78例改良與傳統(tǒng)低位產(chǎn)鉗術(shù)陰道助產(chǎn)的臨床對比分析

曹玫

【摘 要】 目的 探究改良與傳統(tǒng)低位產(chǎn)鉗術(shù)陰道助產(chǎn)的效果。方法 選取我院2013年3月～2016年 6月收治的初產(chǎn)婦78例患者為研究資料，按照入院的前后順序分為對照組與觀察組，各39例。對照組采取傳統(tǒng)低位產(chǎn)鉗術(shù)，觀察組采取改良低位產(chǎn)鉗術(shù)，分析陰道助產(chǎn)的效果。結(jié)果 觀察組和對照組患者的住院時間、產(chǎn)時出血量、產(chǎn)后出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況比較，觀察組明顯低于對照組；觀察組患者裂傷情況及嚴(yán)重程度明顯低于對照組；新生兒損傷情況觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。討論 采用改良低位產(chǎn)鉗術(shù)，可以降低母嬰的損傷，還能減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，縮短住院時間，提高分娩質(zhì)量及床位周轉(zhuǎn)率，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 Kielland產(chǎn)鉗 改良雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯術(shù) 甘油潤滑陰道 半環(huán)形畫圈式按摩 會陰側(cè)切術(shù) 會陰無保護(hù)

低位產(chǎn)鉗術(shù)是解決頭位難產(chǎn)的陰道助產(chǎn)方法之一，不僅能減少患者的分娩時間，還能使剖宮產(chǎn)率降低[1]。針對特殊的緊急情況，也可為母嬰爭取更多的搶救時間。但傳統(tǒng)低位產(chǎn)鉗術(shù)施術(shù)前需常規(guī)行會陰較大側(cè)切術(shù)，其在一定程度上能增加陰道出口面積，降低肛門括約肌的損傷，具有一定的助產(chǎn)效果，但相較于自然裂傷而言，可能增加產(chǎn)時出血、切口延裂、血腫、感染、愈合延遲、尿潴留及瘢痕形成等風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重危害患者的身心健康，并增加醫(yī)患矛盾及糾紛。術(shù)中使用的Simpson產(chǎn)鉗兩葉間距離固定，無論胎頭大小，為適應(yīng)產(chǎn)鉗形狀而擠壓變形，新生兒頭面部損傷的危險(xiǎn)性增加。為減少上述風(fēng)險(xiǎn)，我們在傳統(tǒng)低位產(chǎn)鉗術(shù)的基礎(chǔ)上予以改良，以接近自然的方式分娩，并取得了良好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年3月～2015年6月收治的需行產(chǎn)鉗術(shù)的78例初產(chǎn)婦為研究資料，按照入院時間的先后分為對照組與觀察組，各39例。對照組年齡25～33歲，平均年齡（27.9±2.6）歲。觀察組年齡26～34歲，平均年齡（28.7±2.5）歲。所有患者的孕周為37～41+6周，平均周期（39.2±1.8）周。根據(jù)超聲及孕婦宮高、腹圍評估胎兒體重，胎兒體重均≤3600g（分娩前評估與分娩后胎兒體重略有差異，以分娩前為準(zhǔn)）。兩組孕婦均為排除會陰堅(jiān)韌、會陰體過短、外陰發(fā)育不良、會陰嚴(yán)重水腫、瘢痕、過度肥胖等影響會陰撕裂及傷口愈合等因素的一般體形孕婦。因枕后位時胎頭以較大的枕額徑通過產(chǎn)道，需作較大的會陰后側(cè)切開，故兩組孕婦胎方位均為枕前位及枕橫位。根據(jù)上述所述，把兩組孕婦的一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組在施術(shù)前均需消毒外陰，導(dǎo)尿排空膀胱，術(shù)者與助產(chǎn)人員共同行陰道檢查，確定宮口開全，胎膜已破，胎頭骨質(zhì)部下降到+3或以下，枕前位或枕橫位。

1.2.1 對照組給予傳統(tǒng)低位產(chǎn)鉗術(shù)：①陰部神經(jīng)阻滯麻醉+會陰側(cè)切術(shù)：左手示指與中指深入陰道，觸及左側(cè)坐骨棘與骶棘韌帶，作為引導(dǎo)，用6號細(xì)長腰麻穿刺針自坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)進(jìn)針，向坐骨棘方向刺入，有落空感時再向內(nèi)后方進(jìn)入1cm左右，連接5ml注射器，回抽無血時注入2﹪?yán)嗫ㄒ?ml，其余1ml由皮膚穿刺點(diǎn)向陰道口做扇形局部浸潤麻醉，然后行較大會陰左后側(cè)切開術(shù)；②使用Simpson產(chǎn)鉗：若為枕橫位，需將胎頭徒手旋轉(zhuǎn)為枕前位，再將產(chǎn)鉗左右葉依次小心放置，合攏鉗柄。在宮縮時進(jìn)行牽拉，直至前額或胎頭娩出后將產(chǎn)鉗取下；③牽拉的同時助產(chǎn)士持續(xù)保護(hù)會陰，并協(xié)助胎頭俯曲及仰伸，完成分娩。

1.2.2 觀察組給予改良低位產(chǎn)鉗術(shù)：①改良雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯術(shù)：穿刺方法同對照組，穿刺成功后連接20ml注射器，注入（2﹪?yán)嗫ㄒ?ml+0.75﹪布比卡因5ml+42℃熱鹽水10ml）稀釋液，兩側(cè)各10ml；②陰道內(nèi)均勻涂抹適量甘油，右手示、中指伸入陰道下1/3，在后、側(cè)壁作半環(huán)形按摩，拇指配合于會陰體行畫圈式輕輕按摩，不做會陰側(cè)切術(shù)；③使用Kielland產(chǎn)鉗：正枕前位用直接式放置，即直接以一手為引導(dǎo)，以另一手安放好產(chǎn)鉗后牽拉；其余胎位迂回法放置，即產(chǎn)鉗前葉在示中二指引導(dǎo)下由胎頭枕部滑向胎頭的側(cè)方顳頂部，后葉達(dá)胎頭的另一側(cè)顳頂部，合攏鎖扣，旋轉(zhuǎn)胎頭為正枕前位后進(jìn)行牽拉，著冠后取下產(chǎn)鉗；兩種方法在牽拉時均應(yīng)避免緊握鉗柄，以免夾傷胎兒；④牽拉時助產(chǎn)士無需保護(hù)會陰，產(chǎn)鉗取下后將左手放置在胎頭上，以控制出頭速度，使胎頭娩出在每次宮縮時不超過1 cm，指導(dǎo)患者使用拉瑪澤呼吸法，達(dá)到配合用力，對于產(chǎn)力較強(qiáng)患者，指導(dǎo)其在宮縮時盡量張口哈氣，在宮縮間歇期屏氣用力，以便降低胎兒的娩出速度。胎頭娩出后，將口鼻粘液擠凈，不能過急娩肩，根據(jù)分娩機(jī)制雙手協(xié)助胎頭復(fù)位及內(nèi)旋轉(zhuǎn)，囑咐患者均勻用力，娩出前肩及后肩。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者的住院時間與分娩情況，觀察比較術(shù)后兩組患者的裂傷情況與新生兒情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量 資料以“x±s”表示，采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，以 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的住院時間與分娩情況對比 觀察組的住院時間和對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）；兩組患者的第二產(chǎn)程時間情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），關(guān)于產(chǎn)時出血量、產(chǎn)后出血量情況比較，對照組明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。見表1。

2.2 術(shù)后兩組患者的裂傷情況（陰道粘膜擦傷未列入統(tǒng)計(jì)） 術(shù)后在觀察組患者中，有23例患者出現(xiàn)裂傷情況。其中，陰道側(cè)溝裂傷5人次，會陰Ⅰ°裂傷13人次，會陰Ⅱ°裂傷6人次，陰道舌形裂傷5人次。在對照組患者中，有32例患者出現(xiàn)會陰切口不同程度延裂情況。其中，會陰皮膚及皮下組織向下延裂6人次，陰道后側(cè)壁切口延長加深12人次，其中2例延長至陰道穹窿部，4例加深接近直腸，5人次合并有會陰Ⅱ°裂傷，7人次合并有陰道舌形裂傷、尿道口周圍及小陰唇裂傷。觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比 在觀察組患者中出現(xiàn)會陰嚴(yán)重疼痛的患者為1例，水腫1例，感染及延期愈合0例，1例患者出現(xiàn)尿潴留的情況，并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%；對照組患者中出現(xiàn)會陰嚴(yán)重疼痛的患者為6例，同時還有4例患者出現(xiàn)尿潴留的情況，陰道血腫1例，切口感染裂開2例，并發(fā)癥發(fā)生率為 33.33%，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率指標(biāo)數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x 2 =8.561，P<0.05）

2.4 新生兒情況對比 觀察組新生兒1 min Apgar評分為（9.68±0.43），對照組的新生兒1min Apgar評分為（9.59±0.57），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組新生兒頭皮血腫0例，對照組新生兒頭皮血腫2例，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。

3 論討

產(chǎn)鉗是助產(chǎn)方式之一，多被應(yīng)用于難產(chǎn)分娩中，正確使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)，能夠顯著縮短第二產(chǎn)程，降低產(chǎn)婦的分娩風(fēng)險(xiǎn)及新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)，保證產(chǎn)婦及新生兒的生命安全。近年隨著城市化進(jìn)程加快、婚育年齡推遲及生活質(zhì)量顯著改善等因素的影響，剖宮產(chǎn)率大幅上升，隨之而來的合并癥及并發(fā)癥逐年增多，對母嬰健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。但是隨著國家對剖宮產(chǎn)率的控制、新產(chǎn)程的實(shí)施、限制性會陰切開術(shù)的提倡，使更多的孕婦由剖宮產(chǎn)改為陰道分娩成為可能并從中受益。而與剖宮產(chǎn)技術(shù)相比，陰道助產(chǎn)技術(shù)近年發(fā)展相對滯后。所以，如何提高陰道助產(chǎn)技術(shù)顯得尤為迫切。我們在傳統(tǒng)低位產(chǎn)鉗術(shù)基礎(chǔ)上予以改良，即使用Kielland產(chǎn)鉗代替Simpson產(chǎn)鉗，聯(lián)合改良雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯術(shù)，使用陰道潤滑劑配合陰道會陰按摩，不行會陰側(cè)切術(shù)，全程以不保護(hù)會陰仿照自然分娩的方式，進(jìn)行了臨床研究，并取得了不錯的臨床效果。

改良低位產(chǎn)鉗與傳統(tǒng)產(chǎn)鉗相比較存在一定差異性，Kielland產(chǎn)鉗因沒有骨盆的彎曲度，能夠在胎位不正時使用器械糾正胎方位，然后進(jìn)行牽拉，兩個動作一次性完成，兩鉗葉間的徑線可隨著胎頭的大小適當(dāng)調(diào)整，對顱內(nèi)壓力小，頭面部的損傷較輕，在胎頭著冠后立即取下產(chǎn)鉗，控制出頭速度，全過程不保護(hù)會陰，不行會陰側(cè)切，與自然分娩類似，在施術(shù)前用利多卡因和布比卡因聯(lián)合行雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯術(shù)，充分利用了利多卡因起效快、持續(xù)時間短，布比卡因起效較慢但持續(xù)時間長的藥理特性，達(dá)到互補(bǔ)作用，加熱鹽水稀釋，避免了常溫藥液進(jìn)入體內(nèi)后短暫的肌肉收縮，配合局部按摩，有利于藥液的充分彌散及吸收，從而使盆底肌肉徹底放松，陰道內(nèi)均勻涂抹適量甘油，起到潤滑、減小摩擦系數(shù)的作用。以上這些措施均是預(yù)防陰道粘膜擦傷、撕裂、會陰裂傷及胎兒顏面部刮傷的關(guān)鍵，是解決頭位難產(chǎn)、縮短第二產(chǎn)程的有效手段。而傳統(tǒng)產(chǎn)鉗術(shù)使用的Simpson產(chǎn)鉗兩葉間的徑線是固定的，不論胎頭大小，必須擠壓成固定的徑線方能將產(chǎn)鉗柄合攏，難免對新生兒的頭部造成影響，可能出現(xiàn)鉗痕較深，頭面部皮膚擦傷，甚至顱腦血腫及骨折等危險(xiǎn)，而且不能夠起到糾正胎頭位置的作用，施術(shù)前需要將枕橫位徒手旋轉(zhuǎn)為枕前位，在施術(shù)時胎頭可能復(fù)位，需再次旋轉(zhuǎn)，延誤搶救時間。牽拉過程中直至前額或胎頭娩出時取下產(chǎn)鉗，鉗葉與胎頭一起娩出時減小了有效陰道出口面積，可引起會陰及陰道切口延伸，胎頭仰伸時借助外力，可造成陰道前聯(lián)合、尿道周圍及小陰唇的裂傷，引起產(chǎn)后尿潴留。所有孕婦需行較大會陰側(cè)切術(shù)，近期可能出現(xiàn)水腫、疼痛，影響產(chǎn)婦坐臥休息，母乳喂養(yǎng)困難，若切口延裂，位置較深，則縫合難度增加，時間延長，可導(dǎo)致切口感染、外陰陰道血腫，縫線穿透直腸致陰道直腸瘺；遠(yuǎn)期則可能出現(xiàn)會陰不適、瘢痕形成、切口子宮內(nèi)膜異位癥及性生活障礙等。全程保護(hù)會陰，若不當(dāng)可能壓迫組織出現(xiàn)水腫，在保護(hù)會陰時托舉的方向?yàn)橄蛏?、向?nèi)，與胎兒娩出方向相反，雖然可減少皮膚裂傷，但一定程度上卻增加了陰道粘膜的裂傷及切口的延伸。自然裂傷常見會陰裂傷及陰道裂傷，會陰裂傷多為Ⅰ°和Ⅱ°裂傷，Ⅲ°和Ⅳ°則較少。由于會陰正中組織薄且少，縫合部位淺，出血少，故術(shù)后恢復(fù)快。研究證實(shí)，會陰側(cè)切與自然裂傷相比，無論是傷口疼痛、出血量、傷口感染、愈合時間及瘢痕情況，遠(yuǎn)高于自然裂傷。

在分娩過程中，低位產(chǎn)鉗術(shù)屬于一種常見助產(chǎn)方法，既能使第二產(chǎn)程時間縮短，還能降低難產(chǎn)現(xiàn)象的發(fā)生，同時，也能保障母嬰的生命安全[3]。傳統(tǒng)低位產(chǎn)鉗并不能降低無保護(hù)裂傷，但改良低位產(chǎn)鉗卻能顯著降低裂傷及其程度。研究顯示，兩組患者均無Ⅲ°和Ⅳ°裂傷，觀察組即使是深Ⅱ°裂傷，出血也少于會陰側(cè)切術(shù)，愈合后瘢痕也較輕，會陰側(cè)切后使用產(chǎn)鉗會增加切口延裂，出血、感染及愈合延遲、瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)護(hù)人員在牽拉過程中，要盡量保持勻速平穩(wěn)，禁止暴力牽引，指導(dǎo)孕婦做到配合用力，這樣能有效避免產(chǎn)道的損傷，提高對母嬰的保護(hù)。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組產(chǎn)婦的產(chǎn)時、產(chǎn)后出血量、住院時間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后兩組患者的新生兒情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；關(guān)于兩組裂傷情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。通過以上對比發(fā)現(xiàn)，采取改良低位產(chǎn)鉗術(shù)陰道助產(chǎn)能夠在一定程度上確保會陰的完整性，并能減少對新生兒的損傷。

改良低位產(chǎn)鉗術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：通過在傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上予以改良，能夠使盆底肌肉松弛更滿意，持續(xù)時間更長，醫(yī)護(hù)人員對胎頭的娩出速度予以控制，使胎兒能夠順利通過產(chǎn)道的同時降低患者軟產(chǎn)道及新生兒的損傷，避免不良分娩結(jié)局的發(fā)生。傳統(tǒng)低位產(chǎn)鉗與改良低位產(chǎn)鉗相比較，更具分娩風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)

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