應(yīng)用釘?shù)拦撬鄰?qiáng)化椎弓根釘內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松腰椎滑脫癥臨床觀察

何麗蔚 徐煜 陳為張小克 汪清 吳歡樂(lè)

應(yīng)用釘?shù)拦撬鄰?qiáng)化椎弓根釘內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松腰椎滑脫癥臨床觀察

何麗蔚 徐煜 陳為張小克 汪清 吳歡樂(lè)

骨質(zhì)疏松；腰椎滑脫癥；椎弓根釘；內(nèi)固定；釘?shù)拦撬鄰?qiáng)化

椎弓根釘內(nèi)固定是臨床上用于穩(wěn)定脊柱較為常用的術(shù)式，由于腰椎滑脫癥的好發(fā)人群多為中老年人，絕大部分患者存在不同程度的骨質(zhì)疏松，極易誘發(fā)術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定節(jié)段穩(wěn)定性重建失敗、螺釘斷裂松動(dòng)等并發(fā)癥[1]。為了提高椎弓根螺釘固定時(shí)的把持力和術(shù)后長(zhǎng)期療效的維持，有報(bào)道指出，采取釘?shù)拦撬鄰?qiáng)化椎弓根釘內(nèi)固定。在有效復(fù)位的同時(shí)可以顯著提高其穩(wěn)定性[2]。也有部分專家指出，強(qiáng)化椎弓根螺釘系統(tǒng)置入內(nèi)固定后會(huì)導(dǎo)致鄰近節(jié)段運(yùn)動(dòng)幅度增加、應(yīng)力集中，誘發(fā)脊柱不穩(wěn)和退行性變的加速[3]。筆者采用釘?shù)拦撬鄰?qiáng)化椎弓根釘內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松腰椎滑脫癥患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2012年3月—2013年1月我科住院確診為骨質(zhì)疏松腰椎滑脫癥患者19例，患者均經(jīng)臨床癥狀、體征及相關(guān)檢查包括影像學(xué)X線、CT、MRI等檢查確診為腰椎滑脫癥且均需要手術(shù)治療者，包括Ⅱ度及以上的滑脫者，伴有不同程度脊髓和神經(jīng)壓迫癥狀。排除合并有嚴(yán)重心腦血管疾病患者，有重度骨質(zhì)疏松癥、內(nèi)固定術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)較高患者，先天性脊柱側(cè)彎或脊柱結(jié)構(gòu)畸形患者，合并有骨腫瘤或者轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，無(wú)法耐受手術(shù)患者。19例患者中男6例，女13例，年齡49～73歲，平均（60.8±10.4）歲；滑脫節(jié)段L4～L5，L5～S1；Ⅱ度滑脫9例，Ⅲ度滑脫10例；術(shù)前骨密度測(cè)量T值-4.2～-2.7SD，平均T值（-3.3± 0.8）SD；病程4～14個(gè)月，平均（6.5±3.7）個(gè)月。所有患者均簽署知情同意書。

2 治療方法

患者取俯臥位，消毒鋪巾后，取后正中切口，顯露固定節(jié)段的椎板及關(guān)節(jié)突外側(cè)面。預(yù)先準(zhǔn)備開釘?shù)揽祝_路錐開路，常規(guī)螺釘進(jìn)釘方式置入定位針、C臂機(jī)透視定位滿意后擰入椎弓根螺釘，透視定位監(jiān)測(cè)下對(duì)椎弓根螺釘進(jìn)行骨水泥灌注，待所有螺釘全部置入后，常規(guī)進(jìn)行椎管、神經(jīng)根管減壓，椎間盤切除，椎間松解[4]?；搹?fù)位固定后，椎間植骨，放置融合器[5]。再次透視確認(rèn)滑脫椎體得到復(fù)位，椎間融合器位置準(zhǔn)確[6]。

術(shù)后切口放置引流1～2天，口服抗生素治療3天，必要時(shí)可使用甘露醇及地塞米松3天?；颊咝枧P床休息1個(gè)月，之后在護(hù)具保護(hù)下，可持雙拐下床活動(dòng)，不宜過(guò)累，期間可給予口服維生素D制劑、鈣劑等治療。

觀察指標(biāo)：觀察患者術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年的修復(fù)效果，并對(duì)其腰腿痛目測(cè)類比評(píng)分、下肢Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）進(jìn)行療效評(píng)估，通過(guò)影像學(xué)觀察椎間孔高度和椎間隙高度變化、骨水泥灌注螺釘有無(wú)松動(dòng)等情況。

ODI問(wèn)卷[7]包括疼痛強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游等10個(gè)方面，每題6個(gè)選項(xiàng)，得分為0～5分，總分50分。得分率=實(shí)際得分/50×100%，分?jǐn)?shù)越高表明功能障礙越嚴(yán)重。

螺釘松動(dòng)評(píng)估：通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)骨水泥釘?shù)乐車霈F(xiàn)骨質(zhì)明顯疏松區(qū)域、有透亮影，可以確定為分層現(xiàn)象[8]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理。計(jì)量資料采用（） 表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示。計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，單個(gè)時(shí)間點(diǎn)的比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 19例患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年隨訪情況采用骨水泥強(qiáng)化椎弓根釘治療3個(gè)月后，患者椎間隙高度、椎間孔高度均得到顯著提高，滑脫距離、滑脫率（上位椎體在下位椎體上的相對(duì)滑脫距離/上位椎體的前后徑）均得到顯著改善，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后1年隨訪觀察發(fā)現(xiàn)療效得到有效的保持。見(jiàn)表1、圖1～4（封三）。

表1 19例骨質(zhì)疏松腰椎滑脫癥患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年隨訪結(jié)果（mm）

表1 19例骨質(zhì)疏松腰椎滑脫癥患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年隨訪結(jié)果（mm）

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

時(shí)間術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后1年椎間隙高度4.6±0.4 9.5±0.9* 9.6±1.0*椎間孔高度9.8±1.1 13.2±0.9* 13.1±1.0*滑脫距離19.5±8.2 4.4±1.1* 4.6±1.3*滑脫率（%）33.4±12.1 13.6±1.5* 15.2±0.8*

3.219 例患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年療效比較采用骨水泥強(qiáng)化椎弓根釘治療3個(gè)月后，患者腰腿痛目測(cè)類比評(píng)分、ODI均得到明顯改善（P< 0.05），術(shù)后1年與治療3個(gè)月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)有2例患者出現(xiàn)1枚椎弓根螺釘松動(dòng)現(xiàn)象，術(shù)后1年隨訪未見(jiàn)其他椎弓根螺釘無(wú)松動(dòng)情況發(fā)生。2例患者未發(fā)現(xiàn)因?yàn)槁葆斔蓜?dòng)出現(xiàn)其他臨床癥狀，松動(dòng)原因考慮為患者椎體骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，骨水泥灌注量不足所致。見(jiàn)表2。

表2 19例骨質(zhì)疏松腰椎滑脫癥患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年臨床療效比較（分）

表2 19例骨質(zhì)疏松腰椎滑脫癥患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年臨床療效比較（分）

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)。

時(shí)間術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后1年腰腿痛目測(cè)類比評(píng)分8.4±1.2 1.8±1.2* 1.9±1.4* ODI 86.1±8.9 25.9±9.1* 23.8±9.7*螺絲松動(dòng)（例）/ 2 2

4 討論

經(jīng)后路腰椎管減壓、椎間融合、椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療腰椎滑脫癥可以取得椎體復(fù)位和多平面穩(wěn)定，是目前較為常用的術(shù)式[9]。隨著人口老齡化，骨質(zhì)疏松癥患者的增加，在行椎弓根螺釘內(nèi)固定時(shí)，由于骨質(zhì)疏松的存在，造成脆弱的骨質(zhì)不能提供良好的骨床把持力，椎弓根螺釘穩(wěn)定性較差，易引起椎弓根螺釘松動(dòng)、拔出等內(nèi)固定失敗結(jié)果[10]。部分患者病變節(jié)段難以獲得滿意的融合，在修復(fù)過(guò)程中不能達(dá)到有效的復(fù)位，有再次發(fā)生腰椎不穩(wěn)甚至滑脫、并伴發(fā)腰痛、下肢放射痛、間歇性跛行等臨床癥狀[11]。王輝等[12]研究指出，腰椎椎弓根螺釘置入內(nèi)固定的禁忌證之一是重度骨質(zhì)疏松癥。而對(duì)于骨質(zhì)疏松癥腰椎滑脫患者來(lái)說(shuō)，椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療病因的關(guān)鍵點(diǎn)，因此如何加強(qiáng)釘-骨界面的把持力是研究的重中之重。而在提高椎弓根螺釘?shù)陌殉至@一研究中，目前較為認(rèn)可的是先行釘?shù)老到y(tǒng)內(nèi)的骨水泥灌注強(qiáng)化、隨后擰入椎弓根螺釘過(guò)程的方式，以提高骨質(zhì)疏松椎體內(nèi)椎弓根螺釘置入后的穩(wěn)定性和抗拔出力，進(jìn)而降低螺釘松動(dòng)或脫出的可能[13]。

本研究結(jié)果顯示，所有患者手術(shù)均順利完成，治療3個(gè)月后患者椎間隙高度、椎間孔高度均得到顯著提高，滑脫距離、滑脫率、患者腰腿痛目測(cè)類比評(píng)分、ODI均得到顯著改善（P<0.05），有2例患者出現(xiàn)1枚椎弓根螺釘?shù)乃蓜?dòng)現(xiàn)象，術(shù)后1年隨訪發(fā)現(xiàn)療效得到了有效的保持。本次研究結(jié)果表明，采用釘?shù)拦撬鄰?qiáng)化椎弓根釘內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松腰椎滑脫癥能夠有效的提高骨質(zhì)疏松患者行腰椎滑脫內(nèi)固定系統(tǒng)治療的穩(wěn)定性和抗拔出力，臨床療效滿意。操作過(guò)程可控性強(qiáng)，雖然CT檢查提示有2枚螺釘松動(dòng)，但對(duì)于患者總體療效來(lái)說(shuō)無(wú)明顯影響。結(jié)果表明采用骨水泥錐弓根螺釘置入后，患者脊柱系統(tǒng)的生物力學(xué)性能無(wú)明顯影響，也從側(cè)面反映出骨水泥椎弓根螺釘具有良好的生物力學(xué)性能[14]。但也有部分報(bào)道指出，在采用釘?shù)拦撬鄰?qiáng)化椎弓根釘內(nèi)固定治療時(shí)，有諸多問(wèn)題，如骨水泥灌注狀態(tài)無(wú)法完全控制，需要在凝固期將椎弓根螺釘擰入的時(shí)間難以掌握等，都會(huì)導(dǎo)致最終手術(shù)結(jié)果的失敗[15]。本研究通過(guò)使用帶側(cè)孔及前孔的骨水泥灌注螺釘，采取加壓灌注，提高骨水泥在椎體松質(zhì)骨中的均勻擴(kuò)散，增大內(nèi)固定螺釘?shù)慕佑|面積，增加其穩(wěn)定性和固定強(qiáng)度[16]。陳思凱等[17]報(bào)道指出，通過(guò)延長(zhǎng)椎弓根螺釘?shù)拈L(zhǎng)度與直徑提高其穩(wěn)定性，但效果不佳，反而容易導(dǎo)致局部發(fā)生爆裂性骨折，致使手術(shù)失敗。

本研究顯示，釘?shù)拦撬鄰?qiáng)化椎弓根釘內(nèi)固定治療療效滿意，安全性好。骨水泥椎弓根螺釘具有良好的生物力學(xué)性能，對(duì)于骨質(zhì)疏松患者遠(yuǎn)期療效極為重要。

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（收稿：2016-08-23修回：2016-10-31）

浙江省永康市人民醫(yī)院骨一科（永康321300）

何麗蔚，Tel：13516903305；E-mail：heliwei746@163.com