宮腔粘連術(shù)后留置三種宮內(nèi)防治裝置的療效比較

黃顥　唐衛(wèi)清　張團(tuán)英

【摘要】 目的：比較宮腔粘連術(shù)后留置三種宮內(nèi)防治裝置（宮內(nèi)節(jié)育器、球囊導(dǎo)尿管、Cook水囊）的療效。方法：回顧性分析2013年3月-2016年11月本院接收的128例宮腔粘連患者作為研究對(duì)象，均予宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（TCRA）與人工周期治療，其中術(shù)后留置宮內(nèi)節(jié)育器45例（A組），術(shù)后留置球囊導(dǎo)尿管+宮內(nèi)節(jié)育器53例（B組），術(shù)后留置Cook水囊30例（C組）。比較三組患者術(shù)后3個(gè)月的月經(jīng)恢復(fù)情況及宮腔鏡檢查情況。結(jié)果：三組患者術(shù)后3個(gè)月的月經(jīng)量周期均長(zhǎng)于治療前，衛(wèi)生巾用量均多于治療前，周期性腹痛均少于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且B組和C組患者的月經(jīng)改善情況均明顯優(yōu)于A組（P<0.05）。三組患者術(shù)后3個(gè)月的宮腔粘連復(fù)發(fā)率與妊娠率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組和C組患者術(shù)后3個(gè)月的總有效率均明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：宮腔粘連分離術(shù)后留置球囊導(dǎo)尿管+宮內(nèi)節(jié)育器與留置Cook水囊均可有效減輕再次發(fā)生粘連的程度，能夠很好地預(yù)防宮腔粘連患者術(shù)后再粘連，優(yōu)于留置宮內(nèi)節(jié)育器的綜合治療。

【關(guān)鍵詞】 宮腔粘連； 宮內(nèi)節(jié)育器； 球囊導(dǎo)尿管； Cook水囊

Comparison of Efficacy of Three Kinds of Intrauterine Device after Intrauterine Adhesions/HUANG Hao，TANG Wei-qing，ZHANG Tuan-ying.//Medical Innovation of China，2017，14（15）：104-107

【Abstract】 Objective：To compare the efficacy of three intrauterine devices（IUD，balloon catheter and Cook water sac） after intrauterine adhesions.Method：A retrospective analysis from March 2013 to November 2016 in our hospital received intrauterine adhesions in 128 patients as the research objects，they were treated with transcervical resection of adhesions（TCRA） and artificial cycle therapy，including postoperative indwelling IUD in 45 cases （group A），balloon catheter+IUD in 53 cases of postoperative indwelling （group B），Cook indwelling water sac after operation in 30 cases （group C）.The menstrual recovery and hysteroscopy of the three groups after surgery for three months were compared.Result：3 months after operation，the menstrual cycle of three groups were longer than those before treatment，the amount of sanitary napkins were more than those before treatment，abdominal pain were less than those before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05），and the menstrual improvement group B and group C were significantly better than that in group A （P<0.05）.

3 months after operation，there were no significant differences between the three groups in the recurrence rate of intrauterine adhesions and pregnancy rate （P>0.05）.3 months after operation，the total effective rate of group B and group C were significantly higher than that of group A，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：After the separation of intrauterine adhesions，the indwelling balloon catheter + intrauterine device and indwelling Cook water sac can effectively reduce the degree of adhesion，it is better to prevent postoperative adhesion of patients with intrauterine adhesions，which is superior to the comprehensive treatment of intrauterine device.

【Key words】 Intrauterine adhesions； Intrauterine device； Foley catheter； Cook water sac

First-authors address： The Affiliated Hospital of Guangdong Medical University，Zhanjiang 524001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.15.030

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）又稱子宮內(nèi)粘連癥、宮腔粘連綜合征或Asherman綜合征，指因產(chǎn)后感染、雌激素過(guò)少、生殖系統(tǒng)結(jié)核和子宮手術(shù)等引起的子宮內(nèi)膜基底層脫落和損傷，從而使子宮壁或子宮頸產(chǎn)生粘連的婦科疾病[1-3]。IUA臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)、月經(jīng)減少、痛經(jīng)、繼發(fā)不孕和流產(chǎn)等。目前關(guān)于IUA的嚴(yán)重程度有多種分級(jí)方法，但世界范圍內(nèi)應(yīng)用最廣泛的是美國(guó)生育學(xué)會(huì)（AFS）的宮腔粘連評(píng)分法[4-5]，該法簡(jiǎn)單實(shí)用，臨床可操作性強(qiáng)。目前，宮腔鏡下宮腔粘連分離手術(shù)已成為治療IUA的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法，手術(shù)主要目的是為恢復(fù)正常宮腔形態(tài)，而術(shù)后高達(dá)1/3～2/3的粘連復(fù)發(fā)率往往導(dǎo)致療效不佳[6-7]，故常采用一些綜合措施防止術(shù)后宮腔再粘連，包括放置宮腔內(nèi)裝置阻隔宮腔前后壁接觸、人工周期治療促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)[8-9]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月-2016年11月本院接收的宮腔粘連患者128例，平均年齡（26.30±5.69）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮腔粘連的診斷標(biāo)準(zhǔn)按歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)（ESGE）的分類方法[10]。Ⅰ度：宮腔內(nèi)多處有纖維膜樣粘連帶，兩側(cè)宮角及輸卵管開口正常；Ⅱ度：子宮前后壁間有致密的纖維素粘連，兩側(cè)宮角及輸卵管開口可見；Ⅲ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及一側(cè)宮角閉鎖；Ⅳ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及兩側(cè)宮角閉鎖；Ⅴ度：粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄；Ⅵ度：粘連帶瘢痕化致宮腔完全消失。其中Ⅲ度定義為中度，Ⅳ～Ⅴ度定義為重度宮腔粘連。三組患者情況的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 均予患者宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（TCRA）與人工周期治療。（1）手術(shù)方法：手術(shù)時(shí)間為月經(jīng)干凈3～7 d，閉經(jīng)者隨時(shí)手術(shù)。常規(guī)陰道準(zhǔn)備，術(shù)前12 h米索前列醇400 μg放置后穹窿軟化宮頸。腰麻或全身麻醉，部分在B超監(jiān)測(cè)或腹腔鏡監(jiān)護(hù)下實(shí)施手術(shù)。用針狀電極劃開宮頸及宮腔粘連，環(huán)狀電極切除及切取粘連組織，宮腔粘連分離時(shí)避免宮腔內(nèi)過(guò)多的切割分離，盡可能在同一切割處進(jìn)行分離，以期對(duì)宮腔內(nèi)膜的損傷降低到最小程度。在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行，將物鏡貼在子宮一側(cè)角的漿膜上，取下光源，如可看到宮腔鏡的光亮，說(shuō)明宮底已薄，應(yīng)終止手術(shù)。（2）手術(shù)分離成功標(biāo)準(zhǔn)：宮腔形態(tài)正常，雙側(cè)宮角可見。A組術(shù)后留置圓形金屬宮內(nèi)節(jié)育器，B組術(shù)后留置球囊導(dǎo)尿管+圓形金屬宮內(nèi)節(jié)育器，5～7 d后取出球囊導(dǎo)尿管，A、B兩組均于3個(gè)月后取出圓形金屬宮內(nèi)節(jié)育器。C組術(shù)后留置Cook水囊，7 d后取出。（3）人工周期治療，三組患者均在術(shù)后第1天口服戊酸雌二醇2 mg，

3次/d，共21 d，后10 d加黃體酮膠囊200 mg，1次/d，治療3個(gè)周期。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)后3個(gè)月的月經(jīng)恢復(fù)情況，內(nèi)容包括：術(shù)后月經(jīng)量、周期性腹痛、宮腔鏡下宮腔恢復(fù)情況、宮腔粘連復(fù)發(fā)情況、妊娠情況以及手術(shù)前后部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及纖維蛋白原（Fg）水平的變化。比較患者術(shù)前與術(shù)后月經(jīng)持續(xù)時(shí)間、使用衛(wèi)生巾數(shù)量及衛(wèi)生巾濕透面積比例，判斷月經(jīng)量有無(wú)改善。（2）術(shù)后3個(gè)月復(fù)查宮腔鏡，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈，宮腔鏡下宮腔形態(tài)正?；蚧菊＃p側(cè)宮角與輸卵管開口可見；②好轉(zhuǎn)，IUA分級(jí)下降1～2個(gè)等級(jí)；③無(wú)效，IUA分級(jí)與術(shù)前無(wú)差別或加重[11]。其中治愈+好轉(zhuǎn)定義為總有效。（3）觀察宮腔鏡檢查術(shù)后宮腔粘連的復(fù)發(fā)率和妊娠率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)前后月經(jīng)量改善情況比較 三組患者術(shù)后3個(gè)月的月經(jīng)量周期均長(zhǎng)于治療前，衛(wèi)生巾用量均多于治療前，周期性腹痛均少于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且B組和C組患者的改善情況均優(yōu)于A組（P<0.05），而B組和C組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

2.2 三組患者術(shù)后3個(gè)月宮腔粘連復(fù)發(fā)率及妊娠率比較 三組患者術(shù)后3個(gè)月的宮腔粘連復(fù)發(fā)率與妊娠率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

2.3 三組患者手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)比較 三組患者術(shù)后3個(gè)月的APTT與Fg水平與術(shù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且術(shù)后兩兩比較，差異也均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

2.4 三組患者治療效果比較 B組和C組術(shù)后3個(gè)月的總有效率均明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而B組和C組的總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

3 討論

傳統(tǒng)的經(jīng)腹切開子宮粘連的治療手段，對(duì)患者的損傷較大，同時(shí)也難以達(dá)到理想的效果。宮腔鏡作為一種無(wú)創(chuàng)的治療手段，無(wú)需在腹部進(jìn)行切口，將陰道作為自然通道，方便進(jìn)行直觀化操作，具有創(chuàng)傷小、效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[12]。同時(shí)利用宮腔鏡進(jìn)行治療，能夠保證子宮肌壁的完整性，有利于子宮形態(tài)的快速?gòu)?fù)原。但宮腔鏡治療后患者子宮粘連的復(fù)發(fā)幾率較高，因此應(yīng)在患者術(shù)后實(shí)施輔助措施，以應(yīng)對(duì)粘連的復(fù)發(fā)[7]。目前，臨床常選擇術(shù)后留置宮內(nèi)防治裝置作為預(yù)防措施，常用的物理屏障包括宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）、Foley尿管水囊、Cook宮腔水囊、凝膠等。文獻(xiàn)[13]研究指出，IUD對(duì)宮腔進(jìn)行分離的面積較為有限，置入后不能完全分隔患者的子宮前壁與后壁，因此，可能會(huì)造成患者子宮前后壁再次發(fā)生粘連。同時(shí)，在置入IUD的過(guò)程中，可能會(huì)對(duì)宮腔造成一定的損傷，導(dǎo)致IUD的預(yù)防效果不佳。因此，探討Foley尿管水囊、Cook宮腔水囊的臨床優(yōu)勢(shì)與價(jià)值具有十分重要的意義。

尉敏齡等[14]研究認(rèn)為對(duì)于宮腔粘連術(shù)后置入介質(zhì)機(jī)械性膨開子宮內(nèi)膜防止再粘連，并應(yīng)用雌激素促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)修復(fù)，也可以應(yīng)用一些新型的抗凝劑，有望獲得較滿意的妊娠率與活產(chǎn)率。TCRA手術(shù)后宮內(nèi)放置節(jié)育器是一種臨床常用的預(yù)防再粘連的方法，但由于宮內(nèi)節(jié)育器不能使子宮壁完全分離，在節(jié)育器中間子宮壁仍有可能再次粘連，且有嵌頓的可能[15]。術(shù)后宮腔放置Foley球囊導(dǎo)尿管3～10 d是另一種有效的預(yù)防宮腔再粘連的方法。也有研究認(rèn)為TCRA手術(shù)后宮腔內(nèi)放置球囊加置宮內(nèi)節(jié)育器聯(lián)合治療比單獨(dú)放置球囊或者單獨(dú)放置宮內(nèi)節(jié)育器預(yù)防粘連效果好[16-17]。但Foley球囊導(dǎo)尿管放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)患者會(huì)感到不適及有盆腔感染的可能，且充水球囊注水后宮腔壓力不易掌控使球囊壓迫子宮壁，導(dǎo)致內(nèi)膜缺血，影響內(nèi)膜修復(fù)[18]。TCRA術(shù)后放置Cook球囊子宮支架起機(jī)械屏障及支架作用。和宮內(nèi)節(jié)育器等其他物理屏障比較，Cook球囊和子宮正常的宮腔形態(tài)相似，更好的使雙側(cè)宮角及宮腔邊緣充分分離，并使子宮內(nèi)壁所受壓力均衡，在有效止血的同時(shí)，促使子宮內(nèi)膜沿支架表面規(guī)律生長(zhǎng)。

本研究中，A組患者留置宮內(nèi)節(jié)育器，B、C兩組患者分別留置球囊導(dǎo)尿管+宮內(nèi)節(jié)育器及術(shù)后留置COOK水囊，結(jié)果顯示，B組和C組的臨床總有效率及月經(jīng)改善情況均明顯優(yōu)于A組（P<0.05），B組和C組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），三組患者的術(shù)后粘連復(fù)發(fā)率及妊娠率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明了B、C兩組治療方法的優(yōu)勢(shì)及在臨床的可行性。

綜上所述，宮腔粘連分離術(shù)后留置球囊導(dǎo)尿管+宮內(nèi)節(jié)育器與留置Cook水囊均可有效減輕再次發(fā)生粘連的程度，能夠很好地預(yù)防宮腔粘連患者術(shù)后再粘連，優(yōu)于留置宮內(nèi)節(jié)育器的綜合治療。

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（收稿日期：2017-03-28） （本文編輯：張爽）