腎上腺結(jié)核1例報告

陳文燈 吳書香 邱躍靈

腎上腺結(jié)核1例報告

陳文燈 吳書香 邱躍靈

病例資料

患者，青年男性，咳嗽、發(fā)熱、夜間盜汗半年，入院當日門診體溫38.4℃，血壓78/48mmHg，即就診當日血壓屬于休克水平(低于90/60mmHg)，且伴有伴頭暈、頭痛、四肢皮膚濕冷等低血壓、休克癥狀，血壓下降突出。

入院時查胸部SCT(S410205)示“兩上肺繼發(fā)性肺結(jié)核，右側(cè)少量胸腔積液”，病史中有典型結(jié)核中毒癥狀(咳嗽、低熱、夜間盜汗、納差、消瘦)。胸部SCT結(jié)合結(jié)核中毒癥狀，“兩上肺繼發(fā)型結(jié)核”診斷成立(圖1A)。單純肺結(jié)核引起低血壓在臨床不常見，尤其是頑固性低血壓并不常見，一般服結(jié)核藥治療1-2周后結(jié)核中毒癥狀會逐漸消退。

入院時考慮感染性休克。鑒別：沒有強烈疼痛及刺激因素，神經(jīng)源性休克可排除。沒有急性出血

病史，血紅蛋白(HGB) 91g/L，排除失血性休克。青年男性沒有心絞痛癥狀，急診查肝腎功能時谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶無升高，急性心肌梗塞、心源性休克也排除。沒有過敏反應(yīng)、創(chuàng)傷、腹瀉等因素，排除過敏性休克以及急性體液丟失因素。入院后即予平臥位，大量補液，持續(xù)靜脈內(nèi)泵入多巴胺(血管活性藥物，升血壓用)，根據(jù)血壓調(diào)整泵入速度，多巴胺泵入速度大部分維持在80mg/小時，體重52千克，折算17μg/kg·min，收縮壓大致維持于90-110mmHg。臨床中，多巴胺泵入速度>10μg/kg·min屬于大劑量。反映病情嚴重。入院第2天開始抗結(jié)核治療?？紤]長期大量飲酒，彩超示肝實質(zhì)回聲稍增粗，有肝纖維化、肝硬化傾向，抗結(jié)核治療方案定為：異煙肼 0.3克 1/日、利福平膠囊 0.45克 1/日、乙胺丁醇片 0.75克 1/日、莫西沙星 0.4克 1/日，四聯(lián)抗癆治療，莫西沙星同時兼具抗結(jié)核、抗細菌感染功能(最常用標準抗結(jié)核治療方案是：異煙肼 0.3克 1/日、利福平膠囊 0.45克 1/日、乙胺丁醇片 0.75克 1/日、吡嗪酰胺0.5克 3/日)。吡嗪酰胺引起肝損害、肝功能不全機會高，所以采用莫西沙星治療。

入院后監(jiān)測體溫存在低熱，以午后及夜間為主，伴夜間盜汗，符合結(jié)核性發(fā)熱特點(午后低熱)。經(jīng)積極抗結(jié)核治療3天后，發(fā)熱減輕，體溫逐漸恢復(fù)正常，咳嗽減少，痰少，夜間盜汗減輕，結(jié)核中毒癥狀好轉(zhuǎn)，提示抗結(jié)核治療有效。但血壓仍依賴大劑量多巴胺持續(xù)靜脈內(nèi)泵入來維持，呈頑固性低血壓，由臥位時轉(zhuǎn)坐位時頭暈、頭痛加劇，瀕死感，甚至出現(xiàn)不省人事，體位性低血壓癥狀明顯。于2016-06-11(入院第4天)加用糖皮質(zhì)激素‘甲潑尼龍琥珀酸鈉(40mg)“改善血管對血管活性藥物反應(yīng)性，協(xié)助抗休克治療。頑固性低血壓，結(jié)合入院當日門診查電解質(zhì)提示低鈉血癥(鈉 126.7mmol/L↓)，懷疑腎上腺皮質(zhì)功能不全，請內(nèi)分泌科會診，行皮質(zhì)激素相關(guān)檢驗，2016-06-12檢驗回報：促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)338.7pg/mL↑、上午8時血清皮質(zhì)醇 2.4ug/dl、16時血清皮質(zhì)醇 1.6ug/dl。2016-06-14促腎上腺皮質(zhì)激素 148.1pg/mL↑、8時血清皮質(zhì)醇 1.5ug/dl。同時查甲狀腺功能：游離T3 2.39pg/mL↓、總T3 0.52ng/mL↓，游離T4、總T4、超敏TSH正常。性激素：促卵泡激素(hFSH.)4.69IU/L、促黃體激素(hLH.)11.11IU/L、雌二醇(E2.)18pg/mL、孕酮(Prog.)0.24ng/mL、催乳素(PRL.)0.74ug/L、睪酮(Testo.)6.73nmol/L。生長激素(hGH)1.66ng/mL。性激素、催乳素、生長激素水平正常。2016-06-17促腎上腺皮質(zhì)激素 256.2pg/mL↑、8時血清皮質(zhì)醇 2.3ug/dl、16時血清皮質(zhì)醇 2.3ug/dl。三次糖皮質(zhì)激素相關(guān)檢驗均顯示促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)顯著升高、血清皮質(zhì)醇明顯下降，提示分泌皮質(zhì)醇的下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸線上，中樞器官下丘腦和垂體功能正常，病變在周圍器官雙側(cè)腎上腺。根據(jù)會診意見，行腎上腺SCT檢查協(xié)助診斷，于2016-06-19內(nèi)分泌科會診加用皮質(zhì)激素氫化可的松 100mg 1/日(每日100mg)。由于低血壓癥狀顯著，存在意識喪失、腎上腺危象發(fā)作風險，延遲至2016-06-20(入院第13天)行SCT平掃+增強(S410205)檢查，報告”雙側(cè)腎上腺增粗，結(jié)合病史，考慮結(jié)核可能性大。至此，雙側(cè)腎上腺結(jié)核診斷得以確定(圖1B)。繼續(xù)抗結(jié)核，積極補充液體、應(yīng)用血管活性藥物(多巴胺、去甲腎上腺素)等積極抗休克治療。由于大量補液抗休克治療，曾于2016-06-13胸悶、氣喘嚴重加劇，伴頭暈、頭痛加劇，血氧飽和度下降至65%-75%，查BNP 9064.04pg/mL↑，診斷“左心衰竭、Ⅰ型呼吸衰竭”，經(jīng)限制液體入量、強心、利尿治療后心力衰竭癥狀逐漸緩解。

經(jīng)上述積極抗結(jié)核、抗休克、抗心力衰竭繼續(xù)治療約1周，體溫恢復(fù)正常，無咳嗽、咳痰，夜間盜汗減少，在持續(xù)多巴胺(72mg/小時，折算13.8μg/kg·min)靜脈內(nèi)泵入維持血壓情況下，無頭暈、頭痛、胸痛、胸悶、氣喘、腹痛、腹脹、返酸、噯氣等不適癥狀，無法停用血管活性藥物?？紤]結(jié)核癥狀已緩解，遺留主要問題為頑固性低血壓、腎上腺皮質(zhì)功能不全，于2016-06-25轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科繼續(xù)診治。

轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科后，考慮效果欠佳，調(diào)整氫化可的松 200mg 1/日(每日200mg)，由于我院缺少鹽皮質(zhì)激素替代藥物去氧皮質(zhì)酮、9α-氟氫可的松等藥物，加用復(fù)方甘草片 3片 3/日，利用甘草類藥物的水、鈉潴留副作用。 經(jīng)反復(fù)觀察，逐漸減量后，于2016-07-03氫化可的松改為片劑口服，8時服20mg ，16時服10mg。觀察1周后，仍不能停用血管活性藥物，于2016-07-11氫化可的松改為片劑口服，8時服30mg ，16時服20mg。達到目的，靜脈內(nèi)泵入多巴胺速度逐漸下降，最終完全停用，頭暈、頭痛、胸痛、胸悶、氣喘、腹痛、腹脹、返酸、噯氣等不適癥狀均緩解，治療有效，于2016-07-23帶口服藥出院。

圖1A 胸部SCT(S410205)示上肺見結(jié)條索狀高密度影，內(nèi)見點狀鈣化灶，兩上肺繼發(fā)性肺結(jié)核 圖1B 腎上腺SCT平掃+增強(S410205)示雙側(cè)腎上腺彌漫性增粗，密度不均勻，CT值約21-58HU，左側(cè)合并斑點狀鈣化，增強掃描無明顯強化，邊界清楚，雙側(cè)腎上腺增粗，結(jié)合病史，考慮結(jié)核可能性大

討 論

結(jié)核病的主要發(fā)病部位為肺部，據(jù)統(tǒng)計，在人類免疫缺陷病毒(HIV)陰性的患者中有80%的結(jié)核病限于肺部。除此之外，結(jié)核分枝桿菌還可以感染其他部位，如淋巴結(jié)、胸膜、腦膜、泌尿系統(tǒng)、骨骼、胃腸道、心包、腎上腺等[1]，結(jié)核分枝桿菌感染通常從肺部開始，隨后沿著血液循環(huán)系統(tǒng)播散到肺外部位， 內(nèi)分泌腺可受累及，其中最常見的內(nèi)分泌器官為腎上腺[2-3]。豐富的血管分布以及富含高水平，可以抑制細胞免疫的氫化可的松，使得腎上腺皮質(zhì)成為結(jié)核分枝桿菌的理想聚集地[4]。一旦機體免疫力降低，寄生在腎上腺皮質(zhì)的結(jié)核分枝桿菌復(fù)制，破壞腎上腺皮質(zhì)，從而引起臨床癥狀。本病發(fā)病隱匿，病程緩慢，早期診斷較困難，單側(cè)腎上腺結(jié)核往往無癥狀或癥狀輕微，雙側(cè)受累時至少50% 以上的腎上腺腺體破壞，嚴重者90% 以上破壞并出現(xiàn)Addison 病的癥狀和體征[5-6]。幾十年來，隨著生活水平和環(huán)境的改善、結(jié)核病的控制，腎上腺結(jié)核的比重逐漸下降，現(xiàn)已成為少見病。

腎上腺結(jié)核的診斷尚無統(tǒng)一標準，查閱相關(guān)文獻[7-10], 腎上腺結(jié)核一般會出現(xiàn)乏力、食欲減退、消瘦、全身皮膚黏膜黑色素沉著，低血壓、低鈉血癥，實驗室檢查提示腎上腺皮質(zhì)功能和醛固酮均降低，血沉增高、血漿皮質(zhì)醇水平降低，胸片顯示肺部有結(jié)核病灶，CT掃描示腎上腺鈣化、增大，同時伴有腎上腺外結(jié)核或PPD皮試強陽性及血沉增高，都對確診本病有重要參考價值。本報道病例根據(jù)典型癥狀(咳嗽、納差、乏力、進行性消瘦、夜間盜汗)和胸部影像學(xué)改變，診斷雙上肺結(jié)核并不困難。；但該病人突出特點是頑固性低血壓，治療過程長時間依賴血管活性藥物(多巴胺，曾合并應(yīng)用去甲腎上腺素一段時間)維持血壓。肺結(jié)核患者經(jīng)一段時間(如1-2周)規(guī)則抗結(jié)核治療，咳嗽、午后低熱、夜間盜汗、納差、消瘦等結(jié)核中毒癥狀可逐漸消退，但該患者低血壓卻遲遲難以糾正。診療過程中，因該患者低血壓休克難以糾正，加用糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍琥珀酸鈉用來改善血管對血管活性藥物反應(yīng)性才懷疑是否合并腎上腺皮質(zhì)功能不全，進而行腎上腺皮質(zhì)功能檢驗及腎上腺SCT檢查才發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎上腺結(jié)核。因此，本病例提示合并低血壓休克的結(jié)核患者，需警惕結(jié)核破壞大部分腎上腺皮質(zhì)結(jié)構(gòu)，引發(fā)腎上腺功能不全可能。

抗結(jié)核、長期激素替代和手術(shù)是治療腎上腺結(jié)核的主要方法[11]。本病例經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核及糖皮質(zhì)激素治療后，患者的腎上腺皮質(zhì)功能并沒有恢復(fù)(血壓持續(xù)低)，仍需要激素替代治療，提示結(jié)核感染造成的腎上腺皮質(zhì)功能的損害可能是不可逆的。正常人每日皮質(zhì)醇分泌量15-30mg，在治療方面，大部分患者口服12.5-25mg可的松(皮質(zhì)素)足以維持需要，一般不超過37.5mg，少數(shù)病情較重者，每日可用至50mg。該患者實際治療過程氫化可的松每日用至100mg尚不能有效糾正病情，最高每日用至200mg，之后逐漸減量，每日30mg不能滿足需要，最后以每日50mg，并且按8時服30mg ，16時服20mg才達到治療目的。給予糖皮質(zhì)激素替代治療后患者仍有明顯的低血壓，則應(yīng)加用鹽皮質(zhì)激素。由于本院缺乏鹽皮質(zhì)激素替代藥物，內(nèi)分泌?？漆t(yī)師予復(fù)方甘草片3片 3/日，利用甘草類藥物水、鈉潴留副作用，這對患者最終治療轉(zhuǎn)歸起重要作用，患者血壓正常, 可下地行走出院，此例值得醫(yī)務(wù)工作者參考。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.06.055

363000 福建 漳州,解放軍第175醫(yī)院(廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院)呼吸結(jié)核科

2016-11-03]