應(yīng)用鎳鈦聚髕器與雙鋼纜治療髕骨骨折臨床療效比較

張楨陽 孟永久 丁積勇

應(yīng)用鎳鈦聚髕器與雙鋼纜治療髕骨骨折臨床療效比較

張楨陽 孟永久 丁積勇

髕骨骨折；鎳鈦聚髕器；骨折固定術(shù)

髕骨骨折是臨床常見骨折類型，大部分屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如不恰當(dāng)處理，有發(fā)生創(chuàng)傷性髕股關(guān)節(jié)炎的可能。臨床上髕骨骨折內(nèi)固定方法較多，目前主要的手術(shù)方式有常規(guī)鋼絲環(huán)扎，克氏針張力帶固定以及記憶金屬聚髕器固定等。筆者比較采用記憶鎳鈦合金聚髕器固定與鋼纜環(huán)扎加“8”字張力帶固定治療髕骨骨折的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組89例均為2013年1月—2015年12月本科單側(cè)閉合性新鮮髕骨骨折患者，其中采用聚髕器治療49例，男20例，女29例，年齡18～71歲，平均44.9歲；橫行骨折33例，粉碎骨折16例（≥3塊）；受傷至手術(shù)時間1～7天，平均3.2天。采用雙鋼纜治療40例，男17例，女23例；年齡20～70歲，平均46.8歲；橫行骨折28例，粉碎骨折（≥3塊）12例；受傷至手術(shù)時間1～7天，平均3.4天。兩組患者年齡、性別及髕骨骨折情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究根據(jù)患者意愿選擇內(nèi)固定物，排除骨折斷端伴有重要血管神經(jīng)損傷者以及髕骨骨塊分離＜5mm而采用保守治療和髕骨上下極骨折的患者。

2 治療方法

兩組均采用腰硬聯(lián)合麻醉，均由同一組術(shù)者完成。（1）聚髕器組：平臥位，大腿根部固定止血帶，膝關(guān)節(jié)前做縱形切口，髕骨前分離腱膜，暴露髕骨，徹底清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)淤血以及小碎骨片，解剖復(fù)位骨折后，巾鉗在髕骨兩側(cè)上下夾持，臨時固定，依據(jù)髕骨大小選擇合適聚髕器，經(jīng)冰水浸泡后，聚髕器撐開并置入復(fù)位后髕骨相應(yīng)位置，熱生理鹽水升溫促聚髕器復(fù)原，注意聚髕器與髕骨表面盡量敷貼，屈曲膝關(guān)節(jié)，檢查固定穩(wěn)定性，沖洗切口，修補(bǔ)擴(kuò)張面，逐層縫合傷口。（2）雙鋼纜組：平臥位，大腿根部固定止血帶，膝關(guān)節(jié)前做縱形切口，髕骨前分離腱膜，暴露髕骨，徹底清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)淤血以及小碎骨片，復(fù)位滿意后用布巾鉗固定，先用一根鋼纜行髕周環(huán)形結(jié)扎，使骨折塊向中心聚攏，另一鋼纜在麻醉穿刺針引導(dǎo)下分別穿過髕骨上端和髕骨下極下方，在髕骨前方行“8”字環(huán)扎術(shù)，將兩根鋼纜用固定夾拉緊固定。C型臂X線機(jī)透視下確保骨折對位對線滿意，關(guān)節(jié)面平整，鋼纜兩端穿入固定夾，用拉緊器拉緊，再用夾緊鉗將固定夾夾扁。屈曲膝關(guān)節(jié)，檢查固定穩(wěn)定性，修補(bǔ)擴(kuò)張面，逐層縫合傷口。

術(shù)后抬高患肢，常規(guī)預(yù)防感染及消腫等對癥治療。所有患者術(shù)后第2天開始行股四頭肌等長功能鍛煉，術(shù)后1周下肢被動訓(xùn)練器（CPM）功能鍛煉，2周行1/3負(fù)重鍛煉，4周后可扶拐逐步負(fù)重活動。

觀察指標(biāo)：觀察兩組患者臨床治療優(yōu)良率、手術(shù)時間、首次鍛煉時間及骨折愈合時間。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以（） 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)在拆內(nèi)固定前對患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況按照王亦璁等[1]提出的髕骨療效衡量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，見表1。

3.2 結(jié)果術(shù)后有89例獲得隨訪，隨訪時間12～ 28個月，平均15個月，切口均Ⅰ期愈合，無傷口感染及骨折不愈合情況發(fā)生。聚髕器組平均手術(shù)時間、首次鍛煉時間以及骨折愈合時間均少于雙鋼纜組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。聚髕器組臨床療效優(yōu)良率95.92%，雙鋼纜組為90%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2～3。

表2 兩組髕骨骨折患者手術(shù)各指標(biāo)比較（）

表2 兩組髕骨骨折患者手術(shù)各指標(biāo)比較（）

組別聚髕器組雙鋼纜組骨折愈合時間（w）12.86±1.21 13.73±1.55 4.19＜0.05例數(shù)49 40 t P手術(shù)時間（min）52.88±5.24 61.90±8.65 5.79＜0.05首次鍛煉時間（d）7.37±2.47 9.20±1.64 2.97＜0.05

表3 兩組髕骨骨折患者臨床療效比較（例）

4 討論

髕骨是膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)之一，是連接髕腱與股四頭肌的樞紐，為伸膝裝置的重要部分，能夠有效增強(qiáng)股四頭肌的肌力和保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定[2]。骨折將導(dǎo)致伸膝裝置連續(xù)性喪失，限制患者活動，降低其生活質(zhì)量。髕骨骨折治療目的是重建伸膝裝置的連續(xù)性，恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面的平整，達(dá)到允許早期活動的堅強(qiáng)固定，避免關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

手術(shù)內(nèi)固定是治療髕骨骨折的主要方法。臨床上可供選擇的內(nèi)固定材料很多，如鋼絲、可吸收線、空心釘、鋼纜內(nèi)固定系統(tǒng)以及鎳鈦聚髕器等。雙鋼纜縫扎固定法，是采用鋼纜以“O”和“8”字形將患者骨折塊固定起來，“O”形環(huán)扎使骨塊向中心會聚并維持復(fù)位，“8”字橫穿過髕骨表面,起到張力帶作用，適用于各型髕骨骨折。鋼纜克服了傳統(tǒng)鋼絲易斷裂、抗應(yīng)變能力不強(qiáng)的缺點(diǎn)，但也存在不足之處。例如手術(shù)操作中夾子鉗夾緊不便，夾緊后不能調(diào)整，延長手術(shù)時間，同時可能會出現(xiàn)切割髕韌帶或骨四頭肌肌腱的現(xiàn)象[3]。

相關(guān)研究證實，鎳鈦聚髕器內(nèi)固定術(shù)治療髕骨骨折具有明顯的優(yōu)勢，鎳鈦聚髕器遵循了髕股關(guān)節(jié)的解剖學(xué)及生物力學(xué)特點(diǎn)[4-5]，利用其形狀恢復(fù)力和由弧差產(chǎn)生的回彈力，組成了多維的以縱向為主的持續(xù)向心壓應(yīng)力，通過縱軸產(chǎn)生的壓應(yīng)力可抵消因股四頭肌收縮或膝屈曲時所產(chǎn)生的張應(yīng)力，同時剩余的部分壓力正好用于維持骨折復(fù)位，成為生理加壓作用，促進(jìn)骨折愈合，此種內(nèi)固定完全符合張力帶原則，復(fù)位固定兼?zhèn)洌谠缙诠δ苠憻?，減少術(shù)后并發(fā)癥，恢復(fù)關(guān)節(jié)生理功能[6]。聚髕器的外形與髕骨外形基本貼服，無銳性凸起，術(shù)后功能鍛煉時不會對皮下組織及髕腱膜產(chǎn)生刺激，引起局部炎性反應(yīng)。研究表明[7]聚髕器優(yōu)于各種改良張力帶，尤其是縱形、髕骨尖及全髕骨粉碎性骨折，鎳鈦聚髕器為首選。

本研究結(jié)果表明，鎳鈦聚髕器和雙鋼纜固定系統(tǒng)均適用各型髕骨骨折，臨床療效良好。但鎳鈦聚髕器固定手術(shù)時間短，固定牢靠，能更早進(jìn)行功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬、組織粘連、肌肉萎縮，更有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，促進(jìn)骨折愈合[8-9]，適合臨床推廣。

［1］王亦璁.髕骨骨折治療方法的選擇和評價［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1995，10（4）：208-209.

［2］Lue TH，F(xiàn)eng LW，Jun WM，et al.Management of cmminuted patellar fracture with non-absorbable suture cerclage and Nitinol patellar concentrator［J］.Injury，2014，45（12）：1974-1979.

［3］曹志軍，吳冰，單方軍.應(yīng)用雙鋼纜與雙鋼絲治療髕骨骨折的臨床療效對比［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2015，37（23）：1947-1948，1957.

［4］杜東鵬，吳哲，邢娟，等.抗剪切力鎳鈦記憶合金髕骨爪力學(xué)性能的有限元分析［J］.醫(yī)用生物力學(xué)，2015，30（1）：50-55.

［5］許碩貴，張春才，王仁.鎳鈦聚髕器治療嚴(yán)重粉碎性髕骨骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7（5）：429-432.

［6］唐正標(biāo)，張成安，劉建，等.鎳鈦記憶合金髕骨爪的材料學(xué)特點(diǎn)與髕骨骨折術(shù)后效果的關(guān)系［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2007，11（9）：1771.

［7］張治國，成明華，熊波.聚髕器與克氏針張力帶治療髕骨骨折的臨床療效分析［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（3）：253-254.

［8］趙金平，陳鏡潮，林昂如.膝部骨折早期康復(fù)鍛煉的意義［J］.中國臨床康復(fù)，2004，8（26）：5480-5481.

［9］楊得海，李晶，李世海，等.記憶合金髕骨爪治療髕骨骨折35例［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，20（2）：108-109.

（收稿：2016-08-12修回：2016-11-22）

浙江省紹興市中醫(yī)院骨科二病區(qū)（紹興312000）

張楨陽，Tel：13754338276；E-mail：463131017@qq.com