r-tPA與尿激酶對肺栓塞血紅蛋白變化及血液流變學(xué)變化分析

張秀麗 張偉華

r-tPA與尿激酶對肺栓塞血紅蛋白變化及血液流變學(xué)變化分析

張秀麗 張偉華

目的 探討重組組織纖溶酶原激活物(r-tPA)與尿激酶溶栓治療肺栓塞患者的臨床效果及對患者血紅蛋白、血液流變學(xué)指標(biāo)的影響。方法 選取我院2014年5月-2015年12月急診收治的肺栓塞患者62例，根據(jù)患者入院順序分為r-tPA組31例(r-tPA溶栓治療+低分子肝素抗凝治療)、尿激酶組31例(尿激酶溶栓治療+低分子肝素抗凝治療)，對比兩組治療效果。結(jié)果 兩組患者治療后的SBP、PaO2測定值較治療前顯著的提高(P<0.05)、PAP、HR測定值較治療前顯著的降低(P<0.05)；治療后，r-tPA組的紅細(xì)胞比容、纖維蛋白原、全血黏度高切、全血黏度低切測定值低于尿激酶組(P<0.05)；治療前、治療后，r-tPA組和尿激酶組的Hb水平組間、組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，r-tPA組的總有效率90.32%與尿激酶組的83.87%比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 r-tPA與尿激酶溶栓治療肺栓塞患者均具有較好的臨床效果，但r-tPA能夠更好的改善患者的血液流變學(xué)指標(biāo)。

重組組織纖溶酶原激活物；尿激酶；溶栓；肺栓塞；血紅蛋白；血液流變學(xué)

肺栓塞屬于臨床常見的疾病，是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞了肺動脈引發(fā)肺循環(huán)動能障礙的臨床病理生理綜合征，急性肺栓塞高?；颊邉t是以血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急危重癥，目前肺栓塞在美國占到死亡原因中的第三位，而且出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定高危急性肺栓塞患者死亡率達(dá)到了一半以上[1]。目前認(rèn)為對于低中?；颊卟扇】鼓委?，早期可給予普通肝素或者低分子肝素穩(wěn)定血栓，對于休克、低血壓患者僅采取抗凝治療無法解決病理生理改變，需要進(jìn)行溶栓治療，可以降低血栓對于纖維蛋白綁定，潛在加速血栓溶解，改善血流狀態(tài)與心肺功能[2]。我院對比了r-tPA和尿激酶應(yīng)用在肺栓塞患者中的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2014年5月-2015年12月急診收治的肺栓塞患者62例，根據(jù)患者入院順序分為r-tPA組31例、尿激酶組31例。

r-tPA組31例，男19例、女12例，年齡34-69歲，平均49.4±14.0歲，入院后經(jīng)多層螺旋CT肺動脈造影檢查：右肺動脈栓塞3例、右上肺動脈栓塞4例、右上合并右下肺動脈栓塞12例、左肺動脈栓塞3例、左上合并左下肺動脈栓塞2例、左上合并右肺動脈栓塞4例、左下合并右下肺動脈栓塞3例。尿激酶組31例，男21例、女10例，年齡38-69歲，平均52.0±12.4歲，入院后經(jīng)多層螺旋CT肺動脈造影檢查：右肺動脈栓塞5例、右上肺動脈栓塞3例、右上合并右下肺動脈栓塞14例、左肺動脈栓塞1例、左上合并左下肺動脈栓塞3例、左上合并右肺動脈栓塞4例、左下合并右下肺動脈栓塞1例。兩組患者的年齡、性別、栓塞部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1 納入標(biāo)準(zhǔn)：① 肺栓塞患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會關(guān)于肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 年齡在18歲-69歲；③ 入院時(shí)主要表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、心跳加快、血氧飽和度下降、大汗淋漓等；④ 入院后經(jīng)過多層螺旋CT肺動脈造影檢查確診栓塞部位；⑤ 入院時(shí)肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)簡化版(sPESI)評分≥1，Geneva評分≥5；⑥ 起病6h內(nèi)入院；⑦ 治療前與患者家屬簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

2 排除標(biāo)準(zhǔn)為：① 合并肺部腫瘤疾病的患者；② 伴有活動性出血、腦出血病史的患者；③ 近2個(gè)月內(nèi)具有外傷病史、手術(shù)病史的患者；④ 伴肝腎功能嚴(yán)重障礙的患者；⑤ 伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者；⑥ 其他溶栓禁忌癥的患者。

三、治療方法

對照組：常規(guī)監(jiān)測患者生命體征，絕對臥床休息，同時(shí)給予鎮(zhèn)靜、止痛和呼吸循環(huán)對癥支持治療，給予尿激酶20000IU/kg加入生理鹽水50mL采取泵入治療，2 h泵入完畢，溶栓結(jié)束每隔4h監(jiān)測患者APTT，當(dāng)APTT<80s給予低分子肝素鈣86antiXa IU/kg，皮下注射，每隔12h一次，監(jiān)測血液INR值保證在2-3之間停止使用低分子肝素鈣。

觀察組：給予患者阿替普酶注射液50mg溶入生理鹽水50mL采用微量泵注2h泵注完畢，后續(xù)序貫抗凝方法同對照組。

四、觀察指標(biāo)

對比兩組患者治療前、治療24h周后的收縮壓(SBP)、動脈血氧分壓(PaO2)、肺動脈壓(PAP)、心率(HR)、紅細(xì)胞比容、纖維蛋白原、全血黏度高切、全血黏度低切。

對比兩組患者溶栓治療前、溶栓治療3d后的血紅蛋白(Hb)水平。

臨床效果判斷參考中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的肺血栓栓塞診斷于治療指南草案中的標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：治療7d后，經(jīng)過多層螺旋CT肺動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)血栓消失，血管暢通，臨床癥狀、體征均消失；顯效：治療7d后，經(jīng)過多層螺旋CT肺動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)血栓部分消失，血管部分暢通，臨床癥狀、體征均改善；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或者患者死亡。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者的生命體征指標(biāo)變化

r-tPA組和尿激酶組在治療前、治療后組間的SBP、PaO2、PAP、HR測定值差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后的SBP、PaO2測定值較治療前顯著提高(P<0.05)、PAP、HR測定值較治療前顯著降低，P<0.05；(見表1)。

表1 兩組患者的生命體征指標(biāo)變化±s)

續(xù)表1

注：與治療前比較*P<0.05

二、兩組患者的血液流變學(xué)指標(biāo)變化

治療前，r-tPA組和尿激酶組的紅細(xì)胞比容、纖維蛋白原、全血黏度高切、全血黏度低切測定值差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，r-tPA組的紅細(xì)胞比容、纖維蛋白原、全血黏度高切、全血黏度低切測定值低于尿激酶組，P<0.05；(見表2)。

三、兩組患者的Hb變化

治療前、后，r-tPA組和尿激酶組Hb水平組間、組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；(見表3)。

四、兩組患者的臨床療效比較

治療后，r-tPA組的總有效率90.32%與尿激酶組的83.87%比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；(見表4)。

五、兩組患者的不良反應(yīng)比較

r-tPA組有2例出現(xiàn)咳血、2例牙齦出血、1例鼻出血，尿激酶組3例出現(xiàn)咳血、3例牙齦出血、2例鼻出血，出血量均較小，在溶栓治療結(jié)束之后患者的上述癥狀均消失，兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者的血液流變學(xué)指標(biāo)變化±s)

續(xù)表2

注：與治療前比較：*P<0.05

表3 兩組患者的Hb變化

表4 兩組患者的臨床療效比較

討 論

肺栓塞屬于臨床常見的疾病，主要是嵌塞物質(zhì)進(jìn)入到肺動脈和分支阻斷了組織血液供應(yīng)引發(fā)的病理狀態(tài)，常見的栓子主要是血栓，肺栓塞的血栓部分甚至可以全部自行溶解、消失，但是研究顯示經(jīng)過治療的急性肺栓塞患者病死率較不治療患者低5-6倍，因此一旦確診需要采取積極的治療措施[3-4]。通過臨床積極治療目的是讓患者渡過危險(xiǎn)期，緩解栓塞引發(fā)的心肺功能紊亂并防止復(fù)發(fā)，讓患者恢復(fù)并維持足夠的循環(huán)血量與供氧。急性肺栓塞在短期內(nèi)栓子阻塞肺動脈和主要分支，造成肺循環(huán)阻力升高，形成肺動脈高壓，右心室后負(fù)荷增加，右心室擴(kuò)大，患者表現(xiàn)右心室功能不全，回心血量減少后心臟輸出量降低，體循環(huán)出現(xiàn)低血壓或者休克，同時(shí)通氣血流比例失衡造成肺泡表面活性物質(zhì)減少等多種因素，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸功能衰竭，危及生命安全[5-6]。溶栓治療是臨床最常見的方法，采取藥物直接或者間接將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，裂解纖維蛋白，溶解血栓，通過清除與滅活凝血因子干擾血液凝血作用，增強(qiáng)纖維蛋白與纖維蛋白原溶解，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變并干擾纖維蛋白聚合起到了抗凝作用[7]。

我院對比了尿激酶和阿替普酶在溶栓治療中的效果，前者屬于從人體新鮮尿液中提取可以激活纖維蛋白溶酶原的酶，可以直接作用在內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)中，催化裂解纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，降低纖維蛋白凝塊和降解血液循環(huán)中纖維蛋白原以及凝血因子，進(jìn)而起到溶栓作用[8]。尿激酶血栓半衰期短，屬于非纖維蛋白特異性蛋白酶，激活纖溶酶的作用不受纖維蛋白存在影響，長期應(yīng)用會造成纖維蛋白原大量的消耗出現(xiàn)出血等并發(fā)癥[9]。阿替普酶則是血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的含有526個(gè)氨基酸糖蛋白，可以和血栓表面纖維蛋白進(jìn)行高選擇性結(jié)合，激活組織中的纖溶酶原，讓纖溶酶原精氨酸561-纈氨酸562部位的肽鏈發(fā)生裂解，形成纖溶酶發(fā)揮溶栓效果，而且該藥物溶栓作用僅限于血栓形成部位，在纖維蛋白存在的時(shí)候同纖溶酶原親和力增加了600倍，同尿激酶相比其特異性更強(qiáng)，阿替普酶血漿半衰期為5min，進(jìn)入到人體內(nèi)40min即可溶解大部分的血栓，快速的緩解患者臨床癥狀[10-12]。在臨床溶栓治療肺栓塞患者后需要積極抗凝治療，可以防止肺栓塞復(fù)發(fā)，降低病死率，溶栓治療可以打通肺動脈，緩解肺動脈高壓與右心衰竭，恢復(fù)患者循環(huán)功能，后續(xù)抗凝治療則可以進(jìn)一步預(yù)防血栓形成，防止發(fā)生再次栓塞，同時(shí)有助于患者機(jī)體依靠自身纖溶系統(tǒng)溶解已經(jīng)形成的血栓[4,8-9]。

通過對患者采取阿替普酶溶栓治療時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者動脈壓力、氧分壓等指標(biāo)變化雖然有所下降，但是不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于阿替普酶溶栓的速度快，溶栓時(shí)間短，溶栓結(jié)束后患者肺部血管尚處在舒縮狀態(tài)，右心功能尚未完全恢復(fù)，而尿激酶溶栓時(shí)間長，血栓消除和心肺血管功能恢復(fù)也是逐漸的過程，因此到溶栓結(jié)束時(shí)患者動脈壓已經(jīng)降低到相對穩(wěn)定的狀態(tài)；此外阿替普酶溶栓速度快，部分大塊血栓溶解后血栓碎屑朝向肺動脈的末梢流動，大塊血栓溶解后患者生命體征就可以明顯改善，但是肺動脈壓力尚未達(dá)到正常水平，尿激酶由于持續(xù)性溶栓對于細(xì)小血栓清除作用更容易實(shí)現(xiàn)。兩組患者主要的并發(fā)癥為出血，雖然患者出血量相對較小，但是仍有一部分出現(xiàn)出血，臨床治療過程中需要引起重視，特別是重要器官的出血和大量出血。

綜上所述，r-tPA與尿激酶溶栓治療肺栓塞患者均具有較好的臨床效果，但r-tPA能夠更好的改善患者的血液流變學(xué)指標(biāo)。

[1] Tagalakis V，Patenaude V，Kahn SR，et al．Incidence of and mortality from venous thromboembolism in a real-world population:the Q-VTE study cohort[J].Am J Med，2013，126(9)：832.e13-21．

[2] Hisatomi K，Yamada T，Onohara D．Surgical embolectomy of a floating right heart thrombus and acute massive pulmonary embolism：report of a case[J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg，2013，19(4)：316-319．

[3] Bashir R，Zack CJ，Zhao H，et al．Comparative outcomes of catheter-directed thrombolysis plus anticoagulation vs anticoagulation alone to treat lower-extremity proximal deep vein thrombosis[J].JAMA Intern Med，2014，174(9)：1494-1501．

[4] Trujillo-Santos J，den Exter PL，Gómez V，et al．Computed tomography-assessed right ventricular dysfiinction and risk stratification of patients with acute non-massive pulmonary embolism: systematic review and meta-analysis[J].J Thromb Haemost，2013，11(10)：1823-1832．

[5] 李澤浦，徐兵，姜蓉，等．阿替普酶100mg溶栓方案治療急性肺栓塞的觀察研究[J].中華心血管病雜志，2013，41(3)：224-228．

[6] 李軍，王在義．62例急性肺栓塞rt-PA溶栓短期療效分析[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19(4)：747-749．

[7] 劉發(fā)俊，陳進(jìn)業(yè)．尿激酶與低劑量rt-PA溶栓治療急性肺栓塞療效對比分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2013，19(5)：677-679．

[8] 馮琦琛，李選，董國祥，等．急性高危肺栓塞介入取栓、溶栓中應(yīng)用r-tPA與尿激酶溶栓時(shí)間及療效比較[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2014，46(3)：460-463．

[9] 胡海英，付志，李耀軍．阿替普酶與尿激酶在急性肺栓塞溶栓治療的臨床對比觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2014，9(22)：196-197．

[10] 王丹鳳，江蓮，唐良法．阿替普酶與尿激酶治療急性肺栓塞溶栓的有效性及安全性研究[J].臨床肺科雜志，2015，20(8)：1465-1468．

[11] 劉浙波，夏豪，童隨陽，等．阿替普酶與尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死療效與安全性的Meta分析[J].疑難病雜志，2015，14(2)：191-195,197．

[12] 王麗，李維瓊，王正中，等．急性肺栓塞292例臨床分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2013，27(1)：89-90．

Changes of hemoglobin and blood rheology in pulmonary embolism with r-tPA and urokinase

ZHANGXiu-li,ZHANGWei-hua.

DepartmentofRICU,ShangqiuFirstPeople’sHospital,Shangqiu,He’nan476100,China

Objective To investigate the clinical effect of recombinant tissue plasminogen activator (r-tPA) and urokinase thrombolytic therapy for patients with pulmonary embolism and the influence of the changes of hemoglobin and blood rheology. Methods In our hospital from May 2014 to December 2015, 62 cases were divided into the r-tPA group (n=31, r-tPA + low molecular weight heparin and the urokinase group (n=31, urokinase and low molecular heparin therapy) according to the order of admission. The efficacy of the two groups was compared. Results The value of SBP and PaO2increased significantly (P<0.05), and the value of PAP and HR decreased after treatment (P<0.05). After treatment, hematocrit, fibrinogen, whole blood viscosity at high shear, and low shear blood viscosity were lower in the r-tPA group than in the urokinase group (P<0.05). There was no significant difference in Hb between the two groups (P>0.05). After treatment, the total efficiency was 90.32% in the r-tPA group and 83.87% in the urokinase group (P>0.05). Conclusion R-tPA and urokinase thrombolysis in treatment of pulmonary embolism patients have better clinical results, but r-tPA can better improve the patient's blood rheology index.

recombinant tissue plasminogen activator; urokinase; thrombolysis; pulmonary embolism; hemoglobin; blood rheology

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.06.034

476100 河南 商丘，商丘市第一人民醫(yī)院

2016-09-29]