尿激酶聯(lián)合短時(shí)透析在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成早期的應(yīng)用

蔡王蘇

·經(jīng)驗(yàn)交流·

尿激酶聯(lián)合短時(shí)透析在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成早期的應(yīng)用

蔡王蘇

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；血栓形成;尿激酶；短時(shí)透析

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是一種血管吻合的小手術(shù)，將肢體遠(yuǎn)端頭靜脈、橈動(dòng)脈分別游離結(jié)扎，使吻合后的靜脈中流動(dòng)著動(dòng)脈血，形成一個(gè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，主要用于血液透析治療。治療過(guò)程中常誘發(fā)血栓形成，影響患者長(zhǎng)期透析無(wú)法持續(xù)進(jìn)行[1]。臨床可采用取栓術(shù)、介入治療等手術(shù)治療，但創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜，應(yīng)用受限[2]。本研究在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成早期應(yīng)用尿激酶聯(lián)合短時(shí)透析進(jìn)行治療，觀察臨床效果、預(yù)后及不良反應(yīng)，為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

選擇2015年3月—2016年4月本院收治的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成早期患者62例，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：均進(jìn)行維持性血液透析治療，彩超檢查顯示內(nèi)瘺血流中斷，形成內(nèi)瘺血栓并完全堵塞血管，血栓形成時(shí)間≤24h。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各31例；兩組患者性別、年齡、血液透析時(shí)間、內(nèi)瘺使用時(shí)間、疾病種類比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。排除腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、出血傾向、凝血功能異?；颊?。

2 治療方法

對(duì)照組患者應(yīng)用尿激酶進(jìn)行治療。經(jīng)彩超定位，在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺近動(dòng)脈栓塞1.5～2cm處給予注射用尿激酶20萬(wàn)IU加20mL生理鹽水，應(yīng)用微量注射泵注射，泵速20萬(wàn)IU/h，1～3h，若內(nèi)瘺復(fù)通，泵速減至10萬(wàn)IU/h。觀察組患者應(yīng)用尿激酶聯(lián)合短時(shí)透析治療，在對(duì)照組基礎(chǔ)上，內(nèi)瘺復(fù)通后，患者立即上機(jī)進(jìn)行透析，起始血流量100mL/min，逐漸增至180～200mL/ min[3]。

觀察指標(biāo)：記錄兩組患者尿激酶用量、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再通時(shí)間、再通情況及不良反應(yīng)。3個(gè)月后進(jìn)行跟蹤隨訪，比較兩組再通者血栓復(fù)發(fā)率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料比較采用組間或組內(nèi)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]顯效：聽(tīng)診動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處能夠聞及血管雜音，觸診可捫及血流震顫，彩超顯示可見(jiàn)連續(xù)血流圖，患者至少可進(jìn)行一次血液透析，血流量不低于200mL/min；有效：聽(tīng)診動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處可聞及較弱血管雜音，觸診捫及較弱血流震顫，彩超顯示可見(jiàn)連續(xù)血流圖，血流量低于150mL/min；無(wú)效：彩超顯示無(wú)血流通過(guò)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處聽(tīng)診無(wú)血管雜音、觸診無(wú)血流震顫。

3.2 兩組患者尿激酶用量、再通時(shí)間、再通結(jié)果比較

觀察組平均尿激酶用量（16.33±2.90）萬(wàn)U，平均再通時(shí)間（1.20±0.64）h，對(duì)照組分別為（23.94±3.18）萬(wàn)U、（3.51±0.87）h，觀察組患者尿激酶用量和再通時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者再通率93.54%（29/31），高于對(duì)照組的77.42%（24/31），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 兩組患者臨床療效比較觀察組患者顯效率為77.42%（24/31），高于對(duì)照組的58.06%（18/31），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3.4 兩組不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率主要不良反應(yīng)有發(fā)熱、局部出血、腫脹，觀察組4例，對(duì)照組9例，觀察組少于對(duì)照組（P<0.05）；3個(gè)月復(fù)發(fā)率，觀察組10.34%（3/29），對(duì)照組25.00%（6/24），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成早期患者臨床資料比較（

表1 兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成早期患者臨床資料比較（

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)31 31性別（男/女）17/14 16/15年齡（歲）58.39±7.50 58.61±7.44血液透析時(shí)間（月）45.92±6.57 45.97±7.60內(nèi)瘺使用時(shí)間（月）33.67±1.35 34.71±1.43糖尿病腎病/原發(fā)病腎小球腎炎/腎小球動(dòng)脈硬化/其他（例）12/10/6/3 13/11/5/2

表2 兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成早期患者臨床療效比較（例）

4 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是臨床終末期腎臟病患者維持性血液透析患者安全、有效的最佳血管通路，具有使用壽命長(zhǎng)、通暢率高、感染率低等特點(diǎn)，為透析治療的充分性提供保障[5]。臨床治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓比較困難，植入內(nèi)支架、Fogarty導(dǎo)管取栓、經(jīng)皮血管成形術(shù)或者經(jīng)導(dǎo)管溶栓術(shù)等處理方法或者介入治療操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大，影響了臨床應(yīng)用[6]。

尿激酶是一種絲氨酸蛋白酶，主要由人腎小球上皮細(xì)胞產(chǎn)生，可將血漿纖溶酶原561位纈氨酸與560位精氨酸間肽鍵特異性裂解，激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化成纖溶酶，水解纖維蛋白，促進(jìn)微小血栓溶解。尿激酶還通過(guò)增加血管ADP酶活性，有效抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，進(jìn)一步降低血管內(nèi)血栓的形成[7]。本研究結(jié)果顯示，尿激酶聯(lián)合短時(shí)透析在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成早期中，能夠顯著提高臨床療效，縮短血栓再通時(shí)間，減少尿激酶用量。臨床已證實(shí)適量尿激酶注射能夠促進(jìn)血管重新疏通，在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺近動(dòng)脈吻合口處用微量注射泵給予尿激酶進(jìn)行溶栓較外周滴注更符合血栓再通的要求，早期應(yīng)用尿激酶，通過(guò)與血栓的直接接觸，提高了溶栓效果。微量泵溶栓經(jīng)彩超定位，進(jìn)針部位準(zhǔn)確，局部血藥濃度高，能夠緩解血液高凝狀態(tài)。血栓溶解后，內(nèi)瘺恢復(fù)血管震顫，在給予尿激酶注射泵溶栓治療的情況下，采用慢流量短時(shí)間透析，可使早期形成血栓進(jìn)一步微小化，有利于血管和血栓粘連的離解，促進(jìn)堵塞血管的再通[8-9]。

本次研究顯示，尿激酶聯(lián)合短時(shí)透析在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成早期中，能夠顯著減少不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率。尿激酶使用時(shí)可能有出血、發(fā)熱現(xiàn)象，尿激酶溶栓聯(lián)合短時(shí)間透析減少了尿激酶的用量和使用時(shí)間，可降低尿激酶的不良反應(yīng)，保證透析順利進(jìn)行。患者治療后還應(yīng)繼續(xù)積極預(yù)防血栓的再次發(fā)生，以保證血液的流通[8]。

綜上所述，尿激酶聯(lián)合短時(shí)透析在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成早期中，能夠顯著提高臨床療效，縮短血栓再通時(shí)間，減少尿激酶用量、不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率，對(duì)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓患者具有重要臨床意義。

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［2］中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)血液凈化通路學(xué)組.中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)（第1版）［J］.中國(guó)血液凈化，2014，13（8）：549-558.

［3］萬(wàn)梓鳴.尿激酶微量泵泵入治療血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的療效及影響因素［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35（6）：1548-1549.

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［9］鄢建軍，張仲華，嚴(yán)賀，等.血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞及影響因素研究［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2016，31（1）：26-29.

（收稿：2016-08-14修回：2016-10-07）

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院江南分院血液凈化室（溫州325000）