腦白質(zhì)病變與小動脈閉塞性腦梗死早期神經(jīng)功能惡化的關(guān)系

李貫緋　李麗　牛曉立

【摘要】 目的：探討小動脈閉塞性腦梗死患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化（END）與腦白質(zhì)病變（WMLs）的關(guān)系。方法：連續(xù)納入2015年1月-2016年12月收治于本院神經(jīng)內(nèi)科發(fā)病48 h內(nèi)的小動脈閉塞性腦梗死患者154例，按照發(fā)病72 h內(nèi)是否出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化分為END組（n=36）和非END組（n=118）。比較兩組的年齡、性別、既往病史、個人史、入院時基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、基線血壓及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，同時應(yīng)用頭部MRI評估并比較兩組的WMLs嚴(yán)重程度。結(jié)果：兩組患者的年齡、性別、既往病史、個人史、基線血壓、血脂、超敏C-反應(yīng)蛋白和空腹血糖比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；END組基的線NIHSS評分高于非END組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.047）。END組的側(cè)腦室周圍及深部白質(zhì)Fazekas量表評分均顯著高于非END組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：WMLs受損嚴(yán)重的患者發(fā)生病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)更高，評估WMLs有助于臨床預(yù)測急性小動脈閉塞性腦梗死患者的病情進(jìn)展情況。

【關(guān)鍵詞】 腦白質(zhì)病變； 小動脈閉塞性腦梗死； 早期神經(jīng)功能惡化

Association between White Matter Lesions and Early Neurological Deterioration in Patients with Small Artery Occlusion Stroke/LI Guan-fei，LI Li，NIU Xiao-li.//Medical Innovation of China，2017，14（15）：001-004

【Abstract】 Objective：To explore the association between white matter lesions（WMLs） and early neurological deterioration（END） in patients with small artery occlusion stroke.Method：Consecutive 154 patients with small artery occlusion stroke were admitted to our Hospital from January 2015 to December 2016，they were divided into END group（n=36）and non-END group（n=118） according to neurological deterioration within 72 hours of symptom onset. The WMLs，age，sex，previous history，personal history，baseline National Institute of Health Stroke Scale（NIHSS） scores，blood pressure and related laboratory examination of two groups were analyzed，the head MRI was used to assess and compare the WMLs severity of the two groups.Result：There were no statistically significant differences in age，sex，past medical history，personal history，baseline blood pressure，blood lipids， high sensitivity C-reactive protein，and fasting glucose between the two groups（P>0.05）；the NIHSS score of END group was higher than that in non-END group，the difference was statistically significant（P=0.047）.The Fazekas scale scores at periventricular and deep white matter of the END group were significantly higher than those of the non-END group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Patients with severely impaired WMLs are at a higher risk of worsening the condition，assessment of WMLs is useful in predicting the progression of acute arteriolar occlusion in patients with cerebral infarction.

【Key words】 White matter lesions； Small artery occlusion stroke； Early neurological deterioration

First-authors address：Jilin Province Peoples Hospital，Changchun 130021，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.15.001

腦白質(zhì)病變（white matter lesions，WMLs）多是慢性缺血后的改變，在頭部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）T2加權(quán)像上通常表現(xiàn)為側(cè)腦室周圍或半卵圓中心點(diǎn)片狀或彌漫性高信號改變[1]，屬于腦小血管病的一個類型[2]。既往研究指出WMLs是卒中復(fù)發(fā)、預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素[3-4]，但對于WMLs是否參與小動脈閉塞性腦梗死患者急性期的病情惡化各研究結(jié)論不一[5-7]?；诖?，本研究對本院近兩年收治的小動脈閉塞性腦梗死患者的相關(guān)因素進(jìn)行分析，研究對象排除大動脈粥樣硬化腦梗死及心源性卒中，通過頭部MRI評估WMLs嚴(yán)重程度，目的是探索小動脈閉塞性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化（early neurological deterioration，END）與WMLs的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2015年1月-2016年12月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性小動脈閉塞性腦梗死患者154例，其中男94例，女60例，年齡39～86歲，平均（64.37±11.15）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）小動脈閉塞性腦梗死的診斷符合急性卒中治療Org10172試驗(yàn)（Trial of Org10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型標(biāo)準(zhǔn)中的小動脈閉塞型[8]，并經(jīng)頭部MRI證實(shí)；（2）發(fā)病時間≤48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭部磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）或頭頸部血管彩超顯示大血管狹窄或閉塞；（2）顱內(nèi)出血、心源性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、脫髓鞘疾病、腦動脈炎、腦腫瘤、顱內(nèi)炎癥所致的神經(jīng)功能缺損患者。該研究已經(jīng)本院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬均簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采集所有入組患者的一般臨床資料，包括：性別、年齡、既往史（高血壓史、糖尿病史、卒中史）、個人史（吸煙、飲酒史）、入院時基線血壓、基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、實(shí)驗(yàn)室檢查（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、超敏C-反應(yīng)蛋白、空腹血糖）。根據(jù)是否發(fā)生END將入選患者分為非END組（n=118）與END組（n=36）。END判定標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)病72 h內(nèi)任一時間復(fù)評NIHSS評分的最高分相比基線NIHSS評分增加≥2分[9]。

1.2.2 影像學(xué)檢查 對所有入組患者于入院24 h內(nèi)使用3.0T（通用電氣公司）磁共振儀掃描，掃描序列包括軸位T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像、彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid-attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）及磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）。WMLs影像學(xué)上表現(xiàn)為雙側(cè)大腦皮質(zhì)下白質(zhì)、側(cè)腦室周圍、半卵圓中心及深部白質(zhì)散在或彌漫性病灶，F(xiàn)LAIR和T2加權(quán)成像呈高信號改變，T1加權(quán)成像呈等信號或稍低信號改變[10]。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) WMLs嚴(yán)重程度按照Fazekas量表分別對側(cè)腦室周圍白質(zhì)及深部白質(zhì)進(jìn)行半定量評分，兩部分的分?jǐn)?shù)相加計(jì)算總分[11]。具體評分標(biāo)準(zhǔn)如下：腦室周圍白質(zhì)病變評分，0分：無病變；1分：帽狀或鉛筆樣薄層病變；2分：病變呈光滑的暈圈；3分：FLAIR加權(quán)成像上表現(xiàn)為不規(guī)則的側(cè)腦室高信號，延伸到深部白質(zhì)。深部白質(zhì)病變評分，0分：無病變；1分：點(diǎn)狀病變；2分：病變開始融合；3分：病變大面積融合[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的年齡、性別、既往病史、個人史、基線血壓、血脂、超敏C-反應(yīng)蛋白和空腹血糖比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；END組的基線NIHSS評分高于非END組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.047），見表1。

2.2 兩組患者的WMLs檢測結(jié)果比較 END組的側(cè)腦室周圍及深部白質(zhì)Fazekas量表評分均顯著高于非END組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

3 討論

小動脈硬化性腦梗死發(fā)生END的機(jī)制目前尚未十分明確[13]，且臨床上缺少特異性的預(yù)測指標(biāo)。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，WMLs的發(fā)現(xiàn)率逐漸提高[14]。有報(bào)道指出，急性卒中患者近1/3伴有靜息、慢性WMLs[15]，與皮層梗死相比，小動脈閉塞性腦梗死更易合并WMLs[16]。小動脈閉塞性腦梗死與WMLs受累血管均為直徑100～400 mm的小穿支動脈，由此可推測，小動脈閉塞性腦梗死患者發(fā)生神經(jīng)功能惡化可能與WMLs存在一定的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示END的發(fā)生率為23.4%（36/154），與文獻(xiàn)[17]的研究結(jié)果基本一致。本研究通過比較END組與非END組的WMLs受損程度發(fā)現(xiàn)，END組無論在側(cè)腦室周圍，還是在深部白質(zhì)Fazekas量表評分均顯著高于非END組（P<0.05），提示發(fā)生END的小動脈閉塞性腦梗死患者WMLs受損程度更為嚴(yán)重，即MRI上存在WMLs受損嚴(yán)重的小動脈閉塞性腦梗死患者更易發(fā)生神經(jīng)功能惡化。這提示W(wǎng)MLs嚴(yán)重程度和小動脈硬化性腦梗死病情發(fā)展密切相關(guān)，WMLs嚴(yán)重者神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)更高。通過評價(jià)WMLs受損程度可能有助于判斷急性小動脈閉塞性腦梗死患者疾病早期的病情演變情況。

小動脈閉塞性腦梗死伴發(fā)WMLs的發(fā)病機(jī)制目前還不是十分明確[18]，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與缺血和低灌注有關(guān)[19]。腦白質(zhì)的血液供應(yīng)多來源于兩組動脈，即軟腦膜動脈的長深穿支動脈和脈絡(luò)膜前動脈或豆紋動脈的終末分支，兩者之間缺少吻合支[16]。而側(cè)室周圍及深部白質(zhì)區(qū)域正處于這兩組血管的交界區(qū)，故此區(qū)域很容易出現(xiàn)低灌注或缺血性損害。當(dāng)腦血流量降低，即會引起此區(qū)域的缺血缺氧，引起相應(yīng)的腦白質(zhì)改變。隨著年齡的增長，穿支動脈變得更加迂曲，更加重了室旁及深部白質(zhì)的缺血缺氧，而穿支動脈本身的動脈硬化會進(jìn)一步加重局部的缺血，兩者的疊加作用可能導(dǎo)致病情惡化。

本研究數(shù)據(jù)顯示，END組基線NIHSS評分高于非END組（P=0.047），與筆者前期研究文獻(xiàn)[17]結(jié)果一致。NIHSS評分反映了急性腦卒中患者神經(jīng)功能的缺損程度[20]，NIHSS評分高者說明神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重。本研究結(jié)果提示入院時基線NIHSS評分高者易出現(xiàn)END，因此，需對此類患者盡早識別及干預(yù)。

本研究存在下述幾點(diǎn)不足：（1）本研究僅對小動脈閉塞性腦梗死進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，未同期對大動脈粥樣硬化性腦梗死及心源性卒中進(jìn)行對比，可能存在一定的局限性；（2）本研究為單中心研究，樣本量較小，尚需要進(jìn)一步大規(guī)模試驗(yàn)驗(yàn)證。

綜上所述，WMLs受損嚴(yán)重的患者發(fā)生病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)更高，通過MRI評估WMLs有助于臨床預(yù)測急性小動脈閉塞性腦梗死患者病情進(jìn)展情況。

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（收稿日期：2017-02-15） （本文編輯：鄧朝陽）