須提出申請，并接受第三方機構(gòu)的上門評估。通過評估的人員將被公示七天，兩年后還需接受復(fù)評。

李秀蘭被評估為中度失能，對她每周一次的上門照護(hù)內(nèi)容包括衛(wèi)生清潔、飲食照料、排泄照料等，政府為此設(shè)計了兩個套餐供選擇，各打包近十個服務(wù)項目。每為一個失能人員服務(wù)，提供服務(wù)的定點機構(gòu)每月可從照護(hù)險基金獲得500元。

重度失能人員則能獲得更多幫助：每天的補助標(biāo)準(zhǔn)為15元，同樣能享受上門照護(hù)服務(wù)。若入住定點醫(yī)療機構(gòu)或養(yǎng)老機構(gòu)，每天的補助分別為50元和40元。這些費用都由照護(hù)險基金和機構(gòu)定額結(jié)算，在支付上不對失能人員挑選怎樣的機構(gòu)做過多引導(dǎo)。

雖然照護(hù)險被納入社保范疇，但具體經(jīng)辦則被委托于第三方，實施市場化運作和服務(wù)外包。

四家保險公司中標(biāo)后共同組建了南通市照護(hù)保險服務(wù)中心，承擔(dān)受理評定申請、組織上門鑒定、照護(hù)補助發(fā)放、上門稽核等職責(zé)。

南通市醫(yī)療保險基金管理中心主任孫華參與了照護(hù)險的設(shè)計，在他看來，失能是許多人生活的最后一個關(guān)口，建立照護(hù)險可使失能人員憑退休工資、政府補貼、保險待遇，過上相對有品質(zhì)的生活。

南通市常青樂齡護(hù)理院院長徐玲算了一筆賬：居住在護(hù)理院內(nèi)的一些失能人員原需支付每月3300元-3500元的生活費，包括床位、伙食和生活照料等，在獲得照護(hù)險后，失能人員能獲得每月1500元的補貼，生活負(fù)擔(dān)下降。此外，失能人員還會產(chǎn)生一些醫(yī)療費用，其中的自付部分加上減免后的生活費基本為2500元左右，南通市民平均的養(yǎng)老金待遇為2000多元，這樣算下來，能夠保持失能人員的基本生活。

徐玲介紹，她所在的護(hù)理院收住了260名老人，其中170余人滿足領(lǐng)取照護(hù)險待遇的條件。

越來越昂貴的護(hù)理

當(dāng)前國內(nèi)各地實施的長期照護(hù)保險多為政府強制征收。作為傳統(tǒng)“五險”之外的“第六險”，能否維持基金的可持續(xù)性備受關(guān)注。

出于謹(jǐn)慎考慮，南通的照護(hù)險以低水平起步。

2016年，長期照護(hù)險的參保人數(shù)為111萬人，基金收入1.11億元，其中5200萬元為財政投入，總共支出約1000萬元，不足收入的10%。

從數(shù)據(jù)上看，照護(hù)險基金首年的壓力并不算大，但是2016年的待遇發(fā)放僅面向重度失能人員。

2017年起，中度失能人員開始被涵蓋，同時，待遇發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)也有所提高，重度失能人員在定點醫(yī)療機構(gòu)原本可享受每天36元的補助，后提高至每天50元。預(yù)計2017年照護(hù)險的總支出會達(dá)到3000萬-4000萬元。

“全面鋪開很容易失控?！睂O華說，照護(hù)險作為一個現(xiàn)收現(xiàn)付、以收定支的險種，今后的收入規(guī)模會相對穩(wěn)定，但支出存在上行慣性，因而需要謹(jǐn)慎施策。

對地方政府而言，測算基金支出規(guī)模的最大難題來自于國家沒有統(tǒng)一的失能人員標(biāo)準(zhǔn)，因而無法掌握確切的失能人員數(shù)據(jù)。

前述照護(hù)科人士透露，南通最初設(shè)計照護(hù)險時借鑒了一家保險公司在江蘇另一城市測算的數(shù)據(jù)，即失能人員占總?cè)丝诘?‰左右，因而曾擬定每人每年200元的籌資標(biāo)準(zhǔn)，但后期測算發(fā)現(xiàn)，失能比例可能沒有那么高。

按照由Barthel指數(shù)制定的《日常生活活動能力評定量表》，部分同樣需要日常照護(hù)服務(wù)的人群可能暫時未被納入制度體系中。Barthel指數(shù)是美國康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)使用的一種評定方法，制定于1965年，在上世紀(jì)80年代后期被引入中國使用。

一名經(jīng)辦機構(gòu)的管理人員說，現(xiàn)在的評定量表只有10個評分項，但老年人出現(xiàn)異常情況比較多樣，如視力喪失和老年癡呆，沒有自理能力，且能存活很長時間。按照目前的評定標(biāo)準(zhǔn)，這些人群都未被納入。

南通當(dāng)前的照護(hù)險覆蓋了崇川區(qū)、港閘區(qū)、市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)，所轄縣級市尚未實施，盡管這些地方擁有南通的更多人口。

孫華介紹，南通計劃在市級發(fā)展2年-3年后再考慮向縣級市推廣。許多縣基本沒有護(hù)理院，缺乏提供上門照護(hù)服務(wù)的載體，農(nóng)民對社會化養(yǎng)老并不了解，幾乎沒有照護(hù)的概念。

對于縣級市希望能參與并獲得照護(hù)險待遇的人員，政府將引導(dǎo)這部分人群來市區(qū)養(yǎng)老，對其訴求做出測算，并要求護(hù)理機構(gòu)在護(hù)理費用上適當(dāng)?shù)亟o予優(yōu)惠。

盡管政府一定程度上能控制照護(hù)險基金的支出速度，但從國際經(jīng)驗看，仍有多個因素會為基金可持續(xù)帶來風(fēng)險。

失能人數(shù)的急劇增加是一個重要因素。全國老齡辦在2016年底公布的數(shù)據(jù)顯示，國內(nèi)18.3%的老年人處于失能、半失能狀態(tài)，達(dá)4063萬人。根據(jù)測算，該數(shù)字將繼續(xù)擴大到2020年的4200萬人，以及2030年的6168萬人。

中國社科院公共政策研究中心副主任王震指出，雖然醫(yī)療條件不斷改善，但引致失能的疾病難以被治愈，只能控制，如高血壓等。原來急性、感染性的疾病發(fā)病率降低，但患慢性病的人數(shù)提升，人們帶病生存的時間延長。

再有就是護(hù)理服務(wù)的成本可能持續(xù)增加，以照護(hù)險成熟的日本為例，僅2003年至2007年期間，其長期照護(hù)支出增長了26.4%，主要來自于人力成本的增加。

王震稱，若不提升工資，從業(yè)者會選擇離開這個行業(yè)，但另一方面，照護(hù)服務(wù)需求方的支付能力很難跟上行業(yè)的工資水平增長。

南通市安體護(hù)理院為照護(hù)險的定點機構(gòu)，院長蔡明華為保證服務(wù)質(zhì)量，給護(hù)工開出了近4000元的基本工資和幾百元的績效工資，才使服務(wù)隊伍穩(wěn)定下來。在她的觀察中，南通一般護(hù)工的工資只有3000多元，人員流動率很高。

蔡明華從一家三甲醫(yī)院退休，并沒有太多運營護(hù)理院的經(jīng)驗。安體護(hù)理院最初開辦時，幾名護(hù)工就曾罷工要求漲工資，一度令她十分苦惱 。

上門服務(wù)為何叫好不叫座？

上門服務(wù)是南通推行照護(hù)險的重點，于2016年10月啟動，但使用情況尚未達(dá)到理想水平。

盡管上門服務(wù)的滿意度頗高，但截至2017年4月底，實際提出申請的僅有361人，占領(lǐng)取待遇人群的11.7%。

南通市照護(hù)服務(wù)中心在2016年10月至2017年4月進(jìn)行的一次電話調(diào)研印證了這一事實：愿意接受上門照護(hù)服務(wù)的家庭僅為39.6%。

近八成不愿意接受服務(wù)的家庭認(rèn)為，“現(xiàn)有的服務(wù)項目簡單，家屬完全可以自己服侍照顧失能者”，少部分稱家中已雇傭保姆或護(hù)工。

該中心的一份調(diào)研則顯示，一些參保家庭希望在上門照護(hù)套餐中增加康復(fù)功能鍛煉、測量血糖、口腔護(hù)理等項目，同時調(diào)整服務(wù)時間，“上午洗澡泡腳不舒服”，另外還有人不滿意護(hù)理機構(gòu)更換護(hù)理人員。

孫華稱，當(dāng)前的對策是提高補助力度，新增四個套餐，各包含十多個服務(wù)項目，定價為每月300元-600元，由個人支付10%的費用，剩余部分由基金支付。同時，提供若干個含少量相對特殊項目的套餐，滿足失能人員的個性化需求，中心預(yù)期在今年底將上門服務(wù)的使用率提高到70%。

一方面是家庭不愿用，另一方面則是服務(wù)的提供者存在顧慮。從護(hù)理院的角度看，提供上門服務(wù)利潤微薄，他們普遍擔(dān)心，服務(wù)環(huán)境換到家庭中后，萬一發(fā)生糾紛，事實難以認(rèn)定。

常青樂齡護(hù)理院每周接受90多個上門服務(wù)訂單，每天需派三組人員同時外出，每組至少配備兩名護(hù)理人員。為規(guī)避糾紛，被派出的常常是護(hù)理技術(shù)和經(jīng)驗比較豐富的護(hù)工組長、護(hù)理部主任。

令院長徐玲煩惱的是，個別家屬會規(guī)定一個時間堅持要求護(hù)理人員上門，從而打亂護(hù)理院原本的安排。“我們有時忙不過來，但也無力招聘更多的護(hù)理人員?！睂τ谧o(hù)理院來說，如果計入車輛和司機費用，按照每名失能人員每月500元的支付標(biāo)準(zhǔn)，幾無利潤可言。

更多實施照護(hù)險的地方未來也可能面臨南通市的境況，國內(nèi)現(xiàn)存4000萬半失能失智人員，按照4∶1的比例，應(yīng)當(dāng)需要1000萬名照護(hù)服務(wù)人員，但現(xiàn)在從業(yè)者不足百萬人，且以四五十歲左右、文化程度不高的人員為主。

在王震看來，如果照護(hù)保險要求必須向外部機構(gòu)購買服務(wù)才可享受待遇，將顯得過于昂貴且不可持續(xù)。應(yīng)當(dāng)考慮如何把非正規(guī)、非全職的照護(hù)服務(wù)納入進(jìn)來，如子女對老人的贍養(yǎng)等，以此破解成本難題。

這種做法的問題在于，存在極大的信息不對稱，難以監(jiān)控供方是否提供服務(wù)以及保證服務(wù)質(zhì)量。

實際上，對于在定點機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，也存在監(jiān)管難點。

成都市人社局醫(yī)保處的一名官員曾對《財經(jīng)》記者表示，給錢很簡單，如何監(jiān)管照護(hù)過程、如何跟蹤和評判照護(hù)質(zhì)量，令社保部門最為頭疼。

照護(hù)工作長期而零散，且接受照護(hù)的人員很可能存在認(rèn)知障礙，無法充分地自我表達(dá)。

在南通的實踐中，上門照護(hù)服務(wù)結(jié)束后，家屬需現(xiàn)場評定滿意度，經(jīng)辦人員后期會做電話回訪和不定期的現(xiàn)場檢查，但后者人工成本過高。

孫華透露，南通計劃推出一個照護(hù)服務(wù)APP，連接服務(wù)提供機構(gòu)、照護(hù)對象和照護(hù)險系統(tǒng)，允許人們在該平臺上尋求服務(wù)，政府則可通過APP中的錄音和錄像功能監(jiān)督服務(wù)。