單操作孔胸腔鏡肺葉切除術治療早期肺癌的臨床分析

胡一淼 葛陽 顧江魁 孫濤 陳春雨 曹冠亞 張忠義

單操作孔胸腔鏡肺葉切除術治療早期肺癌的臨床分析

胡一淼1葛陽2顧江魁2孫濤2陳春雨2曹冠亞2張忠義2

目的 探討單操作孔胸腔鏡肺葉切除術治療早期非小細胞肺癌(NSCLC)的臨床效果。 方法 回顧性分析2012年1 月至2014 年1月阜陽市第二人民醫(yī)院42例單操作孔胸腔鏡肺葉切除術治療早期非小細胞肺癌患者的圍手術期資料，并與86例常規(guī)多操作孔胸腔鏡患者臨床資料進行比較。結果 兩組患者臨床特征具有可比性，無圍手術期死亡。單操作孔術中出血量少于多操作孔組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。單操作孔和多操作孔組手術時間、術后第2天胸管引流量、術后帶胸腔引流管時間、術后住院時間、淋巴結清掃個數(shù)及組數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.9%(5/42)和12.8%(11/86)，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.887)。單操作孔術后第1、3、5天疼痛視覺模擬評分(VAS)較多操作孔組低，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。結論 單操作孔肺葉切除術治療早期NSCLC在技術上安全可行，術中較常規(guī)多操作孔胸腔鏡出血量少、術后疼痛減輕及術后并發(fā)癥降低，是胸腔鏡微創(chuàng)化可供選擇的術式。

單操作孔；電視胸腔鏡；非小細胞肺癌；肺葉切除術

目前肺癌是我國發(fā)病率及死亡率最高的惡性疾病[1]，其中非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)約占全部肺癌的80%。解剖性肺葉切除術是早期肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的重要方法[2]。2006年美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)治療指南將VATS作為早期肺癌的標準術式[3]。近年來，隨著胸腔鏡手術經驗的積累以及腔鏡器械的發(fā)展，國內外學者已開始探索更微創(chuàng)的手術方式，我國初向陽等學者在2010年首先報道了胸腔鏡單操作孔行肺葉切除術，具有創(chuàng)傷小、恢復快及安全可行等優(yōu)點[4]，2011年國外Borro JM等也做了相關報道[5]，兩年后Kim HK等表明了此術式的可行性[6]。通過回顧性分析我院單操作孔胸腔鏡肺葉切除術治療早期非小細胞肺癌的臨床資料，評價其臨床應用價值，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、回顧性分析我院2012年1月至2014年1月128例早期NSCLC患者腔鏡下行根治性手術治療的臨床資料，其中采用單操作孔肺葉切除術組患者42例(單操作孔組)，行常規(guī)多孔胸腔鏡肺葉切除術患者86例(多操作孔組)。入組標準：① 術前行頭顱CT或磁共振成像、胸部CT、支氣管鏡、腹部彩超等影像學檢查顯示無縱隔淋巴結、肺內及遠處轉移；② 術前未行放化療治療，無手術相關禁忌癥；③ 術前胸部CT顯示腫瘤最大直徑<5cm，術后病理證實均為I、II期NSCLC。中轉開胸患者未予以納入。兩組患者臨床資料具有可比性。兩組患者一般臨床資料比較(見表1)。

表1 單操作孔組和多操作孔組手術患者的臨床資料

二、手術方法

兩組患者均采用雙腔氣管插管全身麻醉，術中健側單肺通氣，90°側臥位，術后常規(guī)病房監(jiān)護室觀察，各操作方法如下：

1． 單操作孔組：選擇第7或第8肋間腋中后線間約1.5cm切口為鏡孔；第二切口-操作孔選擇第4或5肋間腋前線，長3cm左右切口。手術由鏡口觀察胸膜腔情況、協(xié)助第二切口切開。術中使用30°鏡，操作主要采用單向式方法進行。肺葉動靜脈、支氣管、肺裂用內鏡切割縫合器切斷，小的血管用內鏡血管鎖(Hemolok)閉合后切斷或縫線結扎，切割縫合過程中，必要時可臨時交換兩切口功能。最后肺葉裝入手套內從操作孔取出。常規(guī)行系統(tǒng)性淋巴結清掃。術畢從鏡孔置入胸腔引流管1根。

2． 多操作孔組：即常規(guī)VATS組，多采用3孔法，取第7或第8肋間腋中線1cm切口置入30°胸腔鏡；取腋前線第4或第5肋間約3cm 切口為主操作孔；副操作孔選擇第7或第8肋間腋后線和肩胛下角線間1-2 cm切口；必要時采取四孔法，即增加第2副操作孔，一般位于腋后線。操作方法基本同單操作孔組，最后用電鉤結合超聲刀予以系統(tǒng)性淋巴結清掃術。

3． 觀察指標 記錄兩組患者手術時間、術中出血量、第2天胸管引流量、胸管留置時間、淋巴結清掃數(shù)目組數(shù)、術后住院天數(shù)及并發(fā)癥；采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評定患者術后疼痛程度。

4． 統(tǒng)計學分析

結 果

一、臨床早期結果

兩組患者圍手術期(見表2)無死亡。單操作孔和多操作孔組中轉開胸率分別為4.5%(2/44)、3.4%(3/89)。單操作孔組手術時間稍長于多操作孔組，但無統(tǒng)計學意義(P=0.099)；術中出血量少于多操作孔組，差異有統(tǒng)計學意義。單操作孔和多操作孔組術后第2天胸管引流量、術后帶胸腔引流管時間、淋巴結清掃個數(shù)及組數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.9%(5/42)和12.8%(11/86)，差異無統(tǒng)計學意義，術后常見并發(fā)癥有肺部感染、肺漏氣及聲音嘶啞等。

二、疼痛視覺模擬評分

單操作孔組術后第1、3、5天疼痛視覺模擬評分(VAS)較多操作孔組低，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)(見表3)。

討 論

肺癌在全球男性癌癥死亡率中占首位，并已取代乳腺癌成為發(fā)達國家女性癌癥死亡的主要原因[7]。近年來，隨著人民健康意識的逐步提高及影像學技術的快速發(fā)展，越來越多的早期肺癌在體檢中被發(fā)現(xiàn)[8]，在無相關手術禁忌癥情況下推薦使用VATS及其他微創(chuàng)手段。

表2 圍手術期臨床指標

表3 兩組患者術后VAS疼痛評分比較±s)

單操作孔胸腔鏡肺切除術中，淋巴結清掃是肺癌根治性切除的重要組成部分。本研究回顧性分析自2012年1 月至2014 年1月單操作孔胸腔鏡肺葉切除術治療早期肺癌42例，其中單操作孔和多操作孔組淋巴結清掃個數(shù)及組數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。這與一宗達1086例的研究報道相似，該研究表明胸腔鏡下單操作孔淋巴結清掃可達到常規(guī)三孔胸腔鏡的效果[13]，所清掃范圍、數(shù)量符合肺癌根治術規(guī)范原則。術中出血量及術后疼痛程度是評價手術創(chuàng)傷的重要指標，單操作孔與多操作孔組相比，前者術中出血量和術后VAS疼痛評分更低，兩者比較有統(tǒng)計學差異，分析原因：單操作孔較多操作孔組減少了副操作孔或第2副操作孔，無需額外切開肋間肌、背闊肌等肌肉，減少血管損傷的幾率；而且后外側肋間隙較窄，增加副操作孔不可避免發(fā)生肋間血管神經損傷的可能，從而造成術中出血量及術后疼痛的產生，不利于患者早期康復。

本研究單操作孔手術時間稍長于多操作孔組，但無統(tǒng)計學差異，與葉永強等的研究結果相似[14]。Luca Bertolaccini等從幾何學角度描述了腔鏡特點：標準三孔胸腔鏡菱形的幾何視圖，因鏡孔光源增加了一個新的光學平面，所產生的兩面角或扭曲的角度，不適合常規(guī)顯示屏的二維成像[15]。更多學者已開始嘗試單操作孔及單孔術式，伴隨腔鏡器械的發(fā)展及技術的提高，手術時間也會有一個較大縮短的空間。另外，結果顯示單操作孔與多操作孔組相比術后第2天胸管引流量、術后帶胸腔引流管時間及術后住院時間差異無統(tǒng)計學意義，但是前者胸管平均引流量較少、留置時間較短，術后也能較早恢復出院。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.9%和12.8%，差異無統(tǒng)計學意義，其中延長術后住院時間的主要并發(fā)癥有肺漏氣、乳糜胸。兩組肺漏氣患者均經保守治療治愈，單操作孔組及多操作孔組各1例乳糜胸患者通過保留胸腔引流管持續(xù)引流好轉，而多操作孔組1例患者由于術后引流量持續(xù)>1000mL/d，6d后給予二次開胸手術治愈。

綜上所述，單操作孔胸腔鏡肺葉切除術治療早期NSCLC圍術期結果可達到多孔胸腔鏡效果，術中出血量更少、術后疼痛程度更輕，更利于患者機體恢復。單操作孔胸腔鏡肺葉切除術術中淋巴結清掃范圍、數(shù)量與常規(guī)多孔胸腔鏡無差異，可達到根治肺癌的規(guī)范原則，為肺癌的外科治療提供了一種安全有效的術式。

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Clinical outcomes of single utility port complete video-assisted thoracoscopic lobectomy for patients with early stage lung cancer

HUYi-miao,GEYang,GUJiang-kui,SUNTao,CHENChun-yu,CAOGuan-ya,ZHANGZhong-yi.

AnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230000,China

Objective To investigate the clinical outcomes of single utility port complete video-assisted thoracoscopic lobectomy for patients with early-stage non-small cell lung cancer (NSCLC). Methods The clinical data of 42 patients with early-stage NSCLC who underwent single utility port complete VATS lobectomy in No.2 People’s Hospital of Fuyang City from January 2012 to January 2014 were retrospectively analyzed and compared to data from 86 patients who underwent lobectomy via the traditional multiple-port thoracotomy procedure within the same time range. Results Their clinical characteristics were similar in both groups. There was no perioperative death reported. Intraoperative blood loss in single utility port was less than in multiple-port (P<0.05). There was no significant difference in operative time, postoperative drainage quantity on the second day, thoracic drainage duration, hospital stay, number of dissected lymph nodes and number of stations of lymph node dissected between single utility port and multiple-port. There was no difference in terms of post-operative complications (P=0.887). The complication rate for single utility port and multiple-port procedure was 11.9% (5/42) and 12.8% (11/86), respectively. Visual analogue scale (VAS) pain scores (postoperative 1, 3, 5d) of patients in single utility port were significantly lower than multiple-port (P<0.05). Conclusion Single utility port VATS lobectomy for early-stage non-small cell lung cancer is safe, feasible, and less invasive with reduced bleeding and enhanced pain relief. Thus, it’s an available option according to these findings achieving minimally invasive thoracope utilization.

single utility port; video-assisted thoracoscopic surgery; non-small cell lung cancer; lobectomy

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.06.006

1. 230000 安徽 合肥，安徽醫(yī)科大學 2. 236000 安徽 阜陽，安徽醫(yī)科大學阜陽傳染病臨床學院胸心外科

葛陽，E-mail:15556936504@163.com

2016-10-26]