高通量透析對維持性血液透析患者甲狀旁腺素的影響及護(hù)理效果分析

李靖麗　朱麗英　楊靜

【摘要】 目的：探討高通量透析對維持性血液透析患者甲狀旁腺素的影響以及護(hù)理效果。方法：選取2015年2月-2016年2月本院收治的120例維持性血液透析患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各60例。對照組患者采用普通的血液透析方法，觀察組患者采用高通量透析。比較分析兩組患者治療前后甲狀旁腺素、血鈣和血磷水平的變化情況。結(jié)果：兩組患者治療后的血磷和甲狀旁腺素水平均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，觀察組患者的血磷清除率和甲狀旁腺素清除率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：高通量透析能夠有效地清除維持性血液透析患者的甲狀旁腺素，降低繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的發(fā)生，值得在臨床上推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 高通量透析； 維持性血液透析； 甲狀旁腺素

Analysis of Nursing Effect and Influence of High-throughput Dialysis on Parathyroid Hormone in Maintenance Hemodialysis Patients/LI Jing-li，ZHU Li-ying，YANG Jing.//Medical Innovation of China，2017，14（15）：082-085

【Abstract】 Objective：To investigate the nursing effect and influence of high-throughput dialysis and on parathyroid hormone in maintenance hemodialysis patients.Method：From February 2015 to February 2016，120 patients with maintenance hemodialysis admitted in our hospital were selected as the research objects，they were divided into control group and observation group according to the random number table method，60 cases in each group.The patients in the control group were treated with normal hemodialysis，the patients in the observation group were treated with high-throughput dialysis.The changes of parathyroid hormone，serum calcium and serum phosphorus levels were compared between the two groups before and after treatment.Result：After treatment，the levels of serum phosphorus and parathyroid hormone in the two groups were lower than those before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，the blood phosphorus clearance rate and parathyroid hormone clearance rate of the observation group were higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：High-throughput dialysis can effectively remove parathyroid hormone in maintenance hemodialysis patients，reduce the occurrence of secondary hyperparathyroidism，it is worthy to be popularized in clinical practice.

【Key words】 High-throughput dialysis； Maintenance hemodialysis； Parathyroid hormone

First-authors address：Shenzhen Luohu Peoples Hospital，Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.15.024

近年來，慢性腎病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，給患者的生命健康安全造成了嚴(yán)重的威脅。腎小球?yàn)V過由于受到各種相關(guān)因素的影響而大幅度下降，高磷血癥的發(fā)病率由此上升，患者發(fā)生繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥的幾率相應(yīng)上升。繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥如果不能得到及時(shí)有效的治療極有可能誘導(dǎo)產(chǎn)生皮膚瘙癢、心血管病變、鈣磷代謝異常、周圍神經(jīng)組織病變等不良癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者死亡[1]。甲狀旁腺素能夠起到較好的血管緊張效應(yīng)，能夠達(dá)到抑制血管收縮的效果。對于常規(guī)的低通量透析往往達(dá)不到清除甲狀旁腺素的目的，因此在臨床上采用高通量透析以實(shí)現(xiàn)更高的清除率[2]。在對患者進(jìn)行高通量透析期間為患者開展有效的護(hù)理服務(wù)對避免甲狀腺功能亢進(jìn)癥有著重要的意義，在臨床上應(yīng)用價(jià)值較高。本研究中對維持性血液透析患者采用高通量透析，比較分析其與普通透析方法對甲狀旁腺素的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月-2016年2月本院收治的120例維持性血液透析患者作為研究對象，所有患者均無嚴(yán)重的心腦血管等慢性疾病，無干擾情況，透析較為穩(wěn)定。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各60例。對照組年齡39～75歲，透析時(shí)間2～65個(gè)月；觀察組患者年齡37～76歲，透析時(shí)間2～64個(gè)月。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可行性，見表1。分組及護(hù)理方法均經(jīng)醫(yī)院倫理批準(zhǔn)，告知患者研究的目的、意義、方法，患者均同意參加研究并簽署知情同意書。

1.2 方法 在對患者實(shí)施血液透析之前要明確的告知患者血液透析的方法、原理、注意事項(xiàng)以及配合要點(diǎn)，叮囑患者保持良好的心理狀態(tài)。對患者各項(xiàng)生命體征進(jìn)行全面細(xì)致的觀察，若發(fā)現(xiàn)患者血壓、血糖、心率等異常要及時(shí)采取有效的措施加以處理。待患者各項(xiàng)生命體征保持在正常水平后，對患者進(jìn)行血液透析治療。對照組患者采用普通的低通量透析方法，選用FX10低通量透析器（德國費(fèi)森尤斯公司）進(jìn)行透析。觀察組患者選用FX60聚砜膜血液透析濾過器（德國費(fèi)森尤斯公司）進(jìn)行透析，該透析濾過器的透析液流量為800 mL/min，超濾系數(shù)為35 mL/h[3]。本研究中采用碳酸氫鹽透析液，將血流量控制在300 mL/min左右?；颊咄肝?次/周，每次透析時(shí)間≤4 h。在治療過程中選用肝素進(jìn)行抗凝治療，所有透析器均為一次性用品，不得重復(fù)使用[4]。使用后的透析器統(tǒng)一放置在特定的位置，進(jìn)行銷毀處理。嚴(yán)格控制患者血液透析期間的體重，防止體重增加給患者的治療造成影響。對患者進(jìn)行促紅細(xì)胞生成素治療及其他相關(guān)并發(fā)癥的治療，確?；颊叩母黜?xiàng)生命體征保持在正常狀態(tài)。在血液透析結(jié)束后叮囑患者不得進(jìn)行劇烈活動(dòng)，應(yīng)保持適當(dāng)休息。對于出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，及時(shí)給予相應(yīng)的治療。

1.3 觀察指標(biāo) 對兩組患者治療前后的血鈣、血磷及甲狀旁腺素的水平進(jìn)行檢測以評價(jià)不同透析方法的治療效果[5]，用放射免疫法檢測甲狀旁腺素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的血磷、血鈣比較 治療前，兩組患者的血鈣、血磷水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組患者的血磷清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者治療前后血鈣水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

2.2 兩組患者治療前后的甲狀旁腺素水平比較 治療前，兩組甲狀旁腺素水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組甲狀旁腺素水平低于對照組，甲狀旁腺素清除率高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

3 討論

3.1 防止反超濾情況的發(fā)生 在進(jìn)行透析的過程中由于透析器血液入口處血液側(cè)的壓力明顯高于透析液側(cè)的壓力或者出口處血液側(cè)壓力比透析液側(cè)壓力低均會(huì)造成反超濾情況的發(fā)生。在進(jìn)行高通量透析的過程中，要嚴(yán)格保證透析用水以及透析液的質(zhì)量，定期進(jìn)行微生物檢測以確保質(zhì)量合格，并且在各個(gè)環(huán)節(jié)中確保無菌操作，防止造成液體污染。對各道工序加以規(guī)范，保證透析器正常運(yùn)行。

3.2 加強(qiáng)對患者的監(jiān)測力度 在透析過程中要對患者的各項(xiàng)生命體征進(jìn)行全面、細(xì)致的監(jiān)測，及時(shí)了解患者在透析過程中所存在的不適感，尤其是對患者的主訴內(nèi)容要特別重視，根據(jù)患者的主訴情況及時(shí)調(diào)整透析的頻率以及強(qiáng)度。對患者的血壓、心率進(jìn)行監(jiān)測，了解患者在血液透析過程中是否發(fā)生面部蒼白、惡心嘔吐、頭暈胸悶等不良癥狀[6]。對于超濾量較少的患者在適當(dāng)補(bǔ)充液體的同時(shí)提高超濾量，以提高跨膜壓，消除反超情況。

3.3 高通量透析過程中確保血流量充足 在對患者進(jìn)行透析的過程中保證血流量控制在200～300 mL/min，對患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流情況進(jìn)行嚴(yán)密的觀察[7]。在患者睡眠過程中減少對瘺肢的壓迫，避免在瘺肢進(jìn)行穿刺或測量血壓。由操作技術(shù)較好的護(hù)理人對患者進(jìn)行穿刺，做到一次性完成以確保最佳血流量。

3.4 加強(qiáng)對患者的飲食指導(dǎo) 在對患者進(jìn)行高通量透析時(shí)由于通透性高，在清除毒素的同時(shí)也造成了人體內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)丟失，若得不到有效的營養(yǎng)支持很可能會(huì)造成營養(yǎng)不良。因此應(yīng)叮囑患者多食用一些富含蛋白質(zhì)的蔬菜、水果等富含維生素的食物[8]。告知患者在血液透析結(jié)束之后不得飲酒或食用辛辣油膩的食物。在透析結(jié)束后，可安排患者服用氨基酸、維生素類藥物。

3.5 加強(qiáng)對患者的生活護(hù)理 良好的生活習(xí)慣有助于提高患者的生活質(zhì)量，對于減少各種并發(fā)癥的產(chǎn)生有著重要的意義。指導(dǎo)患者在血液透析后保持適當(dāng)?shù)男菹?，不可劇烈活?dòng)或者熬夜，注意保持足夠的睡眠時(shí)間，不得過度操勞。

3.6 維持有效的藥物濃度 患者在進(jìn)行血液透析的過程中使用的藥物的濃度對透析效果起到至關(guān)重要的作用，藥物的清除率同膜的通透性及藥物的理化性質(zhì)均有著密切的關(guān)系。所以在對患者進(jìn)行透析之后要及時(shí)補(bǔ)充藥物，以確保藥物濃度滿足透析的需要。明確告知患者在進(jìn)行透析之前不可注射藥物，防止在透析中清除藥物的有效成分。

3.7 做好患者的心理護(hù)理 長期進(jìn)行維持性血液透析的患者往往心理情緒波動(dòng)較大，容易產(chǎn)生緊張、焦慮、抑郁等不良情緒。加強(qiáng)對患者的心理護(hù)理，向患者講解疾病的相關(guān)知識、透析的原理、注意事項(xiàng)等相關(guān)事項(xiàng)[9]，對患者的年齡、文化水平及社會(huì)背景進(jìn)行全面、細(xì)致的調(diào)查和分析，制定心理護(hù)理個(gè)體化方案。告知患者長期堅(jiān)持進(jìn)行透析的重要性，在心理上給予患者足夠的支持[10]。

伴隨著血液透析技術(shù)的逐漸成熟，尿毒癥患者通過該技術(shù)有效地提高了生存的質(zhì)量，但是尿毒癥患者的預(yù)后發(fā)病率以及死亡率仍居高不下，對于尿毒癥的治療一直是醫(yī)學(xué)科研重點(diǎn)探討的問題[11-12]。積極探索有效降低患者病死率及并發(fā)癥發(fā)生率的治療方法刻不容緩，高通量透析的出現(xiàn)使得尿毒癥患者在進(jìn)行維持性血液透析的過程中更加安全和高效。高通量透析孔徑更大、通透性更強(qiáng)，該種透析器具備吸附、對流、彌散三種功能，在進(jìn)行維持性血液透析的過程可有效地消除大分子物質(zhì)[13-14]。在臨床治療過程中，通過降低甲狀旁腺素的水平可以有效地預(yù)防血液透析患者相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生，并且可以在很大程度上改善患者食欲不振、肌肉疼痛、腎性貧血等癥狀[15]。

維持性血液透析患者往往會(huì)合并有鈣、磷代謝紊亂癥狀，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)等癥狀。相關(guān)研究表明全段甲狀腺旁激素升高時(shí)會(huì)造成心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載以及心肌纖維化，進(jìn)而造成冠狀動(dòng)脈損害以及心肌肥厚癥狀加重，最終導(dǎo)致患者心肌功能嚴(yán)重?fù)p傷[16-18]。對于普通的血液透析方法僅僅能夠清除肌酐以及尿素氮等小分子物質(zhì)，而對于全段甲狀腺旁激素等大分子物質(zhì)卻很難被清除。而采用高通量透析方法不僅對小分子物質(zhì)能夠起到很好的吸附作用，而且還能夠有效地將大分子物質(zhì)清除[19]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后的血磷水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的血磷清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者治療后的甲狀旁腺素水平低于對照組，甲狀旁腺素清除率高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這表明采用高通量透析可以有效地清除血磷以及甲狀旁腺素，這與張紅[20]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，高通量透析能夠有效地清除維持性血液透析患者的甲狀旁腺素，降低繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的發(fā)生，值得在臨床上推廣使用。

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（收稿日期：2017-03-09） （本文編輯：張爽）