肥厚型心肌病患者行非心臟手術麻醉管理

田克鈞+鐘玉婷+鐘茂林+鐘一鳴

摘要：目的 探討肥厚型心肌病患者行外科手術時麻醉處理方法。方法 結合文獻并分析我院5例肥厚型心肌病患者的麻醉經過。結果 5例患者中4例在氣管插管靜脈復合麻醉下度過圍手術期，1例患者轉重癥監(jiān)護室監(jiān)護治療。結論 肥厚型心肌病患者手術中麻醉處理關鍵是保證足夠的麻醉深度、充足的血管內容量、保持合適的前后負荷、維持滿意的心率和血壓，盡量避免使用強心及擴血管類血管活性藥物。

關鍵詞：肥厚型心肌?。宦樽?/p>

肥厚型心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一種遺傳性疾病，其特點是左室心肌不對稱性肥厚，有些甚至導致流出道梗阻、猝死，具有特殊的病理生理特點[1]，該病麻醉處理有特殊性。我院2013年3月～2014年3月共實施了5例HCM患者的麻醉，本文結合文獻資料總結并探討其處理經驗。

1 臨床資料

1.1病例1 男，38歲，體重74 kg。術前診斷為膽總管結石，行膽總管切開取石術。UCG顯示室間隔增厚（16 mm），左房增大，左室流出道血流速度增快，與左室流出道之間的最大壓差為52.4 mmHg。術中患者出現(xiàn)陣發(fā)性房顫，房顫發(fā)作期間患者血壓低，立即予以雙相100 J電復律，并予以補液、去甲腎上腺素靜脈泵入升壓，血壓維持110～160/55～85 mmHg，術后恢復良好。

1.2病例2 女，34歲，體重64 kg，妊娠G1P0孕37+2 w，UCG顯示：室間隔明顯增厚（21 mm），左室流出道射流速度加快，最大壓差為39 mmHg。術中患者出現(xiàn)高血壓、竇性心動過速，血壓高時達到180/100 mmHg，HR 110～130次/min，手術醫(yī)師示術野肌肉緊張，予以靜脈注射阿曲庫胺，并靜脈推注地爾硫卓10 mg后持續(xù)靜脈泵入處理，患者血壓、心率穩(wěn)定，順利剖出一活男嬰，術后恢復良好。

1.3病例3 女，68歲，體重48 kg，診斷為右腎結石并積水，高血壓病2級，很高危險組，行腹腔鏡下右腎切除術（Notes術）。既往史高血壓病及肥厚性心肌病史，長期口服倍他樂克治療，UCG顯示：左房增大，室間隔增厚（19 mm），左室流出道壓差為64 mmHg。術中出現(xiàn)多次陣發(fā)性室性心動過速，術中患者出血量較多、血壓偏低，術中予以輸血、去甲腎升壓、并靜脈持續(xù)泵入艾司洛爾處理，術畢送ICU觀察。術后恢復良好，痊愈出院。

1.4病例4 男，38歲，體重71 kg，腰椎間盤突出入院，既往有暈厥情況，UCG顯示：室間隔明顯增厚（23 mm），左室流出道射流速度加快，最大壓差為52 mmHg。術中改變體位時出現(xiàn)低血壓、頻發(fā)室性早搏，暫停手術并予以補液、去氧腎升壓、胺碘酮抗心律失常等處理，半小時后繼續(xù)完成手術。

1.5病例5 女，46歲，體重52 kg，因子宮肌瘤入院，UCG顯示：室間隔增厚（23 mm），左室流出道壓差為64 mmHg。切除肌瘤時患者出現(xiàn)呼吸困難，兩下肺出現(xiàn)干濕性啰音，心電監(jiān)護示SPO2 88%，血壓79/52 mmHg，HR 130次/min，立即予以嗎啡3 mg靜推，并予以補液、去氧腎升壓及靜脈持續(xù)泵入艾司洛爾處理，10 min后患者血壓、心率穩(wěn)定，心電監(jiān)護示SPO2 98%，血壓110/76 mmHg。

2 結果

4例患者分別在氣管插管靜脈復合麻醉下，安全度過圍手術期，1例患者轉重癥監(jiān)護室監(jiān)護治療，所有患者均術后恢復良好，見表1、表2。

3 討論

根據2011 ACCF/AHA美國肥厚型心肌病診斷與治療指南[2]，增強心肌收縮力、減少心室容量、降低血壓的因素均可加重流出道梗阻，而抑制心肌收縮力，增加前負荷和后負荷的因素則可減輕流出道梗阻[3]。

研究表明[4]，椎管內麻醉時可導致心排出量下降，導致血壓降低并加重梗阻。所以，我們對于肥厚性心肌病患者椎管內麻醉慎用，原則上行全身麻醉。麻醉誘導前應減輕患者恐懼和交感神經興奮，避免應激反應；誘導可用苯二氮卓類、乙托咪脂或異丙酚等麻醉藥。主張以較大劑量的芬太尼復合恩氟烷或異氟烷、丙泊酚等維持麻醉，氯胺酮禁用。并且應保持足夠的血容量，同時應該維持滿意的心率和血壓，對肥厚型梗阻性心肌病患者術中使用血管活性藥，必須持特別慎重的態(tài)度。Schmitto等[5]報導1例年輕HOCM患者用布比卡因腰麻行剖宮產，當蛛網膜下腔注藥后發(fā)生低血壓及心動過速，經擴容及靜注麻黃堿后仍為低血壓，繼之靜注美托洛爾、咪達唑侖后血流動力學穩(wěn)定。術中低血容量、心動過速、外周血管擴張及心肌收縮力增強等均是加重梗阻的重要因素，因此必須盡可能避免發(fā)生。一旦出現(xiàn)低血壓，除適當增快輸液以增加循環(huán)容量外，可考慮使用α腎上腺素能受體激動藥（如苯腎上腺素），以升高血壓并減低左室流出道壓力差，減輕梗阻，一般不應使用β腎上腺素能受體激動藥（如多巴胺、多巴酚丁胺、麻黃堿等），因為這些藥均加重流出道梗阻。一旦出現(xiàn)高血壓時，可通過增加吸入麻醉藥濃度以加深麻醉和降低血壓。血管擴張藥如硝普鈉和硝酸甘油都可降低全身血管阻力，增加左室流出道梗阻而致嚴重低血壓，因此應避免使用。

我們研究分析了5例患者。病例1患者術前血電解質檢查血鉀正常，在發(fā)生房顫之前有創(chuàng)血壓監(jiān)測顯示一直正常，控制良好，其發(fā)生陣發(fā)性房顫誘因我們考慮為膽道手術刺激迷走神經所致，這提示我們該例患者麻醉深度不夠，如果有足夠的麻醉深度、自主神經能充分抑制，或許不至于發(fā)生心律失常。當然我們也必須要排除其他因素誘發(fā)房顫發(fā)作，例如缺氧、二氧化碳潴留、容量不足、疼痛刺激等。病例2患者在剖宮產術中血壓高、心率快，并出現(xiàn)術野肌肉緊張等情況，考慮患者肌松藥不足，予以間斷應用阿曲庫胺及芬太尼等處理后病情穩(wěn)定、血壓、心率下降。病例3患者采用腹腔鏡下經陰道右腎切除手術，患者術中出血量較大，并出現(xiàn)低血壓、一過性室性心動過速，我們考慮該患者術中出血多導致血容量不足，并且患者采用腹腔鏡下手術，術中有二氧化碳潴留，導致外周血管擴張，加重低血壓狀態(tài)，進而導致左室流出道梗阻加重、誘發(fā)惡性心律失常，該患者經積極輸血、補液并去甲腎上腺素升壓減輕流出道梗阻、提高冠脈灌注等搶救治療后順利完成手術。病例4患者骨科行骨科開放性手術治療，麻醉結束改變體位準備行手術治療時出現(xiàn)低血壓、頻發(fā)室性早搏，我們考慮該例患者術前存在因禁飲、禁食導致容量不足，改變體位（由平臥改成俯臥位）誘發(fā)回心血量減少，導致左室流出道梗阻加重，進而心肌缺血出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，暫停手術并補液、升壓等處理后生命體征平穩(wěn)后繼續(xù)順利完成手術。病例5患者行全身麻醉下子宮肌瘤切除術，切除肌瘤時患者出現(xiàn)急性左心功能衰竭，立即按照急性左心功能衰竭處理，但患者基礎心臟疾病為肥厚型心肌病，心臟左心收縮功能正常，出現(xiàn)急性左心功能衰竭我們分析為切除肌瘤時患者腹腔靜脈血管床擴張，腹腔容量增加，回流到右心系統(tǒng)及左心系統(tǒng)容量減少，左室加強收縮，收縮期二尖瓣前葉前移，導致左室梗阻加重，并且同時患者合并竇性心動過速，左室舒張末容量進一步減少，每分輸出量急劇下降，導致急性左心衰竭，予以去氧腎收縮外周血管升壓、補液及艾司洛爾控制心室率等處理后病情穩(wěn)定，完成手術。

4 結論

左室流出道梗阻是肥厚型心肌病患者手術麻醉時的最主要危險因素。術前應建立心電、有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，術中麻醉深度不夠、低血容量、心動過速、心臟縮力增強及外周血管擴張等是加重左室流出道梗阻的重要因素，一旦患者出現(xiàn)低血壓、心律失常、心力衰竭等爭風奪秒的立即、正確的分析原因并加以正確的應對，避免惡性心血管事件發(fā)生。

參考文獻：

[1]惠汝太.肥厚型心肌病的診斷與治療進展[J].中華心血管病雜志，2007（01）：82-85.

[2]BJ Gersh，BJ Maron，RO Bonow，et al.2011 ACCF AHA Guideline for the Diagnosis and Treatment of Hypertrophic Cardiomyopathy[J]. Circulation，2011，124：e783-e831.

[3]李立環(huán)，于欽軍.阜外心血管病麻醉手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：161-163.

[4]岳云，吳新民，羅愛倫，主譯.摩根臨床麻醉學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：408-409.

[5]Schmitto JD，Hein S，Brauer A，et al.Perioperative myocardial infarction after cesarean section in a young woman with hypertrophic obstructive cardiomyopathy[J].Acta Anaesthesiol Scand，2008，52：578-579.