鼻內鏡下高能量聚焦超聲阻斷鼻腔自主神經治療變應性鼻炎104例臨床研究

楊盈坡，華 瑩，安 偉，李 強

(1.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院呼吸二科，貴州 遵義 563099)

臨床經驗交流

鼻內鏡下高能量聚焦超聲阻斷鼻腔自主神經治療變應性鼻炎104例臨床研究

楊盈坡1，華 瑩2，安 偉1，李 強1

(1.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院呼吸二科，貴州 遵義 563099)

目的 研究高能量聚焦超聲阻斷鼻腔自主神經治療變應性鼻炎的臨床療效。方法 運用重慶海扶(HIFU)公司生產的CZB型超聲波鼻炎治療儀，依據(jù)蘭州會議(2004年)診斷標準，104例診斷為常年性變應性鼻炎患者采取靶點掃描的方法進行神經阻斷，靶點分別為鼻后下神經達下鼻甲上緣處、蝶腭神經鼻后上外側支經中鼻甲內側面前后緣中點處、鼻后上內側支鼻中隔起始處，然后用“評分法”來評判治療效果。結果 3個月有效率為95.2%(99/104)；6個月有效率為94.2%(98/104)；12個月有效率為85.6%(89/104)，18個月有效率為79.8%(83/104)。結論 采用高能量聚焦超聲阻斷鼻腔自主神經治療變應性鼻炎，具有微創(chuàng)、精準、效果肯定等優(yōu)點，宜于基層醫(yī)院使用。

高能量聚焦超聲；自主神經；變應性；鼻炎；鼻粘膜

變應性鼻炎(allergic rhinitis,AR) 是人類目前最常見的呼吸道高反應性疾病，隨著時間的推移，罹患AR的人群不斷增加，至今已經影響全球10%～40%的人口[1]。AR主要是由IgE介導的鼻黏膜非感染性炎性疾病，同時鼻腔活性增高的副交感神經與AR發(fā)病也息息相關[2]。因此可以通過阻斷鼻腔副交感神經，破壞反射弧的手段來達到治療AR的目的。既往大量研究報道高能量聚焦超聲(high intensity focused ultrasound, HIFU)對鼻腔廣泛掃描治療變應性鼻炎，取得一定效果，其缺點是掃描部位不夠精準。近年來，運用HIFU進行靶點阻滯越來越引起大家的關注。本研究目的的是借助國內外治療AR的臨床經驗，加上本課題組前期對鼻腔蝶腭神經分支在鼻腔鼻竇解剖，我科于2014年1月～2015年6月采取鼻后下神經達下鼻甲上緣處、蝶腭神經鼻后上外側支經中鼻甲內側面前后緣中點處、鼻后上內側支鼻中隔起始處作為靶點，經鼻內窺鏡對104例常年性AR患者進行HIFU治療，經長達18月的觀察隨訪，效果顯著，現(xiàn)陳述如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 依據(jù)變應性鼻炎的治療原則和推薦方案(2004年,蘭州)[3]〔以下簡稱蘭州會議(2004年)〕的診斷標準，將診斷為常年性AR的患者104例病人列為試驗對象，在這組試驗對象中，45例男性，59例女性，8～64歲年齡不等，平均29.2歲，1～13年病史，上述病人均經過正規(guī)藥物系統(tǒng)治療，效果差。

1.2 治療方法 患者坐在綜合治療椅上，將浸有腎上腺素1 mg+1%丁卡因膠漿240 mg棉片置入鼻腔，主要放置在鼻腔頂、中鼻道后端及下鼻甲表面，進行鼻腔表面收縮麻醉，30～40 min表麻時間即可，此時病人已基本麻醉充分，可以開始進行治療。病人平躺于手術臺，常規(guī)鼻、口面部消毒、鋪無菌治療巾，一側鼻腔棉片在鼻內窺鏡下取出。使用的主要儀器設備為超聲波鼻炎治療儀(CZB型)，開始工作前功率參數(shù)被設置為Ⅲ檔，如果是14歲以下兒童，功率參數(shù)可設置為Ⅱ檔，30 s為連續(xù)掃描的時間。鼻后下神經達下鼻甲上緣處、鼻后上外側支經中鼻甲內側面前后緣中點處、蝶腭神經鼻后上內側支鼻中隔起始處被定為超聲阻斷的靶點，其靶點可根據(jù)本課題組前期進行的鼻腔自主神經臨床解剖研究定位[4]，具體的參考值詳見表1、圖1～2。首先進行一側鼻腔的阻斷，操作在前，鼻內窺鏡在后，超聲波治療儀的治療頭在鼻內鏡引導下到達中鼻道的中后端，黃色的發(fā)射窗與鼻腔粘膜應緊密相貼，依次對準上述靶點，以2～4 mm/s速度在靶點區(qū)域環(huán)形掃描，面積約5 mm×5 mm。鼻后下神經達下鼻甲上緣處、鼻后上外側支經中鼻甲內側面前后緣中點處、蝶腭神經鼻后上內側支鼻中隔起始處的掃描時間依次為90、30、15 s。通常情況下掃描一側鼻腔的時間為135～140 s，做完一側如病人無特殊不適，可取出另一側鼻腔棉片，繼續(xù)超聲阻斷治療。

參照點下支上支前鼻棘51.46±3.2047.57±1.66后鼻孔上緣9.04±1.5115.76±2.17鼻底18.95±2.6923.39±2.42顱底24.27±1.9917.36±1.72

a：鼻后上外側支穿中鼻甲內側面后前緣中點處；b：中鼻甲；c：中鼻甲下緣中點；I：鼻底平面a-c距離(5.70±1.82)mm；a-I距離(22.16±3.29)mm。 圖1 蝶腭神經鼻后上外側支中鼻甲內側面分支解剖示意圖

a：鼻后下神經到下鼻甲上緣處；b：前鼻棘；c：蝶腭孔；d：下鼻甲后緣；e：下鼻甲a-b距離(45.17±2.23)mm；a-c距離(10.64±2.14)mm；a-d距離(7.28±1.36)mm。 圖2 鼻后下神經達下鼻甲上緣處與各參照點距離示意圖

1.3 治療后處理 抗生素可作為治療后常規(guī)預防用藥，口服劑型即可，時間一般為24 h，最多不超過48 h， 治療后5～7 d用吸引器吸出鼻腔分泌物，以利于鼻腔通暢引流。

1.4 治療后隨訪及觀察 治療后隨訪6次：第1周、第2周，第3月、第6月、第12月、第18個月。問診的內容有每天流清涕的次數(shù)、一次連續(xù)噴嚏個數(shù)、鼻癢及鼻塞情況，詳細的進行?？茩z查，必要時借助鼻內窺鏡，第1周隨訪時須清理鼻腔果凍樣分泌物，以利于鼻腔通暢引流，同時可最大限度減輕患者不適癥狀，促進病情的恢復。體征、癥狀以蘭州會議標準評分并登記，不良反應也是我們隨訪的重點，須認真對待加以注明。鑒于超聲可重復特性，可以對6個月治療無效的患者重新掃描一次，前提是須征得患者的同意和理解。操作的步驟、治療方法和第一次相同，稍有不同之處在于兒童患者，治療的強度由原來的Ⅱ檔功率調高為Ⅲ檔，其它參數(shù)不變，那么觀察隨訪的時間應從再次掃描時開始算起。

1.5 療效評價 依據(jù)AR的推薦方案和治療原則(蘭州會議2004年)[3]，參考體征、癥狀評分標準評定療效，個體療效指數(shù)=(治療前總分—治療后總分)/治療前總分×100%?！?6%為顯效，65%～26%為有效，≤25%為無效。

2 結果

2.1 治療后體征和癥狀 掃描后前三天，鼻塞為普遍AR患者的不適癥狀，且逐漸加重，同時出現(xiàn)鼻漏，分泌物呈淡黃色果凍樣粘涕，個別患者會有涕中帶血、口唇不適、副鼻竇投影區(qū)脹痛感等；專科情況：雙鼻腔大量果凍樣分泌物，清理后見超聲掃描的區(qū)域黏膜盡管也是腫脹、充血，但與其它治療手段不同之處為保留了鼻黏膜上皮的完整性，無破口及偽膜。此后至兩周，鼻腔干燥癥狀為多數(shù)患者的主要不適，前三天出現(xiàn)的鼻腔堵塞癥狀隨著時間的推移逐漸減輕，一個月左右口唇不適、副鼻竇投影區(qū)脹痛感消失；?？魄闆r：雙鼻底少量淡黃色粘稠分泌物，清理后見腫脹、充血的鼻腔黏膜與前三天相比明顯減輕。本試驗組普遍患者AR癥狀在治療后兩周左右明緩解顯著，?？魄闆r：鼻腔黏膜紅潤，雙下鼻甲形態(tài)大小適中，無痂皮及粘連，趨于正常鼻腔黏膜。經長達18月不定期隨診，鼻腔局部情況維持在上述程度。

2.2 評定療效 靶點阻滯治療后的療效隨著時間的推移是逐漸下降，出現(xiàn)療效下降的原因可能與鼻腔自主神經的再生有關，見表2。

表2 各個時間療效比較

時間隨訪人數(shù)無效率(%)有效率(%)顯效率(%)總有效率(%)3個月6個月12個月18個月1041041041044.85.814.420.238.525.034.637.556.769.251.042.395.294.285.679.8

2.3 統(tǒng)計結果 治療前后臨床評分比較具有統(tǒng)計學意義(F=588.05，自由度=1，P<0.001)。治療后，臨床評分較治療前明顯降低，但在治療后3個月至18個月的隨訪中，臨床評分有逐漸增高趨勢(兩兩比較P值均小于0.001)。見表3～4及圖3。

表3 104例患者治療前后臨床評分

治療前治療后3個月6個月12個月18個月8.62±1.511.39±0.862.22±1.983.15±2.343.69±2.50

治療后3個月、6個月、12個月、18個月與治療前相比均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，且治療后任一時限與其后面的時限相比均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，即治療后的療效隨著時間的推移逐漸下降，出現(xiàn)療效下降的原因可能與鼻腔自主神經的再生有關(見表4)。

表4 104例患者不同時限臨床評分的LSD多重比較結果

(I)時限(I)時限差值(I-J)P127.22<0.00136.39<0.00145.46<0.00154.93<0.00123-0.83<0.0014-1.76<0.0015-2.30<0.00134-0.93<0.0015-1.47<0.00145-0.54<0.001

1-5分別代表治療前及治療后3、6、12、18個月的臨床評分值。

2.4 試驗完成情況及不良反應 104例患者參加試驗，其中失訪2例，采用了全身、局部激素治療的有1例，2例患者分別在三個月、六個月隨訪時被評定為無效，經患者同意分別加強治療一次。其中兩例患者合并單側鼻腔出血，發(fā)生的時間為第3周，

圖3 104例患者治療前后臨床評分均數(shù)趨勢

經鼻內窺鏡檢查證實出血為血管斷裂導致，因發(fā)生的時間剛好在治療后，容易給人一種錯覺，實非本治療所為。嚴重的不良反應如眶內并發(fā)癥、顱內并發(fā)癥、鼻中隔穿孔、血腫、鼻腔粘連等無一患者出現(xiàn)。

2.5 靶點阻滯與廣泛掃描比較 與本課題組前期進行的鼻腔廣泛掃描相比[5]，兩組治療前評分無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后3個月、6個月相比，靶點阻滯的療效優(yōu)于廣泛掃描，治療后12個月、18個月的療效二者相當(見表5)。

表5 靶點阻滯與廣泛掃描療效比較

組別例數(shù)治療前治療后3個月治療后6個月治療后12個月治療后18個月靶點阻滯1048.62±1.511.39±0.86*2.22±1.98*3.15±2.343.69±2.50廣泛掃描2209.40±2.052.96±2.383.32±2.733.94±3.584.09±3.86

*：與廣泛掃描組比較，P<0.01。

3 討論

致敏機體再次接觸同一致敏原即可引發(fā)過敏，從而導致AR的發(fā)生。清水樣鼻涕、陣發(fā)性噴嚏、鼻癢及鼻塞為其主要特征，另外還可伴隨眼癢、頭昏等不適。盡管抗原抗體反應在發(fā)病過程中占有重要的地位，但是我們也不能忽略副交感神經活性增高在AR發(fā)病中的作用[2]。

鼻腔的主要副交感神經伴隨鼻腔的主要感覺神經即蝶腭神經進入鼻腔，因此阻斷鼻腔副交感神經的同時也阻斷了部分感覺神經，有什么樣的解剖基礎就決定了什么樣生理功能，神經阻斷帶來的是副交感神經和感覺神經功能的減退，副交感神經興奮性和鼻黏膜感覺敏感性降低了，噴嚏反射弧的完整性遭到破壞，感覺-副交感神經反射不能建立，鼻黏膜對致敏原刺激閾值升高，擴血管因素不同程度的減弱，杯狀細胞的分泌功能減弱，腫脹的鼻黏膜不同程度的減輕，從而緩解或消除患者AR臨床癥狀，達到治療目的。研究表明[6]，支配鼻腔鼻竇的副交感神經纖維被阻斷，Ⅰ型變態(tài)反應將不能發(fā)生，從而達到治療AR的目的。

國內外采用手術的方式切斷鼻腔副交感神經治療AR，取得一定效果，但都不同程度的存在缺陷。雖然有治療AR療效肯定的方法，如巖淺大神經切斷術，但該神經位于顱內，與周圍重要結構毗鄰密切，易誤損傷，須打開顱骨操作，手術難度大，基層醫(yī)院難以勝任。阻斷翼管神經不但有較高的遠期復發(fā)率[7],有時會出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。單純翼管神經切斷術之所以引起爭議[8]還有另一方面的原因，那就是基于血管運動性鼻炎的研究，無論是實踐還是理論都遭到前所未有的挑戰(zhàn)。

上頜神經在翼腭窩分出蝶腭神經，后者為感覺神經，鼻腔、鼻竇的感覺大部分由此神經支配。支配鼻腔、鼻竇的副交感神經主要是由巖淺大神經的副交感神經纖維組成，該纖維經蝶腭神經節(jié)換元加入感覺神經，和感覺神經一道進入鼻腔，從而支配鼻腔和鼻竇[9]。鼻竇和鼻腔等解剖部位的感覺、粘液腺的分泌和血管平滑肌由蝶腭神經調控，而后者又是鼻腔副交感、感覺神經反射不可或缺的重要解剖結構[10]。試驗表明，蝶腭神經被切斷后，鼻黏膜再次遇到變應原時發(fā)生Ⅰ型變態(tài)反應的概率明顯較少，感覺-副交感神經反射將會中斷，神經纖維產生的遞質顯著減少，當然該鼻黏膜區(qū)域所附屬感覺及副交感神經也將相應的失去作用[11]。史凌改等治療AR時使用射頻熱凝阻斷鼻后下神經和篩前神經，取得良好效果[12]。

超聲最開始在臨床上的應用僅僅局限于超聲影像診斷，隨著研究的不斷深入，HIFU的三大效應即機械效應、空化效應和熱效應被發(fā)現(xiàn)，再加上能量聚集性、組織穿透性[13]，使HIFU作為一種物理治療手段成為可能。在不損傷鼻腔黏膜的前提下，黏膜下神經、腺體及組織因上述效應的發(fā)生而產生壞死變性，進而達到治療AR的目的[14]。鼻內窺鏡下治療，由于其寬廣的視野，清晰的圖像，因此定位非常準確；由于鼻腔黏膜是完整的，無任何損傷，不用擔心因出血造成視野的模糊，又不會損傷鼻腔黏膜表面微細纖毛結構，患者鼻黏膜功能也可以得到最大限度的保護。目前國內外利用HIFU治療AR多采用鼻腔廣泛掃描，特別是下鼻甲表面的廣泛掃描，致使治療能量偏大，無準確的掃描靶點，也不符合當前精準醫(yī)療的理念。本研究利用鼻內鏡清晰的視野，寬廣的視角，采用三個解剖區(qū)域作為治療靶點，即鼻后下神經達下鼻甲上緣處、蝶腭神經鼻后上外側支經中鼻甲內側面前后緣中點處、鼻后上內側支鼻中隔起始處，通過HIFU理特性，阻斷鼻腔的副交感神經及感覺神經，保留了交感神經及支配淚腺的神經纖維。既避免了翼管神經切斷術引起的黏膜舒縮紊亂、黏膜水腫難徹底恢復、眼干等并發(fā)癥，又無需付出巖淺大神經切斷術所帶來的開顱巨大代價，同時又能很好地控制AR的臨床癥狀。

對于少數(shù)效果不佳的患者我們考慮可能與以下因素有關：①部分副交感神經纖維是沿篩前神經分布的。②由于治療頭設計方面的原因，在掃描鼻后下神經達下鼻甲上緣處、蝶腭神經鼻后上外側支經中鼻甲內側面前后緣中點處、鼻后上內側支鼻中隔起始處時不能充分接觸黏膜，進而不能達到完全阻斷。③部分病人由于職業(yè)原因無法脫離致敏原。

總之，對于藥物治療不理想的AR患者，采用鼻內窺鏡下HIFU阻斷鼻腔自主神經治療是一個不錯的選擇，與鼻腔廣泛掃描療效(80.5%[15])相當，且前期療效更好，更精準、節(jié)能、微創(chuàng)。

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[收稿2017-02-05;修回2017-03-12]

(編輯：王福軍)

Clinical research of high intensity focused ultrasound blocking in the nasal autonomic nervous for 104 cases with allergic rhinitis under nasal endoscope

YangYingpo1,HuaYing2,AnWei1,LiQiang1

(1.Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery,Affiliated Hospital of Zunyi Medical University,Zunyi Guizhou 563099,China；2.Second Department of Respiratory Medicine,Affiliated Hospital of Zunyi Medical University,Zunyi Guizhou 563099,China)

Objective To investigate the therapeutic effects of high intensity focused ultrasound blocking in the nasal autonomic nerve in the treatment of allergic rhinitis.Methods A total of 104 patients with allergic rhinitis,according to the Chinese Lanzhou diagnostic criteria of allergic rhinitis (2004),were treated by the CZB ultrasound therapeutic system,which was developed and produced by Chongqing Haifu (HIFU) Technology Co.Ltd (Chongqing,China).The target was the posterior inferior nasal branch up to the superior border of inferior turbinate,the posterosuperior lateral nasal branch through the connection of the midpoint of the posterior and anterior border of the middle turbinate and the points of posterosuperior medial nasal branch started from the nasal septum.The therapeutic effects were evaluated by clinical symptoms score.Results The effective rate was 95.2% after a 3-month-follow up.The effective rate was 94.2% after a 6-month-follow up.The effective rate was 85.6% after a 12-month-follow up.The effective rate was 79.8% after an 18-month-follow up.Conclusion The high intensity focused ultrasound is minimally invasive,accurate and effective in treating allergic rhinitis for basic-level hospitals.

high intensity focused ultrasound; autonomic nerve; allergic; rhinitis; nasal mucosa

遵義市紅花崗區(qū)科技局項目(NO： 遵紅科合社字(2013)14)。

安偉，男，主任醫(yī)師，碩士生導師，研究方向：耳鼻咽喉基礎與臨床技能，E-mail:anwei63@126.com。

R765.21

B

1000-2715(2017)02-0185-05