動(dòng)脈先行路徑胰十二指腸切除術(shù)聯(lián)合血管切除治療復(fù)雜胰頭腫瘤的療效

劉 徹, 沈 力, 金 鋼

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院 胰腺肝膽外科, 上海, 200433)

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動(dòng)脈先行路徑胰十二指腸切除術(shù)聯(lián)合血管切除治療復(fù)雜胰頭腫瘤的療效

劉 徹, 沈 力, 金 鋼

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院 胰腺肝膽外科, 上海, 200433)

目的 探討動(dòng)脈先行路徑胰十二指腸切除術(shù)聯(lián)合血管切除治療復(fù)雜胰頭腫瘤的效果。方法 回顧性分析37例胰頭癌患者的臨床資料，其中17例行動(dòng)脈先行路徑胰十二指腸切除術(shù), 20例行標(biāo)準(zhǔn)路徑術(shù)式。比較2組患者一般臨床資料、手術(shù)情況、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、切緣陽(yáng)性率、術(shù)后生存時(shí)間等指標(biāo)。結(jié)果 2組患者在住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等方面無(wú)顯著差異。動(dòng)脈先行組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等方面較標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組低(P<0.05), 同時(shí)R1切除率低(P=0.032), 術(shù)后生存時(shí)間(P=0.025)和無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間更長(zhǎng)(P=0.025)。結(jié)論 動(dòng)脈先行路徑胰十二指腸切除處理聯(lián)合血管切除治療復(fù)雜胰頭腫瘤安全有效。

動(dòng)脈先行路徑; 胰腺癌; 胰十二指腸切除術(shù)

胰腺癌惡性程度極高，在惡性腫瘤相關(guān)性死亡中居第4位, 5年生存率僅5%[1]。血管侵犯曾被認(rèn)為是手術(shù)禁忌，隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，門(mén)靜脈(PV)/腸系膜上靜脈(SMV)受侵已不是胰頭癌的手術(shù)禁忌，目前多個(gè)專(zhuān)家共識(shí)和指南均支持聯(lián)合PV/SMV切除[2-3]。Pessaux等[4]在2006年首先提出動(dòng)脈先行路徑(AFA)胰十二指腸切除術(shù)的概念，提出在術(shù)中首先處理胰腺后方的腸系膜上動(dòng)脈。本研究分析動(dòng)脈先行路徑胰十二指腸切除術(shù)聯(lián)合血管切除治療復(fù)雜胰頭腫瘤的臨床效果及手術(shù)安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析長(zhǎng)海醫(yī)院胰腺外科2014年3月—2015年12月因胰腺癌行胰十二指腸切除術(shù)的患者共37例，其中17例行動(dòng)脈先行路徑胰十二指腸切除術(shù)，設(shè)為AFA PD組; 20例行標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)，設(shè)為SPD組。本研究的所有患者均為聯(lián)合PV/SMV切除重建的胰頭癌。2組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、術(shù)前的血常規(guī)、肝功能、凝血功能及腫瘤標(biāo)記物等一般臨床資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 AFA PD組：動(dòng)脈先行路徑目前可分為以下6個(gè)路徑：后方路徑、右后路徑(鉤突內(nèi)側(cè)路徑)、左后方路徑、上方路徑、前方路徑、結(jié)腸系膜下方路徑。本研究主要應(yīng)用經(jīng)典的后方路徑。具體手術(shù)操作：首先行擴(kuò)大的Kocher切口，游離十二指腸、右側(cè)結(jié)腸、結(jié)腸右曲以及右側(cè)橫結(jié)腸的系膜，完全游離胰腺頭部，在下腔靜脈左側(cè)緣與左腎靜脈的上緣的夾角中分離出SMA根部并懸吊。廓清此處的淋巴組織。從其下后方分離出SMA，若在游離過(guò)程中發(fā)現(xiàn)起源于SMA的異位肝右動(dòng)脈，則對(duì)其進(jìn)行保護(hù)與分離; 分離結(jié)扎胰十二指腸下動(dòng)脈，使SMA 從根部至進(jìn)入腸系膜的節(jié)段完全游離。之后進(jìn)行常規(guī)的分離和切除步驟，清掃肝門(mén)部，完全骨骼化肝動(dòng)脈。

1.2.2 SPD組：行Kocher切口后，暴露十二指腸的第三和第四部分。將胰頭向上抬起。進(jìn)入小網(wǎng)膜囊; 顯露腸系膜上靜脈正面。分離胃網(wǎng)膜右靜脈和結(jié)腸中靜脈。在胰腺頸部的后方分離門(mén)靜脈和腸系膜上靜脈的前面。分離肝總動(dòng)脈，顯露胃十二指腸動(dòng)脈病結(jié)扎。切除膽囊后分離并結(jié)扎膽總管。將門(mén)靜脈從胰腺后方完全游離后切斷胰頸。

1.2.3 血管重建方法：對(duì)PV/SMV受侵犯不超過(guò)周徑1/3者行楔形切除，對(duì)于PV/SMV受侵超過(guò)1/3周徑，均常規(guī)切除受侵血管，端端吻合。首先靜脈阻斷鉗阻斷后切斷PV/SMV, 移去標(biāo)本，以 “5-0” PDS-Ⅱ縫線(xiàn)連續(xù)縫合，預(yù)留“擴(kuò)張環(huán)”。若靜脈受侵犯長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)，無(wú)法直接行血管端端吻合，則采用人工血管。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

按照UICC分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行臨床分期。比較2組患者術(shù)中及術(shù)后情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、PV/SMV切除長(zhǎng)度、人工血管使用率、肝門(mén)阻斷時(shí)間、住院時(shí)間，術(shù)后切緣情況以及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后由手術(shù)醫(yī)師對(duì)標(biāo)本各切緣進(jìn)行標(biāo)記，共標(biāo)記PV/SMV切緣、標(biāo)本前緣、SMA表面切緣、胃切緣、十二指腸切緣、膽管斷端切緣、胰腺斷端切緣等7個(gè)切緣。并在各切緣取材進(jìn)行評(píng)價(jià)切緣情況。同時(shí)記錄腫瘤直徑、分化程度、神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量等指標(biāo)。

1.4 隨訪

采用門(mén)診和電話(huà)定期進(jìn)行隨訪，比較2組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，無(wú)進(jìn)展生存(PFS)和總體生存(OS), 隨訪時(shí)間截至2016年12月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比描述，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料使用Shapiro-Wilk法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，對(duì)正態(tài)分布計(jì)量資料t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的技術(shù)資料采用u檢驗(yàn)。Kaplan-Meier法繪制生存曲線(xiàn)，生存分析采用Log-rank檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般臨床資料情況

AFA PD組平均年齡62.56±11.18歲，男9例，女8例; SPD組平均年齡63.69±10.38歲，男11例，女9例。2組患者性別、年齡、術(shù)前基礎(chǔ)疾病、術(shù)前的血常規(guī)、肝功能、凝血功能及腫瘤標(biāo)記物等一般臨床資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者術(shù)中及術(shù)后的相關(guān)指標(biāo)比較

AFA PD組較SPD組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量更少，肝門(mén)阻斷時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。人工血管使用的比例相對(duì)較低但并無(wú)顯著差異(P=0.116)。2組在胰瘺、膽瘺、出血等其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及肝功能、血常規(guī)、腹腔引流量、住院時(shí)間等方面均無(wú)顯著差異(P>0.05)。2組患者術(shù)后30 d內(nèi)均無(wú)死亡。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

與SPD組比較, *P<0.05。

2.3 2組患者術(shù)后病理的情況

AFA PD組中R1切除率較SPD組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組其他病理指標(biāo)、腫瘤TNM分期、直徑、分化程度、神經(jīng)侵犯等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后病理情況

與SPD組比較, *P<0.05。

2.4 2組患者術(shù)后生存情況

2組隨訪時(shí)間均為15～27個(gè)月。其中AFA PD組中位生存時(shí)間25個(gè)月，中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間24個(gè)月，發(fā)生局部復(fù)發(fā)1例(5.9%), 發(fā)生肝臟或其他臟器遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3例(17.6%)。SPD組中位生存時(shí)間21個(gè)月，中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間19個(gè)月，發(fā)生局部復(fù)發(fā)3例(15.0%), 發(fā)生肝臟或其他臟器遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6例(30.0%)。AFA PD組的生存時(shí)間和無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間較SPD更長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。AFA PD組在腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較SPD組低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

胰腺癌惡性程度高，預(yù)后差，根治性切除是提高患者遠(yuǎn)期生存率的主要手段。胰頭癌由于其位置深，毗鄰腹腔內(nèi)重要血管神經(jīng)，在患者確診時(shí)，多已侵犯胰周血管[5]。隨著外科技術(shù)的發(fā)展, PV/SMV侵犯已不是胰腺癌的手術(shù)禁忌，一些以往被認(rèn)為無(wú)手術(shù)切除機(jī)會(huì)的病例，如合并血管的明顯侵犯或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在保證手術(shù)安全性的前提下可以考慮行手術(shù)切除。回顧性研究[6]表明，聯(lián)合血管切除在保證R0切除的情況下并不會(huì)影響患者的預(yù)后。目前認(rèn)為PV/SMV局限受累，但遠(yuǎn)近端正常，可切除重建者定義為“交界性可切除”[7]。但在需要聯(lián)合PV/SMV切除的情況下，標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除路徑仍存在一些技術(shù)難題，容易發(fā)生血管撕裂損傷，或肝門(mén)長(zhǎng)時(shí)間血流阻斷致小腸淤血腫脹，影響后續(xù)消化道重建，嚴(yán)重影響手術(shù)安全性，增加手術(shù)并發(fā)癥[8]。

動(dòng)脈先行路徑最早在2006年由Pessaux提出[4], 最初目的是克服一些傳統(tǒng)技術(shù)在淋巴結(jié)清掃方面的困難。其要點(diǎn)在于以早期分離腸系膜上動(dòng)脈及其周?chē)M織。通過(guò)這一方式，一些傳統(tǒng)手術(shù)方式中極為困難并帶有相當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)性的操作如處理可能侵犯腸系膜上動(dòng)脈、門(mén)靜脈或者腸系膜上靜脈的腫瘤，對(duì)腸系膜上動(dòng)、靜脈右側(cè)淋巴結(jié)的清掃，處理異位肝動(dòng)脈等，就可以更簡(jiǎn)單地進(jìn)行。但由于其技術(shù)基礎(chǔ)難度較高，部分學(xué)者對(duì)其手術(shù)安全性、其療效及應(yīng)用指征存在爭(zhēng)議。本研究結(jié)果顯示，與SPD組相比，AFA PD組在術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間和肝功能等指標(biāo)無(wú)顯著差異，動(dòng)脈先行組術(shù)后容易發(fā)生腹瀉，可能與SMA周?chē)窠?jīng)叢清掃有關(guān)，但大部分患者癥狀可以被藥物所緩解。目前一些非隨機(jī)的回顧研究[9-10]也顯示，動(dòng)脈先行路徑與常規(guī)路徑比較，在術(shù)后并發(fā)癥方面無(wú)顯著差異。

通過(guò)動(dòng)脈先行技術(shù)，對(duì)門(mén)靜脈-腸系膜上靜脈的切除可以在不接觸腫瘤的情況下安全地進(jìn)行。根據(jù)腫瘤位置，以及侵犯靜脈的長(zhǎng)度，可以先對(duì)PV/SMV的近段或者遠(yuǎn)端進(jìn)行松解，使得整塊切除更加容易。同時(shí)，一些報(bào)道也強(qiáng)調(diào)了腸系膜上動(dòng)脈的分離對(duì)于門(mén)靜脈-腸系膜上靜脈切除的重要性。本研究中，動(dòng)脈先行組的手術(shù)時(shí)間、肝門(mén)阻斷時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少，表明動(dòng)脈先行技術(shù)使得聯(lián)合靜脈切除的操作更加快速安全。在動(dòng)脈先行組中，會(huì)早期對(duì)肝門(mén)部進(jìn)行骨骼化，同時(shí)向下全程游離腸系膜上靜脈，這樣可使在需要切除靜脈的情況下，使上下兩個(gè)方向的靜脈都充分游離，提高切除靜脈時(shí)的安全性。對(duì)于2組患者在術(shù)后生存時(shí)間的差異，作者認(rèn)為得益于動(dòng)脈先行路徑對(duì)腸系膜上動(dòng)脈周?chē)姆蛛x和清掃更加徹底，可以達(dá)到更高的R0切除率。

綜上所述，動(dòng)脈先行路徑對(duì)于處理聯(lián)合血管切除的復(fù)雜胰頭部腫瘤是安全有效的，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)的胰十二指腸切除的不足，提高了手術(shù)安全性。但是動(dòng)脈先行技術(shù)難度較高，需要較高的技術(shù)基礎(chǔ)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證[11-13]。

[1] Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2013[J]. CACancer J Clin, 2013, 63(1): 11-30.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組. 中華外科雜志編輯部. 胰腺術(shù)后外科常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及治療的專(zhuān)家共識(shí)(2010)[J]. 中華外科雜志, 2010, 48(18): 1365-1368.

[3] National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical PracticeGuideline in Oncology: pancreatic adenoearcinoma[R]. Washington: NCCN, 2014: 1-109.

[4] Pessaux P, Varma D, Arnaud J. Pancreatoduodenectomy: superior mesenteric artery first approach[J]. J Gastrointest Surg, 2006, 10: 607-611.

[5] Winter J M, Cameron J L, Campbell K A, et al. 1423 pancreaticoduodenectomies for pancreatic cancer: A single-institution experience[J]. J Gastrointest Surg, 2006, 10(9): 1199-1210.

[6] 吳偉頂, 彭承宏, 趙大建, 等. 聯(lián)合腸系膜上靜脈-門(mén)靜脈切除在胰腺癌根治術(shù)中的作用[J]. 中華普通外科雜志, 2006, 21(9): 620-622.

[7] Evans D B, Farnell M B, Lillemoe K D, et al. Surgical treatment of resectable and borderline resectable pancreas cancer: expert consensus statement[J]. Ann SurgOncol, 2009, 16(7): 1736-1744.

[8] 謝博濤. 胰腺癌手術(shù)中聯(lián)合PV/SMV切除重建的薈萃分析[D]. 浙江大學(xué), 2015.

[9] Dumitrascu T, David L, Popescu I. Posterior versus standard approach in pancreatoduodenectomy: a case-match study[J]. Langenbeck′s Archives of Surgery, 2010, 395(6): 677-684.

[10] Figueras J, Codinabarreras A, Lópezben S, et al. Cephalic duodenopancreatectomy in periampullary tumours. Dissection of the superior mesenteric artery as aninitial approach. Description of the technique and an assessment of our initial experience[J]. Cirugía Espaola, 2008, 83(4): 186-93.

[11] 金鋼, 鄭楷煉. 胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)入路探討與評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2016, 36(8): 829-834.

[12] 甄旭, 王冠秀, 白春輝, 等. 高選擇迷走神經(jīng)鉗夾術(shù)在保留幽門(mén)胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(9): 61-63.

[13] 吳碩東, 范瑩, 孔靜, 等. 經(jīng)臍單一部位腹腔鏡胰體尾切除術(shù)的初步體會(huì)[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2012, 12(4): 303-305.

Efficacy of artery first approach pancreaticoduodenectomy combined with vascular resection in treatment of patients with complex pancreatic head cancer

LIU Che, SHEN Li, JIN Gang

(DepartmentofPancreaticHepatobiliarySurgery,ChanghaiHospitalAffiliatedtoSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai, 200433)

Objective To investigate the clinical effect of artery first approach pancreaticoduodenectomy(AFA PD)combined with vascular resection on treatment of patients with complex pancreatic head cancer. Methods Clinical materials of 37 patients with pancreatic head cancer were analyzed retrospectively, in which 17 patients was treated with AFA PD and 20 patients was treated with standard PD. The general clinical data, operation time, hospital stay, postoperative complications, positive margins, and postoperative survival time were observed. Results There were no significant differences in the length of hospitalization and complications between two groups. Intra-operative blood loss and operation time was significantly lower in AFA PD group than SPD group(P<0.05). In the AFA PD group, rate of R1 resection, postoperative survival time and progression free survival time were better than SPD group (P=0.025). Conclusion Artery first approach pancreaticoduodenectomy combined with vascular resection is safe and effective in treatment of patients with pancreatic head cancer.

artery first approach; pancreatic ductal adenocarcinoma; pancreaticoduodenectomy

2016-12-11

上海市科委領(lǐng)先醫(yī)學(xué)引導(dǎo)項(xiàng)目(14411193800)

沈 力

R 735.9

A

1672-2353(2017)09-086-04

10.7619/jcmp.201709022