嬰兒先天性膽總管囊腫52例圍手術(shù)期護(hù)理效果分析

劉春瓊

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.09.156

[摘要] 目的 研究52例嬰兒先天性膽總管囊腫患兒的圍手術(shù)期護(hù)理措施、要點和護(hù)理后取得的效果。 方法 在2015年1月—2016年1月期間，該院對52例嬰兒先天性膽總管囊腫患兒的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和記錄，總結(jié)圍術(shù)期護(hù)理要點。結(jié)果 從患兒前來該院就診直至確診，其中位時間達(dá)到2.5個月，其中主要術(shù)前并發(fā)癥類型為感染、水腫性營養(yǎng)不良、貧血以及囊中穿孔等；膽總管遠(yuǎn)端位置呈現(xiàn)為狹窄的狀態(tài)，部分患兒甚至出現(xiàn)完全閉鎖。手術(shù)完成后腹水出現(xiàn)7例（13.46%）、上消化道出血3例（5.76%）、創(chuàng)口裂開4例（7.69%），肝功能衰竭1例（1.92%）。 結(jié)論 膽總管遠(yuǎn)端狹窄是造成嬰兒先天性膽總管囊腫的直接因素，通過腹部檢查能提高臨床對此病癥的早期診斷率，臨床價值顯著，同時要著重關(guān)注患兒圍手術(shù)期護(hù)理，從而有效降低并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

[關(guān)鍵詞] 嬰兒先天性膽總管囊腫；圍手術(shù)期護(hù)理；價值分析

[中圖分類號] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）03（c）-0156-03

Analysis of Nursing Effect of 52 Cases of Infants with Congenital Choledochal Cyst during the Perioperative Period

LIU Chun-qiong

Department of Pediatric Surgery， Qujing Frist Peoples Hospital， Qujing， Yunnan Province， 655000 China

[Abstract] Objective To research the nursing measures， key points and nursing effect of 52 cases of infants with congenital choledochal cyst during the perioperative period. Methods The clinical data of 52 cases of infants with congenital choledochal cyst from January 2015 to January 2016 were collected and recorded and the nursing key points during the perioperative period were summarized. Results The median time was 205 months from the admission to confirmation， and the main complications before operation were infection， hydropic dystrophy， anemia and capsule perforation， and the distal position of ductus communis showed the straitness shape， and complete atresia even occurred to some patients， after operation， ascites was in 7 cases， accounting for 13.46%， upper gastrointestinal hemorrhage was in 3 cases， accounting for 5.76%， wound dehiscence was in 4 cases， accounting for 7.69% and liver failure was in 1 case， accounting for 1.92%. Conclusion The distal stenosis of choledochus is a direct factor of congenital choledochal cyst in infants， the abdominal examination can improve the early diagnosis rate of diseases with obvious clinical value， at the same time， we should pay attention to the nursing of infants during the perioperative period thus effectively reduce the occurrence probability of complications.

[Key words] Congenital choledochal cyst of infants； Nursing during the perioperative period； Analysis of value

小兒先天性膽總管囊腫也可以稱之為膽總管擴張[1]，在臨床中發(fā)病率較低，但是其亞洲人群的發(fā)病率要高于歐美等人群[2-3]。在對先天性膽總管囊腫患兒進(jìn)行治療的過程中，主要以手術(shù)為主，對其行膽總管囊腫切除術(shù)、膽總管-空腸吻合術(shù)等進(jìn)行重建，但是手術(shù)完成后所出現(xiàn)的種種并發(fā)癥不禁引人擔(dān)憂，針對于此，該文以2015年1月—2016年1月期間收治的52例先天性膽總管囊腫患兒臨床數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，探究其圍術(shù)期護(hù)理措施，以此提供臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院所收治的先天性膽總管囊腫患兒52例，其中男性28例，女性24例，最小年齡3個月，最大年齡12歲，中位年齡（5.8±0.6）歲。最長病程3年，最短病程2個月，中位病程（18.5±1.2）月。有42例患兒為囊腫切除，10例為膽總管-空腸吻合術(shù)。40例患兒出現(xiàn)了黃疸癥狀，伴隨發(fā)熱10例，腹痛2例，單純黃疸28例；腹部腫塊10例，伴有發(fā)熱2例。術(shù)前檢查肝功能異常10例、低蛋白血癥5例，總蛋白最低達(dá)到36 g/L，其中血色素最高133 g/L，最低51 g/L，中位數(shù)為92 g/L，小于10 g/L的患兒6例。所有患兒均行腹部超聲診斷檢查。該組探究臨床數(shù)據(jù)詳情如下敘述：男性患兒中最大年齡是12歲，最小年齡是3個月，最長病程是3年，最短病程是2個月，中位病程是（5.8±0.6）個月，女性患兒中最大年齡是11歲，最小年齡是3.5個月，最長病程是2年，最短病程是3個月，中位病程是（5.7±0.3）個月。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前指導(dǎo) 患兒的主要臨床表現(xiàn)為腹部右上側(cè)持續(xù)性鈍痛以及劇烈性絞痛[4]，如癥狀過于嚴(yán)重者則需要行抗感染治療；對于癥狀十分嚴(yán)重患兒且伴隨嘔吐則需要行水電解質(zhì)的糾正；癥狀輕度且能有效控制，則在手術(shù)前需要根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)行B超診斷，以此早日行手術(shù)治療；同時手術(shù)前需要抽血檢查，不可以飲食飲水，禁食禁飲時間要控制在8 h，手術(shù)當(dāng)日需要行胃管以及導(dǎo)尿管的放置。手術(shù)前醫(yī)師和護(hù)理人員必須將手術(shù)重要性、手術(shù)結(jié)果以及并發(fā)癥等容易出現(xiàn)的問題進(jìn)行及時告知，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生；清潔皮膚，從乳頭平線開始到恥骨聯(lián)合位置和腹股溝區(qū)域[5]，以1：50 000的比例，應(yīng)用新潔爾消毒液，擦洗次數(shù)為3次；手術(shù)前3 d患兒需要食用無渣流質(zhì)的食物，口服用腸胃抗生藥物，手術(shù)前一晚需要灌腸處理，當(dāng)日再次灌腸1次。

1.2.2 術(shù)后指導(dǎo) 呼吸道指導(dǎo)護(hù)理：待麻醉藥效尚未失效時，需要將患兒保持在平臥的姿勢，頭部偏向一側(cè)，根據(jù)患兒的具體情況，可以稍微抬高肩部，肩部需要上抬大約3 cm左右，將氣道完全打開，使其呼吸道暢通，避免由于口部鼻部出現(xiàn)的內(nèi)分泌物質(zhì)堵塞，或者患兒誤吸入嘔吐物等情況發(fā)生。因此，應(yīng)對患兒行低流量的氧氣持續(xù)性吸進(jìn)、心電圖檢測以及監(jiān)測SPO2。保暖措施：年齡越小的患兒其手術(shù)后，體溫將會嚴(yán)重下降，這一發(fā)生原因主要是因為體溫的調(diào)節(jié)體不能保持穩(wěn)定狀態(tài)，且皮下脂肪層過少、體表面積過大，容易受到外部因素氣候的影響，導(dǎo)致溫度降低。可給患兒加蓋棉被，或者在患兒雙足位置放置熱水袋，在使用過程中應(yīng)避免燙傷。胃腸壓力的護(hù)理：保證胃管的順暢，手術(shù)完成后行持續(xù)性胃腸減壓，天數(shù)控制在5 d，對引流液的顏色和總量詳細(xì)記錄和觀察。腹腔引流管護(hù)理：將導(dǎo)管和負(fù)壓引流管相互緊密連接，且位置應(yīng)比引流液體的部位低，另外，需要對患兒行相應(yīng)的約束指導(dǎo)，避免導(dǎo)管的脫落，一旦導(dǎo)管脫落，患兒家屬不可以自行安插，需要及時告知給主治醫(yī)師，避免吻合口的損傷或者是臟器出血。膽道引流管的指導(dǎo)：首先保證引流管的順暢，將引流袋及時連接，每日更換引流管，對引流液的顏色、總量和性質(zhì)進(jìn)行記錄觀察，手術(shù)完成的半個月內(nèi)，可以將膽道引流管夾閉，并且及時觀察，如在2 d內(nèi)，患兒未出現(xiàn)腹部疼痛、發(fā)熱或者黃疸，則根據(jù)醫(yī)師要求可以將膽道引流管拔掉；如有疑似為吻合口瘺的患兒，則需要經(jīng)過插管做膽道造影檢查，如果出現(xiàn)膽漏的情況則需要采用對癥救治的方法。術(shù)后并發(fā)癥指導(dǎo)：對患兒的生命體征以及腹部情況嚴(yán)格詳細(xì)的監(jiān)測，時刻觀察是否出現(xiàn)出血情況。作為膽總管囊腫病癥的常見并發(fā)癥，膽汁瘺的發(fā)生原因主要是由于肝總管—空腸吻合處閉合不全所導(dǎo)致，手術(shù)完成后，對患兒的腹痛、腹脹以及腹肌緊張情況進(jìn)行及時觀察，對患兒的腹腔引流管引出液體的顏色以及流量等及時觀察，如果腹腔引流液和膽道引流管的引流液顏色過于相似，且患兒不斷出現(xiàn)腹痛明顯的情況，則應(yīng)嚴(yán)格關(guān)注膽汁瘺的發(fā)生，患兒家屬也應(yīng)嚴(yán)格觀測，并將詳細(xì)情況告知給醫(yī)師。術(shù)后常見并發(fā)癥也可見腹部切口裂開，且這一并發(fā)癥多出現(xiàn)在術(shù)后的1周以內(nèi)，因此手術(shù)完成后應(yīng)以腹部帶加壓進(jìn)行包扎。

1.2.3 出院指導(dǎo) 出院后，患兒家屬應(yīng)合理喂食，如禁忌油膩性的食物，如果再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)和發(fā)熱等情況，應(yīng)及時治療。

2 結(jié)果

手術(shù)完成后，手術(shù)完成后腹水出現(xiàn)7例（13.46%）、上消化道出血3例（5.76%）、創(chuàng)口裂開4例（7.69%），肝功能衰竭1例（1.92%）。

3 討論

發(fā)病原因和病理特征：關(guān)于先天性膽總管囊腫患兒的發(fā)病原因尚無準(zhǔn)確研究結(jié)果，只是總結(jié)為如下3點：①由于先天性的胰膽管連接出現(xiàn)失誤；②膽道上皮增殖不規(guī)范，出現(xiàn)差異性；③病毒性感染。當(dāng)前，部分研究學(xué)者判斷，先天性膽總管囊腫的發(fā)病原因主要是由于胰膽管連接異常所導(dǎo)致，當(dāng)胰膽管合流完成后，共通管由于長度的限制會導(dǎo)致胰液反流進(jìn)膽總管處，從而對膽總管壁進(jìn)行破壞，造成擴張。但是根據(jù)高志剛，鈄金法，熊啟星等[6]專家研究指出，采用動物實驗證實，如果使所有的胰液全都經(jīng)過膽囊膽管排進(jìn)十二指腸，在動物體內(nèi)不會出現(xiàn)囊腫。侯文英，李龍，明安曉等[7]專家研究中證實，不能夠僅僅把胰膽管連接異常當(dāng)做唯一的病因，其實膽總管遠(yuǎn)端的過于狹窄和梗阻才是造成膽總管內(nèi)部壓力增高的直接原因。該次數(shù)據(jù)也證實了這一研究的觀點，根據(jù)手術(shù)過程以及手術(shù)結(jié)果可知，主要存在以下病理特征：①膽總管均呈現(xiàn)為囊狀性擴張，且直徑均在10.3 cm左右，均過大；②膽總管遠(yuǎn)端出現(xiàn)狹窄情況，可以說呈現(xiàn)為完全閉鎖狀態(tài)；③肝硬化病癥呈現(xiàn)高發(fā)病率；④并發(fā)癥腹水呈現(xiàn)高發(fā)率。另外，由于此病癥的發(fā)病年齡過小，該文研究的52例小兒數(shù)據(jù)，年齡最小3個月，年齡最大12歲，這一因素也可以說明，嬰兒先天性膽總管囊腫患兒發(fā)病的直接因素是由于膽總管遠(yuǎn)端狹窄，且病情發(fā)病快速，而有些數(shù)據(jù)所闡述的先天性發(fā)育異常，需要進(jìn)一步的研究和證實。

病癥臨床反應(yīng)和早期判斷：先天性膽總管囊腫患兒的臨床病癥具有如下特征：①單純性的黃疸；②黃疸合并腹部腫塊；③黃疸病癥、腹部疼痛和腹部腫塊同時存在；④單純性的腹部腫塊。其中以第一種和第二種類型最為常見。所以如果新生兒一旦出現(xiàn)黃疸或者是腹部腫塊現(xiàn)象，就要懷疑是否為先天性膽總管囊腫。但是嬰兒先天性膽總管囊腫病癥極易誤診，主要有以下幾個因素：①主治醫(yī)師對此病癥的診斷過于膚淺，沒有充分的認(rèn)識，一般只從內(nèi)科的角度來判斷黃疸；②檢查不細(xì)致，導(dǎo)致腹部上部腫塊無法診出；③沒有進(jìn)行腹部超聲的檢查，部分患兒家屬對病癥的不了解，導(dǎo)致沒有及時進(jìn)行腹部超聲檢查，但往往腹部超聲檢查的準(zhǔn)確率極高，準(zhǔn)確率能達(dá)到90%以上。所以，一旦此年齡段患兒出現(xiàn)黃疸或者腹脹等反應(yīng)，應(yīng)及時進(jìn)行檢查。

手術(shù)前、手術(shù)并發(fā)癥和圍術(shù)期指導(dǎo)：如果嬰兒先天性膽總管囊腫病癥被確診，應(yīng)馬上行手術(shù)治療，這一原因主要是由于嬰兒年齡過小，導(dǎo)致膽總管遠(yuǎn)端呈現(xiàn)為狹窄的狀態(tài)，甚至可以說是完全閉鎖，所以這一病情是進(jìn)展性的，和其他年齡段的患者不同，患兒的黃疸病癥、肝功能損害狀態(tài)同時繼發(fā)于感染，所以，對這一類患兒行抗感染治療是有效果的，可以緩解癥狀。

對該次數(shù)據(jù)研究結(jié)果得知，術(shù)前并發(fā)癥類型為感染、水腫性營養(yǎng)不良、貧血以及囊中穿孔等；手術(shù)過程中，膽總管遠(yuǎn)端位置呈現(xiàn)為狹窄的狀態(tài)，部分患兒甚至出現(xiàn)完全閉鎖。手術(shù)完成后腹水出現(xiàn)7例（13.46%）、上消化道出血3例（5.76%）、創(chuàng)口裂開4例（7.69%），肝功能衰竭1例（1.92%）。戴小科等[8]研究結(jié)果中：消化道出血2例、腹腔血腫1例、胰瘺1例以及乳糜漏1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是7.0%，對比該組研究結(jié)果存在一致性。術(shù)前并發(fā)癥發(fā)生多與治療時間過短、治療方法不專業(yè)等有關(guān)，術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)主要與手術(shù)選擇方法不適應(yīng)有關(guān)。所以對于先天性膽總管囊腫患兒，應(yīng)著重注意對圍術(shù)期的指導(dǎo)，圍術(shù)期指導(dǎo)主要包含術(shù)前指導(dǎo)、手術(shù)方法選擇以及術(shù)后指導(dǎo)等，手術(shù)前要對水電解質(zhì)紊亂進(jìn)行及時糾正，平衡酸堿狀態(tài)，同時強化抗感染等治療，對于高熱不退患者，可以聯(lián)合抗生素治療，同時加用滅滴靈治療，如患兒的prothrombin time過長[9]，則要及時對維生素K進(jìn)行補充，從而有效對水腫性營養(yǎng)不良以及貧血病癥及時糾正，輸入白蛋白以及血漿，提高營養(yǎng)。經(jīng)過上述方法的處理后，如果患兒的病癥發(fā)展較為穩(wěn)定，且具有較好的耐受性，則應(yīng)行囊腫切除術(shù)、肝總管-空腸Roux-Y吻合術(shù)等。如患兒的耐受性差，病情發(fā)展惡化，出現(xiàn)嚴(yán)重的黃疸、肝功能損害現(xiàn)象，甚至是囊中穿孔以及腹膜炎等，則需要行囊腫外部引流術(shù)治療。行囊腫外部引流術(shù)治療的過程不會過于繁瑣，手術(shù)時間持續(xù)短暫，可以搶救患兒生命，等患兒的病情得到穩(wěn)定，可以行二期手術(shù)治療，手術(shù)完成后，進(jìn)行常規(guī)的輸液抵抗感染治療外，仍然需要行支持治療方法，對患兒病情進(jìn)行及時詳細(xì)的監(jiān)測，采用靜脈營養(yǎng)方法治療，并加強對患兒的保暖處理，加強對患兒的監(jiān)測保護(hù)，早日發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥狀，及時對癥救治，保證患兒生命安全。

綜上所述，嬰兒先天性膽總管囊腫52例圍手術(shù)期護(hù)理方法的完善，可以保證對患兒的救治以及后期治療，這對于臨床研究具有重要作用。但由于該文受到研究時間和病例數(shù)的限制，研究要點并不全面，因此可以需要對臨床病例范圍進(jìn)一步擴大，以此提高研究有效性。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周崇高，王海陽，許光，等.經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療3個月內(nèi)嬰兒先天性膽總管囊腫[J].臨床小兒外科雜志，2016（1）：38-40.

[2] 陳吉，杜寶峰，易軍，等.改良Warren膽腸吻合術(shù)治療兒童膽總管囊腫91例臨床回顧分析[J].中華小兒外科雜志，2016， 37（6）：440-443.

[3] 刁美，葉茂，李龍，等.單切口腹腔鏡治療新生兒肝外膽道囊性病變的探討[J].中華小兒外科雜志，2013，34（6）：407-410.

[4] 賴洲惠，王睿，黃艷，等.小兒巨大先天性膽總管囊腫5例圍術(shù)期預(yù)見性護(hù)理體會[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2013，10（4）：196-197.

[5] 董芳芳，趙書敏，馮愛芳，等.1例先天性膽管囊腫切除術(shù)后2次心搏驟停患兒的急救與護(hù)理[J].護(hù)理研究，2014，28（7）：893-894.

[6] 高志剛，鈄金法，熊啟星，等.腹腔鏡膽總管囊腫切除肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥分析[J].中華小兒外科雜志，2014，35（6）：424-428.

[7] 侯文英，李龍，明安曉，等.經(jīng)臍單一切口腹腔鏡先天性膽總管囊腫切除肝管空腸Roux-en-Y吻合手術(shù)技巧[J].中華小兒外科雜志，2013，34（7）：497-500.

[8] 戴小科，張明滿，李英存，等.嬰兒期先天性膽總管囊腫71例診治分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，32（12）：1874-1876.

[9] 尹強，周小漁，劉朝陽，等.有上腹部手術(shù)史的患兒行腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)的體會[J].中華小兒外科雜志，2015，36（11）：860-862.

（收稿日期：2016-12-21）