93例下腔靜脈濾器預(yù)防致死性肺栓塞的臨床研究

陳盧峰++蔡旭東

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.09.055

[摘要] 目的 探究下腔靜脈濾器在預(yù)防致死性肺栓塞上臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 方便抽取2013年1月—2016年3月該院血管外科收治的93例急性下肢深靜脈血栓形成患者，均置入下腔靜脈濾器，并接受5～7 d的導(dǎo)管接觸性溶栓治療后行造影，若患肢血栓清除則取出下腔靜脈濾器，若患肢血栓未完全清除則采用大腔導(dǎo)管吸栓或繼續(xù)導(dǎo)管接觸性溶栓2～3 d再行造影，若血栓仍無(wú)法完全清除則長(zhǎng)期留置下腔靜脈濾器，并接受隨訪，該組共3例患者長(zhǎng)期留置下腔靜脈濾器，對(duì)所有患者的臨床治療效果及致死性肺栓塞發(fā)生率進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 93例下肢深靜脈血栓患者置入下腔靜脈濾器均成功，置入成功率達(dá)到100%。經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓治療后，其中治愈90例，93例患者中未發(fā)生致死性肺栓塞，治療效果良好。結(jié)論 對(duì)下肢深靜脈血栓患者在行溶栓治療前置入下腔靜脈濾器，可有效預(yù)防致死性肺栓塞，提升患者的生存質(zhì)量，值得在臨床治療上進(jìn)一步應(yīng)用和推廣。

[關(guān)鍵詞] 下肢深靜脈血栓；下腔靜脈濾器；致死性肺栓塞；應(yīng)用價(jià)值

[中圖分類(lèi)號(hào)] R56 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）03（c）-0055-03

Clinical Research of Inferior Vena Cava Filter in Preventing 93 Cases with Lethality Pulmonary Embolism

CHEN Lu-feng， CAI Xu-dong

Department of Cardiovascular Thoracic Surgery， Second Affiliated Hospital of Fujian Medical College， Quanzhou， Fujian Province， 362000 China

[Abstract] Objective To study the clinical application value of inferior vena cava filter in preventing lethality pulmonary embolism. Methods 93 cases of patients with acute deep vein thrombosis of lower limb admitted and treated in our hospital from January 2013 to March 2016 were convenient selected and given the inferior vena cava filter， and the patients were given the radiography after the catheter directed thrombolysis treatment of 5 d to 7 d， if the thrombus of affected limb was removed， the inferior vena cava filter was taken out， if the thrombus of affected limb was not totally removed， the patients were given the radiography after adopting the large cavity catheter thrombus aspiration or catheter directed thrombolysis of 2 d to 3 d， if the thrombus of affected limb was still not totally cleared， the inferior vena cava filter were indwelled for a long term， and the patients were followed up， in this group， there were 3 cases with long-term indwelling of inferior vena cava filter， and the clinical treatment effect and incidence rate of pulmonary thromboembolism of all patients were retrospectively analyzed. Results Of the 93 cases with deep venous thrombosis， the implementation success rate reached 100%， and 90 cases were cured after the catheter directed thrombolysis treatment， and there was no lethality pulmonary embolism and the treatment effect was good. Conclusion The inferior vena cava filter for patients with deep venous thrombosis before the intravenous thrombolytic therapy can effectively prevent the lethality pulmonary embolism， improve the survival quality of patients， which is worth further application and promotion in clinical treatment.

[Key words] Deep venous thrombosis； Inferior vena cava filter； Lethality pulmonary embolism； Application value

下肢深靜脈血栓是血管外科臨床上的發(fā)病率較高的疾病之一，主要是指靜脈血液在下肢深靜脈血管內(nèi)凝結(jié)?，F(xiàn)階段臨床上主要采用置入下腔靜脈濾器的方法避免下肢靜脈系統(tǒng)急性血栓脫落，預(yù)防致死性肺栓塞發(fā)生[1-2]。該次研究以2013年1月—2016年3月該院血管外科收治的93例急性下肢深靜脈血栓患者為主要研究對(duì)象，對(duì)下腔靜脈濾器在預(yù)防致死性肺栓塞的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行研究和評(píng)價(jià)，為急性下肢深靜脈血栓的臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究方便選取該院血管外科收治的93例急性下肢深靜脈血栓患者為主要研究對(duì)象，所有患者在入院后均接受彩超檢查證實(shí)患側(cè)肢體深靜脈血栓形成，凝血功能提示D-二聚體升高。并且納入此次研究患者均伴有不同程度活動(dòng)受限、患肢疼痛、腫脹、皮膚顏色青紫等臨床癥狀。所有研究對(duì)象的影像學(xué)檢查結(jié)果、臨床癥狀特征均符合急性下肢深靜脈血栓的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。在93例患者中，男性患者49例，女性患者44例；年齡最大79歲，年齡最小43歲，平均年齡為（62.32±2.16）歲；其中，右下肢深靜脈血栓12例，左下肢深靜脈血栓81例；入院時(shí)有胸悶、氣促、咳嗽等癥狀，肺動(dòng)脈CTA提示肺動(dòng)脈栓塞，但血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定的患者6例。

1.2 研究方法

所有患者均在置入下腔靜脈濾器后，行患肢導(dǎo)管接觸性溶栓5～7 d后，再次造影如證實(shí)血栓清除，則予取出下腔靜脈濾器；如造影見(jiàn)患肢仍有血栓殘留，則采用大腔導(dǎo)管吸栓或繼續(xù)溶栓2～3 d后再次行造影，如患肢血栓清除，予取出下腔靜脈濾器，如血栓仍無(wú)法清除，予長(zhǎng)期留置下腔靜脈濾器，并接受隨訪；對(duì)于合并肺栓塞的患者則在置入下腔靜脈濾器后，于肺動(dòng)脈栓塞處采用豬尾巴造影導(dǎo)管碎栓、局部溶栓等血栓清除治療后再繼續(xù)行患肢導(dǎo)管接觸性溶栓。具體如下。

患者在導(dǎo)管室數(shù)字血管減影機(jī)上實(shí)施操作，先行俯臥位采用Seldinger技術(shù)穿刺患側(cè)腘靜脈后造影證實(shí)患肢急性下肢深靜脈血栓后，再取平臥位，采用Seldinger技術(shù)對(duì)健側(cè)股靜脈實(shí)施穿刺入路，行下腔靜脈造影了解下腔靜脈直徑、腎靜脈開(kāi)口位置、下腔靜脈通暢情況后，根據(jù)患者實(shí)際情況置入下腔靜脈濾器。對(duì)于血栓蔓延至下腔靜脈者，如下腔靜脈血栓體積未完全占據(jù)下腔靜脈管腔、且可容許下腔靜脈濾器輸送鞘通過(guò)，仍經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺入路置入下腔靜脈濾器；如下腔靜脈血栓占據(jù)下腔靜脈管腔后估計(jì)下腔靜脈濾器輸送鞘通過(guò)困難，則改經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺入路置入下腔靜脈濾器。對(duì)于下腔靜脈內(nèi)血栓已達(dá)到或接近腎靜脈開(kāi)口，則將濾器置入腎靜脈開(kāi)口上方、下腔靜脈腔內(nèi)。置入腔靜脈濾器前測(cè)量下腔靜脈直徑，如下腔靜脈直徑<30 mm，根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇Aegisy腔靜脈濾器或Optease腔靜脈濾器，如下腔靜脈直徑超過(guò)30 mm，為避免腔靜脈濾器無(wú)法固定，則經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺入路置入TempofilterⅡ腔靜脈濾器。下腔靜脈置入濾器后，再經(jīng)患肢腘靜脈將溶栓導(dǎo)管置入患肢髂股靜脈腔內(nèi)，術(shù)后行導(dǎo)管接觸性溶栓治療，同時(shí)根據(jù)《2012深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）》對(duì)患肢行抗凝治療。溶栓方案：20～30 mL 0.9%氯化鈉溶液+20～40萬(wàn)U尿激酶 經(jīng)溶栓導(dǎo)管注入（1～2 h泵完） q12 h，治療過(guò)程中觀察患者有無(wú)胸悶、胸痛、氣促、咯血等肺栓塞癥狀，并對(duì)患者的出血和凝血情況、患肢周徑進(jìn)行觀察、記錄。溶栓5～7 d后再次行患肢造影，如證實(shí)患肢血栓清除，對(duì)有髂靜脈壓迫綜合征的患者根據(jù)其意愿予行髂靜脈球囊擴(kuò)張、必要時(shí)支架植入術(shù)，并取出下腔靜脈濾器；如造影見(jiàn)患肢仍有血栓殘留，則采用大腔導(dǎo)管吸栓或繼續(xù)溶栓2～3 d后再行造影，如患肢血栓清除，對(duì)有髂靜脈壓迫綜合征的患者根據(jù)其意愿予行髂靜脈球囊擴(kuò)張、必要時(shí)支架植入術(shù)，并取出下腔靜脈濾器，如仍有較多血栓無(wú)法清除，予長(zhǎng)期保留下腔靜脈濾器，并接受隨訪。該研究中合并肺動(dòng)脈栓塞的6例患者，在置入下腔靜脈濾器后，先于肺動(dòng)脈栓塞處采用豬尾巴造影導(dǎo)管碎栓、肺動(dòng)脈栓塞處局部溶栓（術(shù)中推注尿激酶30～50萬(wàn)U）等治療后再繼續(xù)行患肢導(dǎo)管接觸性溶栓，患肢導(dǎo)管接觸性溶栓治療后再次行造影及腔靜脈濾器取出?；颊叱鲈汉?，根據(jù)《2012深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）》對(duì)患肢行抗凝治療，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪。在出院后治療和隨訪過(guò)程中，重點(diǎn)觀察患者是否存在肺動(dòng)脈栓塞的情況，并隨訪永久留置濾器的患者濾器位置及有無(wú)腹部異常癥狀、體征。

2 結(jié)果

所有患者均置入下腔靜脈濾器，置入成功率達(dá)到100%。置入濾腔靜脈器前造影發(fā)現(xiàn)有9例患者患肢血栓蔓延至下腔靜脈形成漂浮血栓，其中6例患者下腔靜脈血栓占據(jù)下腔靜脈管腔后估計(jì)下腔靜脈濾器輸送鞘仍可通過(guò)，仍予經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺入路置入下腔靜脈濾器，另3例患者下腔靜脈血栓占據(jù)下腔靜脈管腔后估計(jì)下腔靜脈濾器輸送鞘通過(guò)困難，遂改經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺入路置入下腔靜脈濾器。置入腔靜脈濾器前測(cè)量下腔靜脈直徑，有88例患者下腔靜脈直徑<30 mm，其中79例患者置入Aegisy腔靜脈濾器，9例患者置入Optease腔靜脈濾器；另5例患者下腔靜脈直徑超過(guò)32 mm，為避免腔靜脈濾器無(wú)法固定，遂該經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺入路置入TempofilterⅡ腔靜脈濾器。

置入濾器后，其中85例患者接受5～7 d的導(dǎo)管接觸性溶栓治療后造影證實(shí)血栓完全清除，予取出下腔靜脈濾器，該85例患者中有71例在取出下腔靜脈濾器前接受髂靜脈球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)；8例患者溶栓7 d后造影見(jiàn)患肢仍有血栓殘留，遂繼續(xù)導(dǎo)管接觸性溶栓溶栓2～3 d后再行造影，其中有5例患者造影證實(shí)患肢血栓清除，予取出下腔靜脈濾器，有3例患者最終仍有較多血栓無(wú)法清除，予長(zhǎng)期保留下腔靜脈濾器，并接受隨訪，該8例患者中有4例接受髂靜脈球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)。

術(shù)前無(wú)明顯肺栓塞癥狀的87例患者置入下腔靜脈濾器術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生血栓脫落、肺栓塞；術(shù)前診斷肺栓塞的6例患者術(shù)中肺栓塞無(wú)加劇，術(shù)后肺栓塞癥狀明顯緩解至完全消失。

所有患者經(jīng)置入腔靜脈濾器、導(dǎo)管接觸性溶栓治療后，再次造影均未見(jiàn)明顯濾器下新生血栓形成，未見(jiàn)下腔靜脈、腎靜脈、髂靜脈、股靜脈破裂，所有患者濾器在取出前均為發(fā)生脫落或明顯移位。

治療后，對(duì)所有患者進(jìn)行為期5個(gè)月～2年隨訪。93例患者均無(wú)明顯胸痛、胸悶、咳嗽、咯血等表現(xiàn)，均未發(fā)生致死性肺栓塞，預(yù)防肺栓塞效果良好；3例永久留置下腔靜脈濾器的患者其中有1例術(shù)后訴偶感腰部酸脹，隨訪6個(gè)月后自行緩解，該3例患者術(shù)后3、6、9個(gè)月均無(wú)腹痛、腹脹，行血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白均正常，腹部立位片檢查提示下腔靜脈濾器未見(jiàn)明顯移位。

3 討論

下肢深靜脈血栓是外科臨床上的常見(jiàn)病和多發(fā)病，下腔深靜脈血栓脫落是造成肺動(dòng)脈栓塞的主要原因，發(fā)生率高達(dá)67%～80%，死亡率達(dá)到20%～30%[5-6]。下腔靜脈濾器是一種醫(yī)用過(guò)濾器，其應(yīng)用目的在于阻止大塊的血栓脫落進(jìn)入肺動(dòng)脈，降低致命性肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率和患者死亡率。有研究顯示，置入下腔靜脈濾器可降低血栓脫落導(dǎo)致的肺栓塞發(fā)生率，從60%～70%降低至0.9%～4.0%[7]。同時(shí)，這種手術(shù)方式具有操作簡(jiǎn)單、可靠性高、治療效果好、并發(fā)癥發(fā)生率低等應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已成為預(yù)防致死性肺栓塞的主要技術(shù)手段。置入下腔靜脈濾器的常見(jiàn)并發(fā)癥有血栓形成、濾器穿破血管、濾器脫落或移位、術(shù)中血栓脫落，少見(jiàn)的并發(fā)癥有導(dǎo)絲被卡、濾器折斷、打開(kāi)不全等。針對(duì)此種情況，在手術(shù)過(guò)程中，在置入下腔靜脈濾器前，需要對(duì)患者進(jìn)行下腔靜脈造影，清晰的顯示出下腔靜脈的長(zhǎng)度、直徑及有無(wú)下腔靜脈血栓，并了解腎靜脈開(kāi)口的具體位置，以便對(duì)下腔靜脈濾器的置入的入路及置入的位置進(jìn)行科學(xué)、合理選擇。通常情況下，采取經(jīng)健側(cè)股靜脈入路、在腎靜脈開(kāi)口下方置入下腔靜脈濾器；但對(duì)于下腔靜脈腔內(nèi)有大塊血栓影響濾器置入的患者可經(jīng)右頸內(nèi)靜脈入路置入下腔靜脈濾器；對(duì)于腎靜脈開(kāi)口下方有血栓、影響腔靜脈濾器置入的患者，必要時(shí)將腔靜脈濾器置入腎靜脈開(kāi)口上方下腔靜脈腔內(nèi)。此外，根據(jù)下腔靜脈的直徑選擇相應(yīng)型號(hào)濾器，濾器不宜過(guò)大或過(guò)小。針對(duì)不存在抗凝禁忌的患者，需要在手術(shù)之后對(duì)其進(jìn)行抗凝治療和定期隨訪，同時(shí)對(duì)濾器的位置變化進(jìn)行密切觀察。

該次研究對(duì)93例急性下肢深靜脈血栓患者置入下腔靜脈濾器的臨床效果進(jìn)行分析，經(jīng)研究顯示，93例患者的置入成功率達(dá)到100%。經(jīng)抗凝、導(dǎo)管接觸性溶栓治療后，93例患者中，90例治愈，且所有患者均未發(fā)生致死性肺栓塞，該結(jié)果與王瑞濤等人[8]獲得的研究結(jié)果（所有患者均未出現(xiàn)致死性肺動(dòng)脈栓塞，隨訪無(wú)并發(fā)癥或肺動(dòng)脈栓塞）存在相似性。該次研究充分說(shuō)明置入下腔靜脈濾器置入的臨床效果顯著，可為急性下肢深靜脈血栓的清除治療提供有效的保駕護(hù)航作用，可有效降低致死性肺栓塞發(fā)生率。

綜上所述，對(duì)急性下肢深靜脈血栓患者在行溶栓治療前置入下腔靜脈濾器，可有效降低致死性肺栓塞的發(fā)生率，提升患者的生存質(zhì)量，值得在臨床治療上進(jìn)一步應(yīng)用和推廣。

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（收稿日期：2016-12-24）