保留耳大神經(jīng)與腮腺筋膜的腮腺區(qū)域性切除術(shù)治療腮腺良性腫瘤療效分析

楊啟明　鐘莊龍　鄧四海　鐘純　黃仁財(cái)

[摘要] 目的 探討采用保留耳大神經(jīng)與腮腺筋膜的腮腺區(qū)域性切除術(shù)治療腮腺良性腫瘤的療效。 方法 對2010年1月～2015年6月收治的89例腮腺良性腫瘤患者，隨機(jī)分組采用傳統(tǒng)腮腺切除術(shù)與保留耳大神經(jīng)束與腮腺筋膜的后徑路腮腺區(qū)域性切除術(shù)行手術(shù)治療，對手術(shù)時間、術(shù)后局部麻木、Frey綜合征、面癱及術(shù)后復(fù)發(fā)情況進(jìn)行分析。 結(jié)果 兩組在術(shù)后復(fù)發(fā)、手術(shù)時間、面癱發(fā)生率方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在術(shù)后6個月局部麻木、Frey綜合征方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 采用保留耳大神經(jīng)與腮腺筋膜的腮腺區(qū)域性切除術(shù)能取得與傳統(tǒng)手術(shù)一致的療效，但術(shù)后局部麻木、Frey綜合征方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式，且局部無凹陷畸形，更大程度的符合功能性外科的要求。

[關(guān)鍵詞] 保留耳大神經(jīng)；腮腺筋膜；腮腺區(qū)域性切除；腮腺良性腫瘤；功能性外科

[中圖分類號] R739.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）13-0051-03

[Abstract] Objective To explore the efficacy of parotid regional resection with preserved ear nerves and parotid fascia in the treatment of parotid benign tumor. Methods 89 patients with benign tumors of parotid gland treated from January 2010 to June 2015 were randomly devided into two groups and treated with traditional parotidectomy and regional resection with preserved ear nerves and parotid fascia， respectively. The surgical time， postoperative local numbness， Frey syndrome， facial paralysis and postoperative recurrence were analyzed. Results There were no significant differences in the incidence of postoperative recurrence， operation time and facial paralysis between the two groups（P>0.05）. There were significant differences in local numbness and Frey syndrome after operation six months（P<0.05）. Conclusion Parotid regional resection with preserved ear nerves and parotid fascia can achieve the same effect with the traditional surgery， with a better advantage in local postoperative numbness， frey syndrome than those in the traditional surgical procedures， and without local depression deformity， which meet the requirements of functional surgery to a greater extent.

[Key words] Retention of the ear nerves； Parotid fascia； Regional resection of the parotid gland； Parotid benign tumor； Functional surgery

腮腺良性腫瘤的治療主要是行手術(shù)切除，傳統(tǒng)術(shù)式是解剖并保存面神經(jīng)，行腫瘤及淺葉或全腮腺切除，術(shù)后加壓包扎。但傳統(tǒng)術(shù)式忽略耳大神經(jīng)和腮腺筋膜的保護(hù)，導(dǎo)致術(shù)后局部麻木和Frey綜合征發(fā)生率高，為減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，我院自2010年1月～2015年6月采用保留耳大神經(jīng)與腮腺筋膜的腮腺區(qū)域性切除術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療并追蹤隨訪，取得良好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院自2010年1月～2015年6月診斷為腮腺良性腫瘤患者89例，均行手術(shù)治療，其中男41例，女48例；年齡25～69歲，平均（36.8±6.8）歲。病史1個月～10余年。隨機(jī)分兩組。一組采用傳統(tǒng)術(shù)式，即：忽略耳大神經(jīng)和腮腺筋膜的腮腺淺葉或深葉切除（對照組，36例），另一組采用保留耳大神經(jīng)與腮腺筋膜的腮腺區(qū)域性切除術(shù)（研究組，53例）。入組條件：①全部病例均經(jīng)術(shù)后病理診斷明確為腮腺良性腫瘤。②排除嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

1.2 治療方法

對照組：取常規(guī)大S形切口，上至耳屏前，下至下頜角后下緣。切開皮膚、皮下組織，在腮腺筋膜上面向前翻瓣，至腮腺組織前緣。尋找到面神經(jīng)下頜緣支或頰支，逆行沿顳面干或頸面干向主干方向解剖，再順行解剖頸面干或顳面干及其分支，必要時結(jié)扎腮腺導(dǎo)管，將腫瘤和腮腺淺葉或深葉一并完整切除。放置引流管，對位縫合。

治療組：取常規(guī)近S形切口，上至耳屏前，下至下頜角后下緣。切開皮膚、皮下組織，在耳大神經(jīng)主干處解剖出耳大神經(jīng)，并分離保護(hù)，直到解剖出耳大神經(jīng)耳垂支及耳后支。切開腮腺筋膜，在腮腺筋膜下面向前翻瓣，形成皮膚筋膜瓣，至腮腺組織前緣。尋找到面神經(jīng)下頜緣支或頰支，逆行沿顳面干或頸面干向主干方向解剖，再順行解剖頸面干或顳面干及其分支，保留腮腺導(dǎo)管，并在距腫瘤邊緣5～10 mm 處行區(qū)域性切除，將腫瘤完整切除。放置引流管，將筋膜瓣對位縫合，最后縫合皮膚。

術(shù)后患者均以抗生素預(yù)防感染，觀察引流管位置及引流情況，觀察面神經(jīng)功能。術(shù)后定期隨訪1年，觀察局部麻木、Frey綜合征、面癱及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[1，2]

①局部麻木：無麻木：耳前、耳垂、耳后3個區(qū)域均感覺正常或基本正常；輕微麻木：耳前、耳垂、耳后3個區(qū)域或某個區(qū)域感覺有麻木，但對痛、溫覺有反應(yīng)；麻木：耳前、耳垂、耳后3個區(qū)域均感覺麻木，對痛、溫覺無反應(yīng)。②Frey綜合征，行碘-淀粉試驗(yàn)，陽性為有：無Frey綜合征：手術(shù)區(qū)域均陰性或基本呈陰性；輕微Frey綜合征：局部手術(shù)區(qū)域有陽性反應(yīng)；Frey綜合征：所有手術(shù)區(qū)域均有陽性反應(yīng)。③面癱：面神經(jīng)功能2級以上為有面癱；④復(fù)發(fā)：無新生包塊或CT檢查無包塊為無復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效

術(shù)后隨訪1年，兩組均無復(fù)發(fā)。

2.2 兩組手術(shù)時間及術(shù)后面癱發(fā)生率比較

兩組手術(shù)時間接近，對照組有2例，治療組有2例術(shù)后出現(xiàn)口角歪斜或鼻唇溝變淺，經(jīng)治療后面神經(jīng)功能仍為3級，未發(fā)生全癱現(xiàn)象。兩組在手術(shù)時間及面癱發(fā)生率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3兩組術(shù)后局部麻木情況比較

麻木率（%）=（ 輕微麻木例數(shù)+麻木例數(shù)）/總例數(shù)×100%，術(shù)后3個月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但術(shù)后6個月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)后Frey綜合征發(fā)生率比較

Frey綜合征發(fā)生率（%）=（輕微綜合征例數(shù)+有綜合征例數(shù)）/總例數(shù)×100%，術(shù)后3個月及術(shù)后6個月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

傳統(tǒng)的腮腺良性腫瘤手術(shù)采用經(jīng)典的腮腺淺葉或腮腺全切除術(shù)，全面解剖面神經(jīng)分支及主干，將腮腺及腫瘤一并切除，目的在于更有效地減少腫瘤的復(fù)發(fā)[3]。但切除組織較多，手術(shù)時間也較長，造成暫時性面癱機(jī)會較多。實(shí)踐證明，傳統(tǒng)術(shù)式存在著諸多缺點(diǎn)，如：手術(shù)切口過長、手術(shù)瘢痕欠隱蔽、術(shù)后局部凹陷畸形、腮腺功能受到破壞、耳垂麻木、出現(xiàn)Frey綜合征以及暫時性面神經(jīng)麻痹等[4]，因此臨床上不斷嘗試著改良方法。

腮腺區(qū)域性切除術(shù)直接在腫瘤附近將面神經(jīng)分支解剖出來，再將部分腺體及腫瘤切除。傳統(tǒng)腮腺淺葉切除術(shù)去除了大部分腺體組織，并結(jié)扎了腮腺導(dǎo)管，導(dǎo)致患側(cè)殘留的腺體喪失分泌功能，局部凹陷畸形明顯。而腮腺區(qū)域性切除術(shù)能縮短手術(shù)切口，最大限度地保留腺體組織，保留腮腺導(dǎo)管，利于殘存腮腺組織的功能及形態(tài)的恢復(fù)，從而降低了面部術(shù)后凹陷畸形的發(fā)生[5-6]。Leverstein等[7]對腮腺多行性腺瘤進(jìn)行腮腺部分切除術(shù)，并與傳統(tǒng)腮腺淺葉切除術(shù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)行腮腺部分切除術(shù)并未增加腫瘤的復(fù)發(fā)率。因此行區(qū)域性切除術(shù)不僅縮短了手術(shù)時間，減少了腺體組織的破壞并能維護(hù)腮腺的正常功能，避免腮腺區(qū)明顯凹陷畸形，取得較好的美容效果，同時也大大降低了面神經(jīng)損傷的風(fēng)險[8-10]，減少了Frey綜合征的發(fā)生率[2]。

在傳統(tǒng)腮腺手術(shù)中，耳大神經(jīng)的保護(hù)很少引起重視[11-12]，耳大神經(jīng)主干及各分支常被切除，導(dǎo)致術(shù)后患者術(shù)區(qū)出現(xiàn)不同程度的麻木不適感，甚至發(fā)生凍傷。還可能引發(fā)患者心理上的變化，出現(xiàn)失眠、多夢等，影響了患者的日常生活，如接電話，患側(cè)側(cè)臥睡眠等[13]。耳大神經(jīng)及其分支的保留，能顯著降低術(shù)后耳部麻木等并發(fā)癥，明顯提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量[14-15]。

Frey綜合征的發(fā)病機(jī)制尚待明確，諸多學(xué)說中， 迷走神經(jīng)再生學(xué)說（aberrant neuronal regeneration，ANR）現(xiàn)已得到公認(rèn)。此學(xué)說認(rèn)為原支配腮腺分泌的副交感神經(jīng)纖維再生入被切斷的原交感神經(jīng)支配的汗腺內(nèi)， 為有味覺刺激副交感神經(jīng)興奮時，導(dǎo)致手術(shù)區(qū)某些范圍內(nèi)出現(xiàn)皮膚潮紅和出汗現(xiàn)象[16]。有報道采用合成間隔材料、筋膜皮瓣類間隔材料來預(yù)防Frey 綜合征，取得了理想效果[17-19]，但易引起免疫反應(yīng)，且價格昂貴。保留腮腺筋膜，可在同一小術(shù)野下手術(shù)，避免另取筋膜及應(yīng)用合成材料等引起的免疫反應(yīng)，同時減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腮腺筋膜瓣上的“Xu氏肌”得以保留，對促進(jìn)殘留腮腺組織分泌腺液排入口腔，增強(qiáng)筋膜瓣的堅(jiān)韌性具有一定作用[20]。且手術(shù)均保留腮腺導(dǎo)管，使殘余腮腺組織維持正常功能，防止涎瘺。因此保留腮腺筋膜的腮腺手術(shù)對術(shù)后味覺出汗綜合征的預(yù)防有明顯效果[21]。

本術(shù)式在手術(shù)時間及術(shù)后面癱發(fā)生率與傳統(tǒng)術(shù)式無差異，術(shù)后無復(fù)發(fā)。在保證手術(shù)療效的情況下，術(shù)后局部無凹陷畸形，術(shù)后6個月局部麻木感及Frey綜合征發(fā)生率均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式，更大程度的符合功能性外科的要求，但切口仍與傳統(tǒng)術(shù)式無明顯差異，且筋膜保留不完整，F(xiàn)rey綜合征發(fā)生率仍偏高，還有待進(jìn)一步改進(jìn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張萌，曹蜀煒，劉建敏.腮腺手術(shù)中保留耳大神經(jīng)的研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，29（15）：1354-1357.

[2] 楊建軍，徐宏，鄧婧，等. 改良腮腺筋膜瓣術(shù)式對預(yù)防Freys綜合征的作用[J].口腔頜面外科雜志，2008，18（2）：110-112.

[3] 溫玉明，陳潤良，王昌美.腮腺多行性腺瘤腺體切除范圍的病理依據(jù)[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2003，21：359-360.

[4] 童永青，施更生，戴杰，等. 腮腺良性腫瘤手術(shù)改良的臨床研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45（2）：151-153.

[5] 廖宗生. 腮腺良性腫瘤3種切除手術(shù)臨床比較[J]. 口腔醫(yī)學(xué)，2009，29（7）：391-392.

[6] 繆愛林，秦濤，徐普慶，等.腮腺淺葉良性腫瘤區(qū)域切除與傳統(tǒng)手術(shù)的比較[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2015，（15）：2117-2118.

[7] Leverstein H，van der Wal JE，Tiwari RM，et a1.Surgical management of 246 previously untreated pleomorphic adenomas of the parotid gland[J]. Br J Surg，1997，84：399-403.

[8] 楊光輝.兩種手術(shù)方式治療腮腺淺葉良性腫瘤療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（34）：136-137，139.

[9] 謝叢良，周順華，劉建明，等.保留部分腮腺淺葉腺體與全切術(shù)在腮腺淺葉良性腫瘤治療中的臨床療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（8）：75-77.

[10] 宣望東.區(qū)域性切除術(shù)治療腮腺多形性腺瘤的臨床效果[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（28）：14-15.

[11] 吳煜農(nóng)，武和民，陶震江.程序化功能性腮腺切除術(shù)的初步探討[J].口腔醫(yī)學(xué)，2005，25（6）： 348-350.

[12] Vieira MB，Maia AF，Ribeiro JC.Randornized prospective study of the validity of the great auricular nerve preservation in parotidectomy[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2002，128（10）：1191-1195.

[13] Ryan WR，F(xiàn)ee WE Jr. Great auricular nerve morbidity after nerve sacrifice during parotidectomy[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2006，132（6）：642- 649.

[14] 俞輝明，楊建榮，房進(jìn). 腮腺手術(shù)中耳大神經(jīng)的解剖與保留[J].口腔醫(yī)學(xué)，2011，31（12）： 740-742.

[15] 王之恒，郭平，許亮，等.耳垂下小切口行腮腺下極良性腫瘤功能性切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].口腔頜面外科雜志，2015，25（5）：356-359.

[16] 邱蔚六.口腔頜面外科理論與實(shí)踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：1123-1124.

[17] 石堯，孫樂剛.腮腺切除術(shù)后味覺性出汗綜合征的預(yù)防[J].山東醫(yī)藥，2014，（35）：98-100.

[18] 李偉，張現(xiàn)軍.202例腮腺術(shù)后并發(fā)味覺出汗綜合征發(fā)生率的臨床分析[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（1）：131-132.

[19] Asal K，Koybasioglu A，Inal E，et al. Sternocleidomastoid muscle flap recon struction during parotidectomy to prevent Freys syndrome and facial contour deform ity[J]. Ear Nose Throat J，2005，84（3）：173-176.

[20] 許彪，王衛(wèi)紅，范紅渠，等.旋轉(zhuǎn)腮腺筋膜瓣預(yù)防腮腺術(shù)后味覺出汗綜合征[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2005，21 （1）：135-136.

[21] 王良忠，曲延剛，何開云. 保留腮腺筋膜預(yù)防葉覺出汗綜合征的臨床應(yīng)用[J]. 口腔醫(yī)學(xué)，2009，29（7）：386-387.

（收稿日期：2017-01-08）