中等長度導(dǎo)管在結(jié)核性腦膜炎患者中的應(yīng)用及護理

王松敏+武昆利+張敏+薛蓮

摘要：目的 探討經(jīng)外周靜脈穿刺植入中長度導(dǎo)管在結(jié)核性腦膜炎患者輸液中的應(yīng)用與護理。方法 總結(jié)20例患者置管過程中的護理經(jīng)驗，針對發(fā)生的情況采取相應(yīng)的護理措施。結(jié)果 20例中長度導(dǎo)管留置患者穿刺一次成功，導(dǎo)管外移占80.00%，滲血滲液占75.00%。20例中長度導(dǎo)管平均留置9.6 d，其中左上肢9例，平均留置9.2 d；右上肢11例，平均留置10 d。結(jié)論 根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑、治療周期、患者個體特點等因素主動選擇合適的輸液裝置，防止因藥物刺激等造成靜脈內(nèi)膜出現(xiàn)嚴重組織學(xué)改變，進而造成外周血管損傷，同時把輸液的危險因素，即選用錯誤裝置給藥，控制在輸液治療活動前，降低輸液的風(fēng)險，為進一步深入研究安全注射提供了新思路。

關(guān)鍵詞：靜脈輸液；中長度導(dǎo)管；結(jié)核性腦膜炎

Application and Nursing of Medium-length Catheters in Patients with Tuberculous Meningitis

WANG Song-min，WU Kun-li，ZHANG Min，XUE Lian

（Department of Infectious Diseases of the Second，Third People's Hospital of Kunming，Kunming 650041，Yunnan，China）

Abstract：Objective To explore the application and nursing of peripherally inserted length of catheter in patients with tuberculous meningitis infusion. Methods The nursing experience of 20 cases of patients with indwelling catheter in the process of summing up，take corresponding nursing measures for the situation.Results In 20 cases the length of indwelling catheter in patients with a successful puncture，catheter migration 80.00%，oozing exudate accounted for in 75.00%.20 cases，9.6 d average length of indwelling catheter，9 cases of left upper limb， the average retention of 9.2 d；the right upper limb in 11 cases，the average indwelling 10 d.Conclusion According to the doctor's advice，treatment period，patients with factors such as the individual characteristics of active choice infusion device is appropriate，to prevent serious pathological changes of venous intima tissue due to drug stimulation， causing peripheral vascular injury，while the transfusion risk factors，namely the wrong device for medicine，infusion therapy in control before the event， reduce the risk of transfusion，provides a new idea for further research on safe injection.

Key words：Intravenous infusion；Medium length catheters；Tuberculous meningitis

靜脈治療是臨床搶救和治療的重要手段，據(jù)統(tǒng)計，目前在臨床中住院患者的輸液率為98%；門診患者的輸液率為14%。常用的靜脈輸液工具包括頭皮鋼針、留置針、PICC、CVC以及PORT等輸液裝置多種形式并存。護士應(yīng)在治療方案、持續(xù)時間、能力和可獲得的設(shè)備護理資源的基礎(chǔ)上選擇導(dǎo)管的類型，以滿足患者血管通路所需。國內(nèi)對中等長度導(dǎo)管的使用及研究報道尚少，有關(guān)調(diào)查靜脈輸液工具選擇的文獻中亦沒有報道中等長度導(dǎo)管使用率的情況[1-2]。檢索中文數(shù)據(jù)庫，中等長度導(dǎo)管又被稱為“中長導(dǎo)管”，筆者根據(jù)英文名“Midline catheter”將其直譯為“中等長度導(dǎo)管”[3]。我科于2016年 4月～6月將中長度導(dǎo)管應(yīng)用于20例需長期輸液治療的結(jié)腦患者，現(xiàn)將護理過程報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年 4月～6月我科收治結(jié)核性腦膜炎患者20例，男13例，女7例，年齡18～69歲，診斷均為結(jié)核性腦膜炎，其中18例患者能配合，2例患者意識障礙。使用藥物：甘露醇、利福平、異煙肼等藥物。

1.2導(dǎo)管類型 20例患者由PICC?？谱o士給予留置中長度導(dǎo)管。選用導(dǎo)管型號為PB-4Fr-1-A，材質(zhì)為硅膠。置入深度為25 cm，均為床旁直接完成置管。

1.3置管方法 患者取平臥位，右手臂外展，選擇從右上肢肘正中靜脈進行穿刺。消毒：安爾碘行皮膚消毒，范圍為穿刺點上下各10 cm，兩側(cè)到臂緣方向，按順時針-逆時針共2次，待干。鋪洞巾，暴露穿刺部位，扎止血帶，以15°～30°進針，見回血后即降低角度為5°～15°再進針0.2 cm，推進導(dǎo)入鞘，確保導(dǎo)入鞘進入靜脈，松止血帶，從導(dǎo)入鞘中退出穿刺針；將導(dǎo)管送入靜脈，導(dǎo)管10 cm左右，指壓導(dǎo)入鞘上端靜脈固定導(dǎo)管；退出導(dǎo)入鞘，使其遠離穿刺部位，撕裂并移出導(dǎo)入鞘；遞送導(dǎo)管，直至導(dǎo)管完全送入；握住導(dǎo)絲柄，撤出導(dǎo)絲，用5 ml注射器抽同血，以確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，再用生理鹽水20 ml以脈沖方式?jīng)_管，連接肝素帽；肝素鹽水（10～100 U/m1）3 ml正壓封管；消毒穿刺周圍皮膚后，將體外多余導(dǎo)管彎成“S”型，貼3M透明貼膜（6 cm×8 cm），然后用膠布以蝶形交叉固定肝素帽。穿刺點局部輕輕按壓15～30 min。植入深度為25 cm，體表測量到達肩峰處。

2 結(jié)果

2.1 20例中長度導(dǎo)管留置并發(fā)癥情況 患者穿刺一次成功，導(dǎo)管外移占80.00%，滲血滲液占75.00%，見表1。

2.2 20例中長度導(dǎo)管留置時間 平均9.6 d。其中左上肢9例，平均留置9.2 d；右上肢11例，平均留置10 d，見表2。

3 討論

3.1合理的選擇輸液工具，置管前評估非常重要 中長度導(dǎo)管的臨床應(yīng)用介于淺靜脈、CVC、PICC之間，如何選擇輸液工具對于留置的質(zhì)量至關(guān)重要。由表1提示，本組患者置管后發(fā)生導(dǎo)管外移占80.00%，滲血滲液占75.00%。分析原因：①藥物因素。甘露醇注射液作為一種脫水劑，為臨床上治療結(jié)核性腦膜炎的常用藥，其作用為降低患者的顱內(nèi)壓。25 g甘露醇滲透壓達到1098 mmol/L，血漿滲透壓為240～340 mOsm/L，而285 mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線，根據(jù)滲透壓危險分度，>600 mOsm/L為高度危險，研究證明滲透壓>600 mOsm/L的藥物可在24 h內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎，由于導(dǎo)管尖端的位置不超過腋靜脈，持續(xù)輸注高滲透壓的藥物有發(fā)生外滲危險，應(yīng)避免使用中長度導(dǎo)管。由表2顯示，有40.00%的患者留置時間≥3 d，這和輸液工具的合理選擇直接相關(guān)。②血管解剖因素。肘正中靜脈有時很粗大，可將頭靜脈的全部或大部分血液分流至貴要靜脈，致使頭靜脈上段消失或變小，導(dǎo)致導(dǎo)管外移。③疾病因素。有文獻報道，惡心、嘔吐、免疫力下降等使患者血液粘滯度增強，進而增加血栓形成的風(fēng)險，另外，活動量減少可使血流減慢，導(dǎo)致纖維蛋白、紅細胞、血小板和白細胞在深靜脈內(nèi)的聚集、凝結(jié)，從而增加靜脈血栓形成風(fēng)險[4]。結(jié)核病是消耗性疾病，患者長期患病，體質(zhì)及食欲差，血管彈性差，同時皮下脂肪少、組織松弛，置管后包裹不嚴等均會導(dǎo)致組織液從穿刺點滲出[5]。

3.2中長度導(dǎo)管置管感染發(fā)生率低于外周靜脈導(dǎo)管 表2提示本組患者感染0%，有文獻報道，中等長度導(dǎo)管尖端位于頭靜脈、貴要靜脈或腋靜脈，血液流速為100～150 ml/min，高于上臂淺靜脈血液流速20～40 ml/min。較快的血液流速能快速稀釋藥液，減少藥物對血管內(nèi)皮的損傷，降低化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生。

3.3留置時間與多因素相關(guān) 推薦留置時間為2～6 w[3]，也有報道留置時間為2～4 w。由表2提示，置管時間≥3 d，占40.00%，11～19 d占40.00%，由此可以看出，置管時間與相關(guān)文獻報道近似，但由于本次樣本量較小，關(guān)于置管時間的天數(shù)，還有待下一步研究與討論。

4 小結(jié)

關(guān)于中等長度導(dǎo)管的研究在國外已開展很多，但在國內(nèi)開展尚少，雖然INS 對中等長度導(dǎo)管已做了相應(yīng)的規(guī)范，但中等長度導(dǎo)管的規(guī)范使用、適應(yīng)證、維護、導(dǎo)管改良等方面有待國內(nèi)研究者繼續(xù)探索，并加以推廣。根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑、治療周期、患者個體特點等因素主動選擇合適的輸液裝置，防止因藥物刺激等造成靜脈內(nèi)膜出現(xiàn)嚴重組織學(xué)改變，進而造成外周血管損傷。因此，把輸液的危險因素，即選用錯誤裝置給藥，控制在輸液治療活動前，降低輸液的風(fēng)險，為進一步深入研究安全注射提供了新思路。

參考文獻：

[1]張敏，何華，張亞婷，等.陜西地區(qū)部分醫(yī)院靜脈輸液工具使用及維護的調(diào)查與對策[J].護理研究，2013，27（6A）：1575-1577.

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