改良麻醉在呼吸衰竭患者支氣管鏡檢查的應(yīng)用

雷佩珊 賴靜文

改良麻醉在呼吸衰竭患者支氣管鏡檢查的應(yīng)用

雷佩珊1賴靜文2

目的 探討咪達(dá)唑侖聯(lián)合曲馬多靜脈推注加2%利多卡因局部麻醉在呼吸衰竭患者纖維支氣管鏡檢查的安全性及可行性。方法 將符合支氣管鏡檢查適應(yīng)癥的患者并血?dú)夥治鎏崾竞粑ソ哒邽橛^察組，共64人，無合并呼吸衰竭組為對照組，共76人。兩組均采用氣管鏡檢查前15min霧化吸入2%利多卡因，術(shù)前靜脈推注咪達(dá)唑侖+曲馬多，術(shù)中分別于腔內(nèi)噴灑2%利多卡因局部麻醉。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后心率(HR)、指脈氧飽和度(SPO2)、呼吸頻率(RR)、術(shù)中不良反應(yīng)、術(shù)中知曉情況。結(jié)果 術(shù)前觀察組HR、RR高于對照組，SPO2低于對照組，(P<0.05)。術(shù)中兩組患者HR、RR、SPO2變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后兩組RR、SPO2變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，HR變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組較對照組快(P<0.05)。兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。兩組患者術(shù)中知曉率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 咪達(dá)唑侖聯(lián)合曲馬多靜脈推注加2%利多卡因局部麻醉在合并呼吸衰竭患者支氣管鏡檢查應(yīng)用中安全可行，未見明顯不良反應(yīng)，術(shù)中知曉率低。

咪達(dá)唑侖；曲馬多；利多卡因；支氣管鏡檢查；呼吸衰竭

支氣管鏡檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診斷及治療的重要手段[1]。依據(jù)氣管鏡檢查?？乒沧R(shí)，目前建議術(shù)前、術(shù)中使用麻醉性鎮(zhèn)靜及局部麻醉以減少支氣管鏡檢查及治療引起被檢查者焦慮、屏氣或嗆咳、甚至心律失常以及血壓升高等不良反應(yīng)[2]。由于鎮(zhèn)靜麻醉藥物均有一定呼吸及心血管抑制作用，對于合并呼吸衰竭而又有氣管鏡檢查或治療指征的患者來說，是否使用鎮(zhèn)靜麻醉藥及如何使用成為臨床難題。本文將探討對合并呼吸衰竭的患者使用咪達(dá)唑侖聯(lián)合曲馬多靜脈推注加2%利多卡因局部麻醉在氣管鏡檢查中的安全性及臨床效果。

資料與方法

一、一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：選取2014年11月-2016年6月廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院內(nèi)一科支氣管鏡檢查而無檢查禁忌癥患者，無長期服用苯二氮及阿片類鎮(zhèn)痛藥。依據(jù)入院時(shí)血?dú)夥治鍪欠窈喜⒑粑ソ咔闆r分為觀察組(合并呼吸衰竭組)64例，對照組(非合并呼吸衰竭組)76例；觀察組中男性56例，女性8例，平均年齡(62±16)歲；對照組中男性62例，女性14例，平均年齡(61±17)歲；兩組患者臨床一般特點(diǎn)(見表1)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 活動(dòng)性大咯血；② 嚴(yán)重而未能控制的高血壓、心律失常；③ 新近發(fā)生的心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛；④ 嚴(yán)重心肺功能障礙；⑤ 不能糾正的出血傾向；⑥ 嚴(yán)重上腔靜脈綜合征或可疑主動(dòng)脈瘤；全身極度衰竭。經(jīng)患者或授權(quán)家屬簽署術(shù)前知情同意書。

二、方法

1 檢查前準(zhǔn)備：所有患者均由同一名內(nèi)鏡?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)纖維支氣管鏡檢查，由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)HR、RR、SPO2監(jiān)測和麻醉過程監(jiān)護(hù)。選用賓得纖維支氣管鏡檢查，氧射流霧化器吸入，多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)。入院后支氣管鏡檢查前常規(guī)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖、血常規(guī)、凝血6項(xiàng)、胸部CT檢查及生命體征測量。

2 麻醉方法：術(shù)前禁食、禁水4h，建立靜脈通路并予以鼻導(dǎo)管吸氧(流量2升/min)。全部患者均在檢查前15分鐘霧化吸入2%利多卡因3 mL，術(shù)前分別靜脈推注咪達(dá)唑侖(體重<45公斤靜推1.5mg+NS 1.5mL，≥45公斤，靜推2.0mg++NS 2.0mL)及曲馬多(體重<45公斤靜推60mg+NS 3mL，≥45公斤，靜推40mg +NS 2mL)，共5分鐘推注完畢。術(shù)前予利多卡因1 mL滴鼻(治療準(zhǔn)備鼻腔)，氣管鏡進(jìn)入后，分別于聲門、隆突、左右主支氣管開口噴灑2%利多卡因各2 mL局部麻醉。

三、觀察指標(biāo)

應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測檢查前基礎(chǔ)狀態(tài)、麻醉后氣管鏡進(jìn)聲門時(shí)、檢查結(jié)束后5分鐘的心率(HR)、指脈氧飽和度(SPO2)、呼吸頻率(RR)；同時(shí)記錄患者術(shù)中不良反應(yīng)程度及術(shù)中知曉情況。術(shù)中不良反應(yīng)包括：嗆咳、屏氣、嘔吐、呼吸抑制、肢動(dòng)、心律失常及心絞痛發(fā)作。對術(shù)中不良反應(yīng)進(jìn)行分級：上述不良反應(yīng)嚴(yán)重檢查被迫停止為重度；不良反應(yīng)明顯但尚能完成為中度；不良反應(yīng)輕微，言語指導(dǎo)可配合為輕度，檢查順利完成無上述不良反應(yīng)或安靜入睡為無不良反應(yīng)。術(shù)中知曉分級：無遺忘，部分遺忘(對進(jìn)鏡、鏡檢、出鏡、檢查中不良反應(yīng)部分遺忘)，全部遺忘共3級。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者支氣管鏡檢查前后生命體征比較

2組HR、RR、SPO2檢查前基礎(chǔ)狀態(tài)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組HR、RR高于對照組，SPO2低于對照組。術(shù)中對照組RR、SPO2優(yōu)于觀察組，P<0.05，術(shù)中兩組HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后對照組HR、RR、SPO2優(yōu)于觀察組，P<0.05，(見表2)。

二、兩組患者HR、RR、SPO2檢查前與檢查中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者RR、SPO2檢查前與檢查后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組HR檢查前與檢查后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(見表3)。

三、兩組患者支氣管鏡檢查術(shù)中不良反應(yīng)及術(shù)中知曉程度比較

觀察組不良發(fā)生率及術(shù)中知曉率與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.169，P>0.05)，2組均無重度不良反應(yīng)，術(shù)中知曉率低，(見表4)。

表1 兩組患者臨床一般特點(diǎn)

表2 兩組患者支氣管鏡檢查前后生命體征變化

表3 兩組患者檢查前、檢查中各項(xiàng)生命體征的變異率

討 論

支氣管鏡檢查及治療是呼吸內(nèi)科必不可少的診斷及治療手段，但檢查本身可引起心律失常、低氧血癥、喉痙攣、呼吸衰竭等，尤其易發(fā)生在有基礎(chǔ)疾病患者身上。對于合并呼吸衰竭而又有氣管鏡檢查指征的患者來說，良好的麻醉方式對防治檢查過程中的不良反應(yīng)至關(guān)重率、血壓和呼吸頻率劇烈地波動(dòng)[3-6]。檢查過程中可出現(xiàn)咳嗽、躁動(dòng)、憋氣、疼痛等不良反應(yīng)，增加了操作難度，也給患者留下痛苦記。目前氣管鏡操作指南建議如無禁忌癥均使用鎮(zhèn)靜藥物[1,7-8]。近年國內(nèi)使用咪達(dá)唑侖進(jìn)行支氣管鏡檢查的鎮(zhèn)靜麻醉相關(guān)研究較為廣泛，相關(guān)研究表明咪達(dá)唑侖具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，能緩解患者不良情緒，減輕或消除纖維支氣管鏡檢查所引起的咽喉梗阻、劇烈嗆咳、心率加快等不適反應(yīng)，增強(qiáng)患者檢查的配合及成功率[9]；在老年患者中使用能提高檢查安全性和耐受性，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[10]。咪達(dá)唑侖具有典型的苯二氮卓類藥理活性，可產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥及肌肉松弛的作用。靜脈注射后，可產(chǎn)生短暫的順行記憶缺失，防止術(shù)中知曉發(fā)生，且咪達(dá)唑侖半衰期更短，不會(huì)在體內(nèi)積聚，靜脈注藥后會(huì)產(chǎn)生比地西泮更明顯的短暫順行性遺忘[11]。曲馬多為短效強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛藥物。曲馬多、咪達(dá)唑侖聯(lián)用有較好的協(xié)同麻醉及遺忘作用。臨床應(yīng)用時(shí)有阿片類作用強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)而無阿片類抑制呼吸影響心血管功能的副作用，成癮性低，因此廣泛用于各種原因引起的急慢性中度、次重度疼痛的治療，尤其適合于術(shù)后鎮(zhèn)痛[12-13]。術(shù)前使用曲馬多有利于術(shù)中各項(xiàng)操作進(jìn)行，減輕氣管鏡操作，如肺葉灌洗、吸引、肺活檢等引起的疼痛與不適，增加患者檢查治療的依從性，有利于檢查順利進(jìn)行。利多卡因作為局部麻醉用藥，1-5min 即可起效、作用持續(xù)時(shí)間約1h，具有毒性低、穿透性強(qiáng)、不易過敏等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于支氣管鏡檢查。術(shù)前利多卡因鼻腔滴注麻醉、術(shù)中于隆突、左右主支氣管及治療部位噴灑麻醉，有利于減少氣管鏡對局部刺激，減少全身麻醉藥物使用。故上述藥物聯(lián)合使用，能協(xié)同互補(bǔ)，有利于氣管鏡操作順利完成。目前氣管鏡的靜脈麻醉聯(lián)合方式多種多樣，有報(bào)道使用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼或芬太尼，該麻醉方式麻醉誘導(dǎo)快，蘇醒快，但可引起一過性血壓低、心率慢，故存在風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。本試驗(yàn)表明，兩組患者進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，使用利多卡因局麻加用咪達(dá)唑侖聯(lián)合曲馬多靜脈麻醉患者RR、HR、SPO2術(shù)中、術(shù)后與術(shù)前比率均<1.20，及變異<基礎(chǔ)值20%，表明該麻醉方式下實(shí)行氣管鏡操作未引起患者心率呼吸及指脈氧飽和度劇烈波動(dòng)；檢查前及檢查中患者RR、HR、SPO2的變化2組間差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明該麻醉方式對合并呼吸衰竭的患者未引起劇烈生命體征波動(dòng)，未增加合并呼吸功能不全檢查過程中生命體征的波動(dòng)；而2組患者術(shù)后與術(shù)前HR變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與合并呼吸衰竭患者心臟神經(jīng)調(diào)節(jié)恢復(fù)緩慢相關(guān)，亦可能與樣本量相關(guān)，需進(jìn)一步研究。兩組患者術(shù)中知曉及不良反應(yīng)發(fā)生率均低，表明麻醉效果安全、可靠；由上述結(jié)論可得出使用利多卡因局麻加用咪達(dá)唑侖聯(lián)合曲馬多靜脈麻醉進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查安全有效，對合并呼吸衰竭患者未見增加呼吸、心血管抑制等風(fēng)險(xiǎn)，適合臨床推廣。

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Application of improved anesthesia in patients with respiratory failure

bronchoscopy

LEIPei-shan,LAIJing-wen.

theFirstDepartmentofRespiratoryMedicine,ChineseTraditionalHospitalofPanyuDistrict,Guangzhou,Guangdong511400,China

Objective To investigate the safety and feasibility of intravenous injection of midazolam combined with tramadol and local anesthesia with 2% lidocaine for bronchofiberscopy in patients with respiratory failure. Methods Patients met with indications of bronchoscopy were enrolled, including patients with respiratory failure indicated by blood gas analysis as the observation group (n=64) and patients without respiratory failure as the control group (n=76). All the patients received atomizing inhalation of 2% lidocaine 15 minutes before bronchoscopy, and intravenous injection of midazolam and tramadol before operation, and local anesthesia with intracavity spraying of 2% lidocaine during operation. The heart rate (HR), SpO2by finger, respiratory rate (RR) before, after and during operation, and adverse reactions and consciousness during operation were compared between the two groups. Results HR and RR were higher, and SpO2was lower in the observation group than in the control group (P<0.05). The differences suggested no statistical significance in HR, RR, or SpO2during operation (P>0.05). There was no significant differences in RR and SpO2after operation (P>0.05). HR in the observation group was higher than that in the control group (P<0.05). No statistical significance was noticed in the incidence of adverse reactions between the two groups during operation (P>0.05), no serious adverse reactions being noted. There was no statistical significance in consciousness rate during operation (P>0.05). Conclusion Intravenous injection of midazolam combined with tramadol and local anesthesia with 2% lidocaine is safety, feasibility and has no obvious adverse reactions in the application of bronchoscopy for respiratory failure patients, with low consciousness rate during operation.

midazolam; tramadol; lidocaine; bronchoscopy; respiratory failure

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.06.027

1. 511400 廣東 廣州，廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院內(nèi)一科 2. 511400 廣東 廣州，廣州市番禺區(qū)慢性病防治所結(jié)防科通信作者：賴靜文，E-mail:py5820@126.com

2017-01-05]