超聲引導(dǎo)射頻消融治療老年肝癌的效果及腫瘤殘留的危險(xiǎn)因素

翟淵鵬 王海英 王 雁 李佳睿

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450008)

超聲引導(dǎo)射頻消融治療老年肝癌的效果及腫瘤殘留的危險(xiǎn)因素

翟淵鵬 王海英1王 雁 李佳睿2

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450008)

目的 探討超聲引導(dǎo)射頻消融(RFA)治療老年肝癌(HCC)的療效及腫瘤殘留的危險(xiǎn)因素。方法 接受超聲引導(dǎo)RFA治療的老年HCC患者315例。治療后1個(gè)月評(píng)價(jià)療效。采用單因素分析和多元 Logistic 回歸分析法分析與RFA治療后腫瘤殘留有關(guān)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 患者的腫瘤完全消融率為90.16%；病灶的完全消融率為91.27%。單因素分析發(fā)現(xiàn)靠近肝內(nèi)大血管和膽囊、腫瘤最大直徑>5 cm及聯(lián)合其他局部治療影響患者RFA治療后腫瘤殘留(P<0.05)。靠近肝內(nèi)大血管、腫瘤直徑>5 cm及未聯(lián)合局部治療是患者RFA治療后腫瘤殘留的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 超聲引導(dǎo)RFA治療獲得了良好的治療效果，靠近肝內(nèi)大血管、腫瘤直徑>5 cm及未聯(lián)合局部治療是患者RFA治療后腫瘤殘留的危險(xiǎn)因素。

肝癌；超聲引導(dǎo)射頻消融；腫瘤殘留

射頻消融(RFA)因微創(chuàng)、安全、有效等優(yōu)勢(shì)，目前已廣泛用于原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌的治療，且適用于老年肝癌(HCC)患者〔1〕。超聲引導(dǎo)RFA一旦無法完全消融HCC病灶將嚴(yán)重威脅患者的生存，而影響消融效果的因素有很多〔2〕。本研究擬分析老年HCC患者行超聲引導(dǎo)RFA治療后腫瘤殘留的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2013年6月至2016年9月接受超聲引導(dǎo)RFA治療的315例老年(≥65歲)HCC患者(原發(fā)性HCC和轉(zhuǎn)移性HCC)，共消融病灶607個(gè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性HCC診斷標(biāo)本采用手術(shù)切除或穿刺活檢取自肝臟占位病灶及肝外轉(zhuǎn)移灶，經(jīng)細(xì)胞學(xué)和(或)病理組織學(xué)的檢查確診為HCC，無法獲取病理診斷的患者需符合原發(fā)性HCC的診斷標(biāo)準(zhǔn)方可確診；轉(zhuǎn)移性HCC需經(jīng)手術(shù)切除或穿刺活檢獲得細(xì)胞學(xué)及病理學(xué)診斷才能確診。其中男203例，女112例，原發(fā)性HCC 143例，病灶236個(gè)；轉(zhuǎn)移性HCC 172例，病灶371個(gè)。腫瘤部位：肝左葉46例，病灶63個(gè)；肝右葉269例，病灶544個(gè)；其中靠近肝內(nèi)大血管、腸道、重要臟器及胃壁等特殊解剖關(guān)系的患者132例，病灶143個(gè)；位于腫瘤部位不存在特殊解剖關(guān)系的患者183例，病灶464個(gè)。腫瘤最大直徑3 cm以內(nèi)患者167例，病灶354個(gè)；3～5 cm 111例，病灶210個(gè)；>5 cm 37例，病灶43個(gè)。腫瘤數(shù)目：?jiǎn)伟l(fā)腫瘤152例；2～3個(gè)腫瘤者121例，病灶262個(gè)；多于3個(gè)腫瘤者42例，病灶為193個(gè)。240例患者采取超聲引導(dǎo)RFA聯(lián)合其他局部治療(瘤內(nèi)酒精注射、放療及肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)等)，病灶506個(gè)；75例僅行超聲引導(dǎo)RFA術(shù)治療，病灶101個(gè)。

1.2 RFA治療方案 所有患者均行超聲引導(dǎo)RFA治療，給予2%利多卡因消融進(jìn)針部位的局部麻醉，術(shù)前輔以肌肉注射嗎啡防止疼痛，靜脈推注5-羥色胺(5-HT)受體拮抗劑以防嘔吐。采用OLYMPUS-CELON系統(tǒng)多極RFA治療儀(奧林巴斯公司，日本)，依據(jù)腫瘤直徑大小、數(shù)目及解剖位置選擇相應(yīng)規(guī)格的消融針及針數(shù)，對(duì)于直徑較大、形狀不規(guī)則以及靠近重要組織器官的腫瘤，采用多點(diǎn)、多角度及多層面的穿刺治療。

1.3 局部治療方案 局部治療方案主要有瘤內(nèi)酒精注射、放射治療和肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)。瘤內(nèi)酒精注射治療的選擇標(biāo)準(zhǔn)：RFA治療中，超聲檢查發(fā)現(xiàn)存在殘余腫瘤，且因腫瘤大小及解剖部位等因素?zé)o法完全消融。放射治療選擇的標(biāo)準(zhǔn)：RFA治療完成后，影像學(xué)檢查顯示有殘留腫瘤且直徑>5 cm。肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療選擇的標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤最大直徑>3 cm且病灶>3個(gè)及單發(fā)或多發(fā)且最大直徑>5 cm；術(shù)后復(fù)查的殘留腫瘤符合以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 所有患者術(shù)后1個(gè)月，CT、磁共振成像(MRI)或超聲造影復(fù)查。完全消融：消融區(qū)域超越腫瘤、邊界清晰、動(dòng)脈期射頻位置無強(qiáng)化，完全毀損范圍超出腫瘤邊緣5～10 mm；部分消融：動(dòng)脈期消融區(qū)域周圍仍有異常增強(qiáng)活性。

1.5 相關(guān)影響因素篩選 相關(guān)的可能影響因素包括性別、腫瘤類型、腫瘤部位、腫瘤與周圍組織器官解剖關(guān)系、腫瘤數(shù)目、腫瘤大小、射頻針型號(hào)、射頻針數(shù)量、消融能量及其他局部治療。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、單因素分析及Logistic 回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 超聲引導(dǎo)RFA治療的療效 284例(90.16%)術(shù)后復(fù)查結(jié)果為完全消融；患者的消融病灶為607個(gè)，復(fù)查結(jié)果顯示554個(gè)(91.27%)病灶完全消融。原發(fā)性HCC患者消融236個(gè)病灶，完全消融率91.10%；轉(zhuǎn)移性HCC患者消融371個(gè)病灶，完全消融率為91.64%。

2.2 老年HCC患者RFA治療后腫瘤殘留的單因素分析 將性別、腫瘤類型、腫瘤部位、腫瘤與周圍組織器官解剖關(guān)系、腫瘤直徑等10個(gè)可能與腫瘤殘留相關(guān)的因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示腫瘤解剖部位靠近肝內(nèi)大血管和膽囊、腫瘤最大直徑>5 cm及聯(lián)合其他局部治療影響患者RFA治療后的腫瘤殘余(P<0.05)；而性別、腫瘤類型、腫瘤部位、腫瘤數(shù)目、射頻針型號(hào)、射頻針數(shù)量及是否達(dá)到目標(biāo)消融能量則不構(gòu)成影響(P>0.05)。見表1。

2.3 影響老年HCC患者RFA治療后腫瘤殘留相關(guān)因素的多元Logistic回歸分析 靠近肝內(nèi)大血管(P<0.05,OR:2.801)、腫瘤直徑>5 cm(P<0.01,OR:3.519)及未聯(lián)合局部治療(P<0.001,OR:2.358)是患者RFA治療后腫瘤殘留的危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)程度最高的是腫瘤直徑>5 cm。而靠近膽囊不是患者RFA治療后腫瘤殘留的危險(xiǎn)因素(P>0.05)。見表2。

表1 老年HCC患者RFA治療后腫瘤殘留的單因素分析〔n(%)〕

表2 影響HCC患者RFA治療后腫瘤殘留相關(guān)因素的多元Logistic回歸分析

3 討 論

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤病灶RFA治療因創(chuàng)傷小、可重復(fù)治療等優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性HCC的治療〔3〕。RFA是通過完全消融腫瘤病灶的方式達(dá)到治療的目的，最好的治療結(jié)果是腫瘤細(xì)胞零殘留。既往研究報(bào)道腫瘤大小、腫瘤與周圍組織的解剖關(guān)系、手術(shù)方式等因素影響腫瘤病灶的消融效果〔4〕。

本研究發(fā)現(xiàn)，不論是以患者為單位的完全消融率還是病灶的消融率都達(dá)到90%以上，而且原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性HCC的完全消融率也都是超過90%。這與前人的研究結(jié)果一致〔5〕，同時(shí)表明超聲引導(dǎo)RFA治療老年HCC的療效值得肯定。

本研究的單因素和多因素分析結(jié)果均表明腫瘤靠近肝內(nèi)大血管是影響患者術(shù)后腫瘤殘留的危險(xiǎn)因素。既往的研究也發(fā)現(xiàn)腫瘤的位置會(huì)影響RFA對(duì)腫瘤病灶的消融效果，且與術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)〔6〕。一般認(rèn)為腫瘤病灶邊緣距離重要臟器或大血管<5 cm是高危位置，這些位置的腫瘤增加了RFA治療的難度，難以實(shí)現(xiàn)完全消融。本研究中腫瘤與周圍的解剖關(guān)系有6類，但是只有靠近肝內(nèi)大血管是影響腫瘤術(shù)后殘留的危險(xiǎn)因素。這可能是由于血流產(chǎn)生的熱沉效應(yīng)使得靠近血管的腫瘤熱消融后部分殘留〔7〕。輔助其他方式的治療可以最大可能地避免這個(gè)問題，比如瘤內(nèi)無水酒精注射輔助RFA治療，可以通過局部溶液的擴(kuò)散增強(qiáng)RFA的熱效應(yīng)，進(jìn)而改善消融效果；肝動(dòng)脈化療栓塞輔助RFA治療，可以通過阻斷肝臟血管的血供，減少熱量損失，擴(kuò)大腫瘤毀損范圍。因此，輔助治療可以改善特殊部位腫瘤的消融效果。

腫瘤大小及局部治療的選擇與否也是術(shù)后腫瘤殘留的危險(xiǎn)因素。腫瘤大小與局部治療的選擇與否是對(duì)應(yīng)的，腫瘤大小決定了最佳的治療方案。腫瘤大小作為術(shù)后腫瘤殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素已經(jīng)得到證實(shí)〔8〕。本研究表明對(duì)于直徑>5 cm的腫瘤RFA不是最好的選擇，而對(duì)于3～5 cm的腫瘤有前人研究發(fā)現(xiàn)RFA聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞治療可以顯著提高消融率〔9〕。而前人已證實(shí)直徑<3 cm的腫瘤是轉(zhuǎn)移性HCC患者RFA術(shù)后最有利的預(yù)后因素〔2〕，揭示了RFA是治療直徑<3 cm腫瘤的推薦選擇。

1 Fujiwara H,Arai Y,Ishii H,etal.Computed tomography-guided radiofrequency ablation for sub-diaphragm hepatocellular carcinoma:safety and efficacy of inducing an artificial pneumothorax〔J〕.Acta Med Okayama,2016;70(3):189-95.

2 Veltri A,Guarnieri T,Gazzera C,etal.Long-term outcome of radiofrequency thermal ablation (RFA) of liver metastases from colorectal cancer (CRC):size as the leading prognostic factor for survival〔J〕.Radiol Med,2012;117(7):1139-51.

3 Thamtorawat S,Limsuwarn P,Tongdee T,etal.Incidence of complication and tumor recurrence after radiofrequency ablation in high-risk location of hepatocellular carcinoma patients〔J〕.J Med Assoc Thai,2014;97(1):95-100.

4 Ueno M,Hayami S,Shigekawa Y,etal.Prognostic impact of surgery and radiofrequency ablation on single nodular HCC≤5 cm:cohort study based on serum HCC markers〔J〕.J Hepatol,2015;63(6):1352-9.

5 Mirici-Cappa F,Gramenzi A,Santi V,etal.Treatments for hepatocellular carcinoma in elderly patients are as effective as in younger patients:a 20-year multicentre experience〔J〕.Gut,2010;59(3):387-96.

6 花永強(qiáng),陳 顥,孟志強(qiáng),等.超聲引導(dǎo)射頻消融治療肝臟惡性腫瘤302例腫瘤殘留危險(xiǎn)因素分析〔J〕.中國(guó)癌癥雜志,2014;24(2):119-27.

7 Kamiyama T,Todo S.Optimal curative treatment for early-stage hepatocellular carcinoma:hepatectomy or radiofrequency ablation〔J〕.Polish J Surg,2014;82(10):584-90.

8 Lee DH,Lee JM,Lee JY,etal.Radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma as first-line treatment:long-term results and prognostic factors in 162 patients with cirrhosis〔J〕.Radiology,2014;270(3):900-9.

9 Min JH,Lee MW,Cha DI,etal.Radiofrequency ablation combined with chemoembolization for intermediate-sized (3-5 cm) hepatocellular carcinomas under dual guidance of biplane fluoroscopy and ultrasonography〔J〕.Korean J Radiol,2013;14(2):248-58.

〔2017-01-21修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

李佳睿(1971-)，男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事外周血管疾病及腫瘤介入治療研究。

翟淵鵬(1977-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事超聲介導(dǎo)研究。

R73

A

1005-9202(2017)10-2475-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.057

1 鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)科 2 吉林大學(xué)第一醫(yī)院介入治療科