單孔與傳統(tǒng)多孔胸腔鏡下肺葉切除術治療肺癌的臨床對比分析*

賈斌 王長利 張真發(fā) 蘇延軍

單孔與傳統(tǒng)多孔胸腔鏡下肺葉切除術治療肺癌的臨床對比分析*

賈斌 王長利 張真發(fā) 蘇延軍

目的：回顧性分析并比較單孔胸腔鏡下肺葉切除術（single-port video-assisted thoracoscopic surgery，SP-VATS）與多孔胸腔鏡下肺葉切除術（multi-port video-assisted thoracoscopic surgery，MP-VATS）相關臨床因素，探討兩種術式差異。方法：分析自2014年1月至2015年12月在天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院行手術治療的肺癌患者522例，其中SP-VATS為83例，MP-VATS為439例，對其臨床資料進行隨訪。比較兩組患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃站數與枚數、術后24 h疼痛視覺模擬評分量表（vi?sual analog scale，VAS）評分，術后24 h胸引量及術后住院時間。結果：兩組患者的性別、年齡、是否吸煙、腫瘤直徑、TNM分期、病理類型、腫瘤位置及術后并發(fā)癥等因素無顯著性差異。手術相關因素中SP-VATS組手術時間長于MP-VATS組（P<0.01）；術后住院時間SP-VATS組短于MP-VATS組（P=0.011）；SP-VATS組疼痛程度低于MP-VATS組（P=0.041）；淋巴結清掃站數及枚數兩組之間比較差異無統(tǒng)計學意義；術中出血量、術后24 h胸引量兩組之間比較差異無統(tǒng)計學意義。結論：SP-VATS與MP-VATS相比，可以達到相同的手術效果，但手術操作難度較大，手術時間較長；有利于患者術后恢復，減輕患者術后疼痛程度，該術式具有較大的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

肺癌 單孔胸腔鏡 多孔胸腔鏡 肺葉切除術

肺癌是嚴重威脅人類健康與生命的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢，其發(fā)病率及死亡率在我國居首位［1］。隨診影像學技術的不斷發(fā)展，各種早期病變及孤立性結節(jié)的診斷發(fā)現率提高，相應肺癌手術中胸腔鏡下肺葉切除術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）的使用比率增高，胸腔鏡手術與開胸手術比較已經被證實，可以縮短患者住院時間，減輕術后疼痛并且手術疤痕較小［2-3］。2001年Gonzalez-Rivas等［4］報道單孔胸腔鏡下肺葉切除術（single-port video-assisted thoracoscopic surgery，SP-VATS），該術式受到廣泛關注。本研究探討單孔與多孔胸腔鏡下肺葉切除術（multi-port video-assisted thoracoscopic surgery，MP-VATS）在手術本身和術后患者恢復情況方面的差異。

1 材料與方法

1.1 病例資料

分析2014年1月至2015年12月在天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院行手術治療，臨床資料及隨訪資料完整的肺癌患者522例，其中SP-VATS為83例，MPVATS為439例。術前檢查：142例患者行PT-CT檢查，SP-VATS組17例，MP-VATS組125例，未見縱隔淋巴結或未見放射性濃聚；380例患者均行胸部+頭部CT、上腹及頸部淋巴結B超、ECT等檢查，臨床及影像學除外晚期患者；219例患者行術前穿刺明確病理診斷，303例患者術中均現行腫物楔形切除術，冰凍病理回報惡性病變后再行肺葉切除術+淋巴結清掃術。入組標準為：1）臨床分期：T1～3N0～1M0；2）術前影像學檢查縱隔淋巴結最大徑<1 cm；3）所有患者均行肺葉切除術+系統(tǒng)淋巴結清掃術。

1.2 方法

1.2.1 SP-VATS 麻醉滿意后，患者取側臥位，常規(guī)使用腋前線第4肋間行3～4 cm切口，置入30°斜面胸腔鏡鏡頭及手術器械，探查腫物，使用內鏡切割縫合器腫物楔形切除術，冰凍病理回報肺癌則行肺葉切除術，部分患者術前穿刺明確肺癌診斷直接行肺葉切除術，使用超聲刀行系統(tǒng)淋巴結清掃術，胸腔徹底止血后于手術切口放置胸引管1根。

1.2.2 MP-VATS 麻醉滿意后，患者取側臥位，腋中線第7或8肋間行1 cm切口作為觀察孔，置入鏡頭；腋前線第4肋間行3～4 cm左右切口為操作孔，腋后線第6肋間1 cm切口作為輔助操作孔，置入30°斜面胸腔鏡鏡頭與器械，探查腫物，先行腫物楔形切除術，冰凍病理回報肺癌則行肺葉切除術，部分患者術前穿刺明確肺癌診斷直接行肺葉切除術，使用超聲刀行系統(tǒng)淋巴結清掃術，胸腔徹底止血后常規(guī)使用觀察孔放置引流管，若為上葉切除術需于手術切口放置上胸引管。術后疼痛處理：所有患者術后常規(guī)給予氨酚羥考酮10 mg，3次/d；口服藥物不能有效止痛時根據患者情況給予嗎啡肌肉注射止痛。本研究所有患者出院前均拔除胸引管，確定無感染、發(fā)熱、嚴重胸悶憋氣等并發(fā)癥后方可出院。

1.3 臨床觀察指標

比較兩組患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃站數及枚數、術后24 h疼痛視覺模擬評分量表（visual analog scale，VAS）評分，術后24 h胸引量，術后住院時間等。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 臨床資料

所有患者均行肺葉切除術+系統(tǒng)淋巴結清掃術；圍手術期無死亡及嚴重并發(fā)癥。522例患者中Ⅰ期肺癌469例，其中SP-VATS組72例，MP-VATS組397例，分別占各組86.7%、90.4%；Ⅱ期患者9例，其中SP-VATS組2例、MP-VATS組7例，分別占各組2.4%、1.6%；Ⅲ期患者46例，其中SP-VATS組9例、MP-VATS組35例，分別占各組10.8%、8.0%。腺癌患者439例，其中SP-VATS組62例、MP-VATS組377例，分別占各組74.5%、85.9%；鱗癌患者51例，其中SP-VATS組13例、MP-VATS組38例，分別占各組15.7%、8.7%；其他病理類型共32例，包括腺鱗癌、復合性小細胞癌、典型類癌、大細胞癌等。術后并發(fā)癥：肺感染88例，其中SP-VATS組12例，MPVATS組76例；呼吸衰竭13例，其中SP-VATS組2例，MP-VATS組11例；未見術后支氣管胸膜瘺（表1）。

表1 臨床資料Table 1 Clinical characteristics

2.2 SP-VATS組與MP-VATS組比較

1）SP-VATS組手術時間長于MP-VATS組（P<0.01），術后住院時間SP-VATS組短于MP-VATS組（P= 0.011）；2）淋巴結清掃站數及枚數兩組之間比較差異無統(tǒng)計學意義；3）疼痛：VAS評分，SP-VATS組疼痛程度低于MP-VATS組（P=0.041）；4）術中出血量、術后24 h胸引量兩組之間比較差異無統(tǒng)計學意義；5）術后并發(fā)癥發(fā)生率兩組之間比較無顯著性差異（表2）。

表2 手術相關因素比較Table 2 Comparison of factors related to surgery

3 討論

對于肺癌患者而言，手術治療是唯一可以治愈的方法。胸腔鏡下肺葉切除術具有損傷較小，術后疼痛較輕，患者恢復時間較長等特點。隨著影像學技術的不斷發(fā)展及人們對常規(guī)體檢的重視，越來越多的早期病變被發(fā)現，入組患者中Ⅰ期患者整體比例在SP-VATS及MP-VATS組中分別占86.7%及90.4%。胸腔鏡下肺葉切除術在肺癌治療中的應用越來越廣泛。有研究提示，SP-VATS與MP-VATS比較是否具有優(yōu)勢一直存在爭議［5］。SP-VATS最大的特點在于手術僅在腋前線第4肋間行3～4 cm切口，同時具備觀察孔及操作孔的功能，對于胸壁的損傷較小。

本研究發(fā)現，SP-VATS組115例，MP-VATS組296例，手術過程中肺葉切除時間SP-VATS組優(yōu)于MP-VATS組（65.7±14.8 vs.81.3±13.6，P<0.001），淋巴結清掃時間MP-VATS組優(yōu)于SP-VATS組（29.6± 16.7 vs.17.4±13.3，P<0.001），但手術整體時間無差別［5-6］。本研究中共83例患者行SP-VATS，完成肺葉切除術+淋巴結清掃術的整體時間平均為（147.9± 36.15）min，高于MP-VATS組（132.0±36.21）min，兩者之間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。SP-VATS因觀察孔及操作孔集為一體，手術器械與腔鏡鏡頭等很難避免相互碰撞，從而影響手術操作，手術過程中需要通過調整手術床的角度輔助暴露；在術中處理血管，尤其是上葉靜脈，因切口與靜脈幾乎正對，需要反復調整器械角度才能安全處理上葉靜脈，減少術中血管損傷的風險；上述因素都會使手術時間延長。MP-VATS可通過輔助操作孔對肺葉進行牽拉達到理想的暴露效果，同時也可以通過輔助操作孔獲得調整更大的操作角度，從而減少手術時間并提高處理血管的安全性。

SP-VATS清掃淋巴結過程中，因手術切口位置原因，需通過調整手術床的角度輔助暴露，使得清掃難度增加［7］。該研究對比149例SP-VATS和389例MP-VATS中淋巴結清掃情況，認為SP-VATS組淋巴結清掃站數及枚數均優(yōu)于MP-VATS組［7］。該研究中SP-VATS組與MP-VATS組淋巴結清掃站數為（6.58± 1.56）個與（6.50±2.02）個，兩組之間比較無顯著性差異（P=0.704），SP-VATS組在淋巴結清掃方面較MPVATS組并無優(yōu)勢；系統(tǒng)淋巴結清掃包括肺門及縱隔淋巴結清掃術，清掃淋巴結同時會對淋巴結相關的小血管、淋巴管、胸膜造成損傷，清掃徹底程度與造成損傷程度呈正比，術中出血量及術后胸引量與淋巴結清掃關系密切［8］；對應淋巴結清掃站數分析結果，SP-VATS組與MP-VATS組患者術中出血量及術后24 h胸引量無顯著性差異。SP-VATS因無單獨觀察孔及輔助操作孔，故手術胸壁損傷程度及肋間神經損傷低于MP-VATS，在術后恢復時間上及術后疼痛程度降低方面具有一定優(yōu)勢；Dai等［9］研究比較63例SP-VATS及MP-VATS術后患者的疼痛VAS評分，SP-VATS組疼痛程度明顯降低，同樣Mier等［10］研究在比較SP-VATS與MP-VATS結果中均得到同樣的結果。疼痛減輕可使患者更好地咳痰，利于肺功能的恢復及減少術后感染等并發(fā)癥。研究中SP-VATS組術后住院時間短于MP-VATS組（P=0.011），且VAS評分低分MP-VATS組（P=0.041），這與SP-VATS組創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥發(fā)生概率較低存在一定關系。有研究提示SP-VATS組的術后住院時間均少于MPVATS組（P<0.01）［7，11］。上述研究結果均與本研究結果相似。本研究中SP-VATS組與MP-VATS組術后住院時間均高于上述研究，可能與患者例數差異相關，亟需進一步研究分析。

綜上所述，SP-VATS與MP-VATS相比，可以達到相同的手術效果，在術中出血量、淋巴結清掃站數與枚數及術后24 h胸引量均無明顯差異；但手術操作難度較大，對術者及扶鏡助手的要求較高，手術時間較長；因手術創(chuàng)傷較小，利于患者術后恢復，減輕患者術后疼痛程度，同時在一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生。SP-VATS正式開展時間較短，很多研究仍存在爭議，亟需進一步擴大研究范圍及手術例數；該術式目前仍在開展，SP-VATS、袖狀切除術及動脈血管成形術［12-14］已經逐漸開展并成功完成，提示SP-VATS具有很大的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

[1] Siegel RL,Miller KD,Jemal A.Cancer statistics,2015[J].CA Cancer J Clin,2015,65(1):5-29.

[2] Son BS,Park JM,Seok JP,et al.Modified incision and closure techniques for single-incision thoracoscopic lobectomy[J].Ann Thorac Surg,2015,1(99):349-351.

[3] Guo C,Liu C,Lin F,et al.Intrathoracic vertical overhanging approach for placement of an endo-stapler during single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy[J].Eur J Cardiothoracic Surg,2016,(Suppl 1): i84-86.

[4] Gonzalez-Rivas D,de la Torre M.Single-port video-assisted thoracoscopic left upper lobectomy[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2011,13(5):539-541.

[5] French DG,Thompson C,Gilbert S.Transition from multiple port to single port video-assisted thoracoscopic anatomic pulmonary resection:early experience and comparison of perioperative outcomes[J].Ann Cardiothorac Surg,2016,5(2):92-99.

[6] Shen Y,Wang H,Feng M.Single-versus multiple-port thoracoscopic lobectomy for lung cancer:a propensity-matched study[J].Eur J Cardio Thoracic Surg,2016,49(Suppl 1):i48-53.

[7] Liu CC,Shih CS,Pennarun N,et al.Transition from a multiport technique to a single-port technique for lung cancer surgery:is lymph node dissection inferior using the single-port technique[J]?Eur J Cardio Thoracic Surg,2016,49(Suppl 1):i64-72.

[8] Hirai K,Takeuchi S,Usuda J.Single-port video-assisted thoracic surgery for early lung cancer:initial experience in Japan[J].J Thorac Dis,2016,8(Suppl 3):S344-350.

[9] Dai F,Meng S,Mei L,et al.Single-port video-assisted thoracic surgery in thetreatment ofnon-small cejj lung cancer:a propensity-matched compapative analysis[J].J Thorac Dis,2016,8(10):2872-2878.

[10]Mier JM,Chavarin A,Izquierdo-Vidal C,et al.A prospective study comparing three-port video-assisted thoracoscopy with the singleincision laparoscopic surgery(SILS)port and instruments for the video thoracoscopic approach:a pilot study[J].Surg Endosc,2013, 27(7):2557-2560.

[11]Shih CS,Liu CC,Liu ZY,et al.Comparing the postoperative outcomes of video-assisted thoracoscopic surgery(VATS)segmentectomy using a multi-port technique versus a single-port technique for primary lung cancer[J].J Thorac Dis,2016,8(Suppl 3):S287-294.

[12]Lin Y,Zheng W,Zhu Y,et al.Comparison of treatment outcomes between single-port video-assisted thoracoscopic anatomic segmentectomy and lobectomy for non-small cell lung cancer of earlystage:a retrospective observational study[J].J Thorac Dis,2016,8 (6):1290-1296.

[13]Andrade H,Joubert P,Vieira A,et al.Single-port right upper lobe sleeve lobectomy for a typical carcinoid tumour[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2017,24(2):315-316.

[14]Gonzalez-Rivas D,Delgado M,Fieira E,et al.Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy with pulmonary artery reconstruction [J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2013,17(5):889-391.

（2016-10-12收稿）

（2017-03-19修回）

（編輯：楊紅欣 校對：張亻 抿）

Clinical analysis of single-and multiple-port thoracoscopic lobectomy for lung cancer

Bin JIA,Changli WANG,Zhenfa ZHANG,Yanjun SU

Changli WANG;E-mail:wangchangli@medmail.com.cn Department of Lung Cancer,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital;National Clinical Research Center for Cancer;Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin;Tianjin's Clinical Research Center for Cancer;Tianjin 300060,China This work was supported by the National Natural Science Foundation of China(No.8150101489)

Objective:The clinical factors of single-port video-assisted thoracoscopic surgery(SP-VATS)were compared with those of multi-port video-assisted thoracoscopic surgery(MP-VATS).The differences between the two surgical methods and their respective postoperative recoveries were also discussed.Methods:A total of 522 patients who underwent surgical treatment for lung cancer in Tianjin Medical University Cancer Institate and Hospital from January,2014 to December,2015 were retrospectively reviewed.Of these cases,83 underwent SP-VATS and 439 underwent MP-VATS.The two surgical methods were then compared in terms of operative time,operative bleeding,number of lymph node and lymph node cleaning station,pain degree,24 h postoperative chest drainage,and in-hospital time after operation.Results:The differences between the patients who underwent SP-VATs and those who underwent MP-VATS in term of gender,age,smoking,tumor diameter,TNM stage,pathological type,and tumor location were not statistically significant.The operative time in SP-VATS group was longer than that in the MP-VATS group(P<0.01),whereas in-hospital time after operation in the former group was shorter than that in the latter(P=0.011).Furthermore,pain degree in the SP-VATS group is lower than that in the MP-VATS group(P=0.041).The differences between the two groups in terms of operative bleeding,number of lymph node and lymph node cleaning station,and 24 h postoperative chest drainage were not statistically significant.Conclusion:SP-VATS can achieve a surgical effect similar to that of MP-VATS but has a prolonged operation time.SP-VATS is beneficial to postoperative recovery and reduces the degree of pain.Thus,it has great potential for development.

lung cancer,single-port video-assisted thoracoscopic surgery,multi-port video-assisted thoracoscopic surgery,thoracoscopic surgery

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.09.190

天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院肺部腫瘤科，國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津市腫瘤防治重點實驗室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心（天津市300060）

*本文課題受國家自然科學基金項目（編號：8150101489）資助

王長利 wangchangli@medmail.com.cn

賈斌 專業(yè)方向為腫瘤外科學。

E-mail：jiabin15_2006@163.com