應(yīng)用德爾菲法對助產(chǎn)士特定情況下處方權(quán)內(nèi)容的再探討

岳小丁，朱瑞芳，韓世范

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應(yīng)用德爾菲法對助產(chǎn)士特定情況下處方權(quán)內(nèi)容的再探討

岳小丁，朱瑞芳，韓世范

[目的]探討我國助產(chǎn)士在特定情況下的處方權(quán)內(nèi)容及處方形式。[方法]采用德爾菲法對18名護理專家和14名醫(yī)療專家進行咨詢，對專家意見的可靠性進行分析，確定助產(chǎn)士處方權(quán)的特定情況、處方權(quán)內(nèi)容及處方形式。[結(jié)果]助產(chǎn)士可以開具部分處方的6種特定情況為子宮收縮乏力、子宮收縮過強、產(chǎn)后出血、胎膜早破、正常分娩和新生兒窒息，以及在這6種特定情況下可以開具的20個藥物處方和13個輔助檢查處方，其中51.5%的藥物或輔助檢查處方傾向于獨立處方，30.3%傾向于協(xié)議處方，18.2%兩種處方形式接近。[結(jié)論]應(yīng)給予助產(chǎn)士部分處方權(quán)，以提升助產(chǎn)專業(yè)的自主性及專業(yè)性。

德爾菲法；助產(chǎn)士；特定情況；處方權(quán)內(nèi)容；處方形式

助產(chǎn)士是一個特殊的崗位，崗位的特殊性在于其屬于特定的領(lǐng)域，與一般護士的核心知識、經(jīng)驗和技能不能相互有效遷移，也與一般護士和醫(yī)生不可進行崗位替代[1]。而在我國，由于助產(chǎn)士缺乏獨立的教育體系[2]，導(dǎo)致許多助產(chǎn)士流向了普通護理崗位，導(dǎo)致助產(chǎn)士人力資源非常缺乏。有文獻顯示：處方權(quán)的實施不僅會使護士及助產(chǎn)士發(fā)揮更大的專業(yè)自主權(quán)，增強其角色滿意度，減輕醫(yī)生負(fù)擔(dān)[3]，醫(yī)生可以擁有更多的時間診斷其他嚴(yán)重疾病[4]，還會提升護理服務(wù)質(zhì)量，縮短病人的等候時間，為病人帶來很大的益處[5]。本研究采用德爾菲法對助產(chǎn)士處方權(quán)進行研究，旨在加大對助產(chǎn)士的?？婆嘤?xùn)，號召國家立法，提高助產(chǎn)士的社會地位，維護其專業(yè)性，提升助產(chǎn)服務(wù)質(zhì)量，為促進助產(chǎn)專業(yè)及助產(chǎn)事業(yè)的發(fā)展提供可能?，F(xiàn)報告如下。

1 方法

1.1 德爾菲法 在前期研究的基礎(chǔ)上應(yīng)用德爾菲法對參與第1輪咨詢的18名護理專家和14名醫(yī)療專家進行咨詢。通過對第1輪專家咨詢的結(jié)果分析，按照篩選標(biāo)準(zhǔn)對第1輪專家咨詢問卷進行修訂，形成第2輪專家咨詢問卷。問卷內(nèi)容包括修改后的助產(chǎn)士開具處方的特定情況贊同度咨詢表(分為6項特定情況)以及修改后的助產(chǎn)士在特定情況下的處方內(nèi)容咨詢表(共有21個藥物處方條目和13個輔助檢查處方條目)。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Microsoft Excel數(shù)據(jù)庫和SPSS22.0 for Windows軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，得出指標(biāo)的均數(shù)、變異系數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差及協(xié)調(diào)系數(shù)，并對專家的可靠性進行分析。

2 結(jié)果

2.1 專家基本信息 32名咨詢專家中，19名(59.4%)年齡>45歲，19名(59.4%)專家工作年限>25年以上，11名(34.4%)專家為博士研究生或碩士研究生學(xué)歷，19名(59.4%)專家為院長、科主任或護士長。

2.2 專家的積極系數(shù) 共發(fā)放問卷32份，回收問卷30份，且均為有效問卷，其中護理專家回收17份，醫(yī)療專家回收13份，有效回收率為93.75%。一般認(rèn)為問卷回收率>70%為專家積極性高[6]。

2.3 專家的權(quán)威程度(Cr) 專家的主要Cr是由判斷系數(shù)(Ca)和熟悉程度系數(shù)(Cs)來決定。本研究中專家Ca為0.94，Cs為0.89，Cr=(Ca+Cs)/2=0.915。

2.4 專家意見的集中程度 專家意見集中程度主要由指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)和變異系數(shù)表示[7]，表1中各條目的重要性賦值均數(shù)均大于3.5，變異系數(shù)均小于0.25，說明專家意見的集中程度較高。

2.5 專家意見的協(xié)調(diào)程度 本輪咨詢結(jié)果中的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.489，P<0.001。

2.6 第2輪專家咨詢結(jié)果

2.6.1 確定助產(chǎn)士開具處方的特定情況 本輪專家對特定情況的贊同度情況見表1。

表1 咨詢專家對各特定情況贊同度(第2輪)

研究結(jié)果顯示本輪咨詢結(jié)果均符合各項指標(biāo)的賦值均數(shù)>3.50，變異系數(shù)<0.25的篩選標(biāo)準(zhǔn)[8]，最終確定了助產(chǎn)士可以開具處方的6種特定情況，分別為子宮收縮乏力、子宮收縮過強、產(chǎn)后出血、胎膜早破、正常分娩和新生兒窒息。

2.6.2 確定助產(chǎn)士可開具的藥物、輔助檢查及其處方形式 專家對助產(chǎn)士可開具的藥物、輔助檢查、處方形式的認(rèn)同情況見表2。

表2 專家對助產(chǎn)士可開具的藥物、輔助檢查、處方形式的認(rèn)同情況 人(%)

根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，對處方內(nèi)容及處方形式進行調(diào)整，對選擇率低于80%的條目予以刪除[9]。故刪除條目垂體后葉素，其雖能促進子宮收縮，但臨床上產(chǎn)后出血的情況下不使用該藥物。此外，子宮收縮乏力情況下的麥角新堿的選擇率為66.7%，產(chǎn)后出血情況下的麥角新堿的選擇率為76.6%，按照第2輪專家咨詢要對選擇率低于80%的條目予以刪除的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該被刪除，且很多專家表示麥角新堿已停產(chǎn)多年，所在醫(yī)院不使用，認(rèn)為應(yīng)將麥角新堿剔除，但還有專家提出現(xiàn)在已有部分醫(yī)院恢復(fù)使用，通過查閱相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)：世界衛(wèi)生組織將麥角新堿列入世界衛(wèi)生組織基本藥物標(biāo)準(zhǔn)清單，且一直列為核心清單藥物，定義為有最佳證據(jù)，證明了其安全性和有效性[10],因此予以保留。

根據(jù)專家選擇率低于80%的條目予以刪除以及按比例(大∶小)≥1.5說明傾向于人數(shù)多的選擇，說明兩種處方形式接近[11]。這兩項標(biāo)準(zhǔn)最終確定了處方內(nèi)容及處方形式，即：①17種(51.5%)傾向于獨立處方形式。子宮收縮乏力的情況下給予5%葡萄糖+維生素C、胎心監(jiān)測；子宮收縮過強的情況下給予胎心監(jiān)測；產(chǎn)后出血的情況下給予縮宮素、平衡液、血常規(guī)及凝血功能檢查；胎膜早破的情況下給予縮宮素、胎心監(jiān)測、血常規(guī)檢查；正常分娩的情況下給予利多卡因、縮宮素、維生素K1、胎心監(jiān)測、B超檢查、心電圖檢查；新生兒窒息的情況下給予動脈血氣分析、血糖監(jiān)測。②10種(30.3%)傾向于協(xié)議處方形式。子宮收縮乏力的情況下給予地西泮；子宮收縮過強的情況下給予硫酸鎂、哌替啶；產(chǎn)后出血的情況下給予米索前列醇；胎膜早破的情況下給予抗生素、羊膜腔感染監(jiān)測；正常分娩的情況下給予哌替啶、甲氧氯普胺；新生兒窒息的情況下給予腎上腺素、納洛酮。③6種(18.2%)兩種處方形式接近。子宮收縮乏力的情況下給予縮宮素、麥角新堿、血液生化檢查；產(chǎn)后出血的情況下給予麥角新堿、卡前列素氨丁三醇注射液、電解質(zhì)檢查。

3 討論

3.1 咨詢專家的可靠性 本研究中超過一半的咨詢專家年齡>45歲，工作年限>25年，這些專家都是臨床工作者，擁有豐富的臨床工作經(jīng)驗，對臨床情況的處理及用藥都非常熟悉；且專家知識水平高、知識面廣，對國內(nèi)外護理研究的新進展有較好的把握，且部分專家為院長、科主任或護士長，他們不僅有豐富的臨床經(jīng)驗，還有多年的管理經(jīng)驗，對本研究的把握比較全面。按照Cr≥0.70為可接受信度[12]，本研究的專家權(quán)威系數(shù)為0.915，認(rèn)為本研究咨詢專家的權(quán)威程度較高。本輪咨詢結(jié)果中的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.489(P<0.001)，P<0.05則可認(rèn)為協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)檢驗有顯著性，專家意見協(xié)調(diào)性好，結(jié)果可取[13]，說明專家意見的協(xié)調(diào)性好，結(jié)果可信。且協(xié)調(diào)系數(shù)為0～1，分值越高說明協(xié)調(diào)程度越高,專家的意見越趨近于一致[14]。第2輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.489，大于第1輪的協(xié)調(diào)系數(shù)0.207[15]，說明通過兩輪專家咨詢，專家對特定情況的贊同度意見趨于一致。

3.2 特定情況的分析 子宮收縮乏力和子宮收縮過強是產(chǎn)婦在產(chǎn)房分娩過程中常出現(xiàn)的兩種情況，助產(chǎn)士處理這兩種情況的經(jīng)驗較豐富，對情況易判斷，對用藥較熟悉，因此兩組專家的認(rèn)同率較高。產(chǎn)后出血雖然情況比較緊急，風(fēng)險性大，但發(fā)生頻率高，助產(chǎn)士參與處理的經(jīng)驗較豐富，且情況易判斷，用藥較穩(wěn)定，因此專家對其認(rèn)同率也較高。本研究中的胎膜早破是針對胎兒狀況良好，不需要進行剖宮產(chǎn)可以進行陰道試產(chǎn)的情況，這種情況較穩(wěn)定，助產(chǎn)士可以進行監(jiān)測并處理，因此專家對其認(rèn)同率較高。新生兒窒息是圍產(chǎn)期新生兒最常見的癥狀及主要死亡原因之一[16]，分娩時助產(chǎn)士全程協(xié)助分娩，分娩后助產(chǎn)士對胎兒進行第一時間的處理，如胎兒娩出后發(fā)生窒息，除了產(chǎn)科醫(yī)生外，助產(chǎn)士也要參與新生兒搶救，若產(chǎn)科醫(yī)生未及時到場，助產(chǎn)士要第一時間對新生兒進行搶救，以免延誤搶救時機，因此專家對其認(rèn)同率也較高。

3.3 處方形式的分析 縮宮素為產(chǎn)房的常用藥之一，用于催產(chǎn)和產(chǎn)后出血的止血，是預(yù)防及治療產(chǎn)后出血的一線用藥[17]，副作用及風(fēng)險較小，助產(chǎn)士可以獨立判斷和開具，但結(jié)果中，在宮縮乏力情況下，兩組專家認(rèn)為縮宮素的處方形式為獨立和協(xié)議皆可，部分專家認(rèn)為宮縮乏力情況下對何時使用縮宮素及使用的劑量判斷有待考量，助產(chǎn)士需要與醫(yī)生協(xié)議。地西泮是在子宮收縮乏力時產(chǎn)婦疲勞或煩躁的情況下使用，用于鎮(zhèn)靜、恢復(fù)體力，但鎮(zhèn)靜催眠類藥物的副作用是易出現(xiàn)呼吸抑制，且醫(yī)生開具尚有嚴(yán)格規(guī)定，因此醫(yī)療和護理專家都傾向于協(xié)議處方。硫酸鎂雖作為宮縮抑制劑經(jīng)常在產(chǎn)房使用，但其劑量過大、靜脈輸注過快時可出現(xiàn)膝腱反射消失及呼吸抑制，助產(chǎn)士對藥物劑量及滴速的知識掌握還不太全面，獨立開具此藥的能力還欠缺，因此兩組專家更傾向于協(xié)議處方。哌替啶在分娩中用于產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜，雖毒副作用相較嗎啡較小，但其作為嚴(yán)格管制的麻醉藥品，開具處方需要嚴(yán)格的流程，因此兩組專家均傾向于協(xié)議處方。納洛酮與腎上腺素都屬于急救藥品，作用于呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)，使用的風(fēng)險性大，且用于新生兒窒息的搶救，小兒用藥劑量的把握更加不易，因此兩組專家更傾向于協(xié)議處方。

3.4 與美國助產(chǎn)士處方權(quán)的比較

3.4.1 處方權(quán)內(nèi)容 美國助產(chǎn)士開具的處方權(quán)內(nèi)容包括藥物、醫(yī)療器械、身體檢查、實驗室檢查及診斷性檢查。本研究結(jié)果的處方內(nèi)容為藥物和輔助檢查，與美國的處方權(quán)內(nèi)容較為一致。

3.4.2 開具藥物的范圍 在美國，關(guān)于助產(chǎn)士的處方權(quán)沒有聯(lián)邦的標(biāo)準(zhǔn)，他們要接受各州的管理，而且每個州都不同，但是關(guān)于開具藥物的范圍基本一致，即助產(chǎn)士可以開具所有的處方藥及特定的控制性藥物，如在德克薩斯州，注冊護士助產(chǎn)士就可以被授予開具處方藥物和Ⅲ類～Ⅴ類控制性藥物的權(quán)力；在加利福尼亞州，注冊護士助產(chǎn)士可以開具所有的處方藥和Ⅱ類～Ⅴ類控制性藥物。而本研究通過專家咨詢確定了助產(chǎn)士可以開具的藥物為常見的幾種產(chǎn)科處方藥，如縮宮素、麥角新堿、硫酸鎂等，控制性藥物有哌替啶、利多卡因，可以開具的藥物比較局限，主要原因是美國對助產(chǎn)士開具處方有很高的要求，助產(chǎn)士在開具處方之前要完成認(rèn)證課程及考試，并獲得美國認(rèn)證機構(gòu)的認(rèn)證注冊，學(xué)歷必須為研究生學(xué)歷，而我國助產(chǎn)士存在著學(xué)歷偏低，助產(chǎn)隊伍人員混雜等問題[18]，助產(chǎn)士的專業(yè)水平尚待提升。

3.4.3 授予對象 在美國，助產(chǎn)專業(yè)已成為一個獨立的專業(yè)，助產(chǎn)士為獨立的崗位，授予處方權(quán)的助產(chǎn)士分為注冊護士助產(chǎn)士(CNMs)和注冊助產(chǎn)士(CMs)，兩者進入助產(chǎn)領(lǐng)域的教育背景不同，CNMs在美國的50個州被授予處方權(quán)，CMs在5個州被允許執(zhí)業(yè)，并在2個州被授予處方權(quán)。而我國助產(chǎn)士沒有嚴(yán)格區(qū)分，仍屬于護士的范疇，因此按照本研究的前期護士處方權(quán)申請者資質(zhì)的研究結(jié)果[15]，我國授予處方權(quán)的助產(chǎn)士應(yīng)為在三級醫(yī)院工作、具有護理本科學(xué)歷的基礎(chǔ)上，同時具備主管護師職稱且有5年的臨床工作經(jīng)驗的助產(chǎn)士。

4 小結(jié)

給予助產(chǎn)士一定的處方權(quán)有助于提升助產(chǎn)專業(yè)的自主性及專業(yè)性，壯大助產(chǎn)隊伍，使助產(chǎn)士更好地服務(wù)于母嬰健康。本研究結(jié)果顯示助產(chǎn)士可在子宮收縮乏力、子宮收縮過強、產(chǎn)后出血、胎膜早破、正常分娩及新生兒窒息這6種特定情況下開具部分處方，但本研究屬于前瞻性的理論研究，需要在未來實踐中進一步修改、補充和完善。此外，本研究的個別專家認(rèn)為目前我國助產(chǎn)士水平不高，不應(yīng)給予其處方權(quán)，因此可在下一步的研究中著重探討助產(chǎn)士處方權(quán)申請者的資質(zhì)問題及培訓(xùn)、認(rèn)證、注冊體制。

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(本文編輯崔曉芳)

Rediscussion of Delphi method applied to content of prescription right in specific circumstances of midwives

Yue Xiaoding,Zhu Ruifang,Han Shifan

(Nursing College of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

Objective:To probe into the content of prescription rights and form of prescription of Chinese midwives in specific circumstances.Methods:A total of 18 nursing specialists and 14 medical specialists were consulted to analyze the reliability of the expert opinion by using the Delphi method to determine the specific circumstances of the prescription right,the prescription content and the prescription form.Results:Midwives could cause partial prescription of six specific conditions for uterine contraction fatigue,excessive uterine contraction,postpartum hemorrhage,premature rupture of membranes,normal childbirth and neonatal asphyxia,and in these six specific circumstances 20 drug prescriptions and 13 auxiliary check prescriptions.51.5% of the drug and adjuvant check prescriptions tended to be independent prescription,30.3% of them tended to agreement prescription,and 18.2% of both prescriptions were close.Conclusions:The part of prescription rights should be given to the midwives,so as to enhance professional autonomy and professionalism.

Delphi method；midwife；specific situation；prescription content；prescription form

山西省科技廳軟科學(xué)研究項目，編號：2009041063-02.

岳小丁，碩士研究生在讀，單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院；朱瑞芳、韓世范(通訊作者)單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院。

信息 岳小丁，朱瑞芳，韓世范.應(yīng)用德爾菲法對助產(chǎn)士特定情況下處方權(quán)內(nèi)容的再探討[J].護理研究，2017，31(17)：2081-2084.

R473.71

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.17.011

1009-6493(2017)17-2081-04

2017-03-31)