關(guān)于醫(yī)師培養(yǎng)的思考

王正非　馮念蘋

摘要：醫(yī)師培養(yǎng)的主要任務(wù)是培養(yǎng)具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)及較高的臨床技能的臨床醫(yī)生。醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)水平對我國醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和和諧社會(huì)的構(gòu)建有著深遠(yuǎn)的影響。研究總結(jié)美國、加拿大及英國的醫(yī)師培養(yǎng)體系的特點(diǎn)，并與我國的體系進(jìn)行比較分析，為提高我國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量提供借鑒和啟示。

關(guān)鍵詞：醫(yī)師；培養(yǎng)；比較；借鑒

中圖分類號(hào)：G640文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：10017836（2017）05001303

教育應(yīng)是從一個(gè)人出生到死亡不間斷的過程，它以最佳的方式提供給每個(gè)人必要的知識(shí)和技能[1]。作為臨床醫(yī)生，承擔(dān)病患“生命所系、性命相托”的重任，擁有扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)和過硬的臨床技能顯得尤為重要。2001年，國家衛(wèi)生部和教育部聯(lián)合制定了《中國醫(yī)學(xué)改革和發(fā)展綱要》，明確提出了“進(jìn)一步完善包括學(xué)?；A(chǔ)教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育在內(nèi)的連續(xù)統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)教育體系”的目標(biāo)[2]。我國雖一直不斷改進(jìn)與完善培養(yǎng)體系，但仍與國外的醫(yī)師培養(yǎng)模式存在著比較明顯的差距。現(xiàn)圍繞美國、加拿大及英國的醫(yī)師培養(yǎng)體系進(jìn)行探討，為我國住院醫(yī)師培養(yǎng)提供借鑒和啟示。

一、美國醫(yī)師培養(yǎng)的模式特點(diǎn)

美國是西方醫(yī)學(xué)教育模式的典型代表。美國醫(yī)學(xué)生需經(jīng)過在綜合性大學(xué)2—3年的前期課程的學(xué)習(xí)，然后進(jìn)入2年的臨床前期（相當(dāng)于我們的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程）及2年臨床期（相當(dāng)于我們的臨床實(shí)習(xí)），然后輪轉(zhuǎn)一年實(shí)習(xí)醫(yī)師，拿到一般的行醫(yī)執(zhí)照。隨后再進(jìn)行3—7年不等的住院醫(yī)師培訓(xùn)（包括1—2年高年資住院醫(yī)師，相當(dāng)于我們的總住院醫(yī)師），可獲得主治醫(yī)師執(zhí)照。再經(jīng)過1—3年?？婆嘤?xùn)及相關(guān)研究，并通過專業(yè)委員會(huì)認(rèn)證，才能獲得?？漆t(yī)師資格證書。美國提倡終身繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，21世紀(jì)初期即實(shí)行醫(yī)師資格的再認(rèn)證制度，且醫(yī)師需定期參加本專業(yè)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，才能繼續(xù)持有醫(yī)師資格。

（一）在校醫(yī)學(xué)教育

美國醫(yī)學(xué)院的入學(xué)考試對學(xué)生的基礎(chǔ)、專業(yè)和人文學(xué)科等方面的知識(shí)進(jìn)行全方位考核，保證了生源的多元化和高質(zhì)量[3]。美國注重教學(xué)改革與創(chuàng)新，將內(nèi)容相關(guān)的課程整合、集中授課。在臨床前期，學(xué)習(xí)基礎(chǔ)課的過程中還穿插臨床教學(xué)內(nèi)容；在臨床期，將更多的臨床實(shí)踐聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)。保證學(xué)生知識(shí)鏈條不脫節(jié)，較好地理論聯(lián)系實(shí)際。本著以學(xué)生為中心的理念，應(yīng)用以問題為中心、小組教學(xué)、早期接觸臨床的模式，如建立我們已引進(jìn)的PBL及標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）教學(xué)模式，大大提高教學(xué)質(zhì)量。

（二）住院醫(yī)師培養(yǎng)

回顧美國醫(yī)學(xué)教育的歷史，1912年美國醫(yī)學(xué)聯(lián)合委員會(huì)成立，首次開展多州聯(lián)合對醫(yī)師資格進(jìn)行認(rèn)證[4]，標(biāo)志著其住院醫(yī)師培養(yǎng)制度的正式建立[5]。其特點(diǎn)如下：

1.培養(yǎng)目標(biāo)明確。美國醫(yī)師培養(yǎng)目標(biāo)是住院醫(yī)師適任所應(yīng)具備的六項(xiàng)核心能力[6]。包括病人護(hù)理、醫(yī)療知識(shí)、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和改進(jìn)、系統(tǒng)實(shí)踐、專業(yè)、人際交往能力和溝通。其表述詳盡、全面、清晰。

2.評(píng)價(jià)體系完備。2000年，美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)和美國專科醫(yī)師委員會(huì)聯(lián)合公布了《畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育受訓(xùn)者能力評(píng)估方法工具箱》?！肮ぞ呦洹惫舶喾N測評(píng)工具，供各專科醫(yī)師協(xié)會(huì)在醫(yī)師考核中選用[7]。

3.重視醫(yī)德、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和法學(xué)方面的教育，有效規(guī)避行醫(yī)過程中的醫(yī)療糾紛和醫(yī)患沖突。

總之，要成為美國醫(yī)生就意味著必須經(jīng)過長期的艱辛努力以及超常的付出。同時(shí)，美國的住院醫(yī)師培養(yǎng)階段，沒有研究生培養(yǎng)而向?qū)？瓢l(fā)展。因此同年資鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生和醫(yī)學(xué)院教授的主要差別不在于臨床水平，而在于教學(xué)和科研能力。

二、加拿大醫(yī)師培養(yǎng)的模式特點(diǎn)

在加拿大，醫(yī)學(xué)生入學(xué)時(shí)也被要求有本科學(xué)歷，或兩年綜合性大學(xué)的教育。畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育通過兩種渠道來進(jìn)行：醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后，其中3%申請進(jìn)入研究生教育，取得哲學(xué)博士學(xué)位成為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的教師；97%則選擇經(jīng)過規(guī)范化的住院醫(yī)師培養(yǎng)，成為專科醫(yī)師。

加拿大住院醫(yī)師的培養(yǎng)目標(biāo)亦非常明確，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后，經(jīng)過住院醫(yī)師培養(yǎng)和?？漆t(yī)師培養(yǎng)，包括1年的輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)，2年的家庭醫(yī)生培訓(xùn)，或4—6年加拿大皇家學(xué)院內(nèi)科及外科醫(yī)師的認(rèn)證，目標(biāo)就是提高臨床技能和專業(yè)水平。聯(lián)合皇家學(xué)院進(jìn)行全國統(tǒng)一認(rèn)證[8]，考核方式有筆試、口試和技能考試。其中技能考核在實(shí)踐工作中進(jìn)行[9]。

三、英國醫(yī)師培養(yǎng)體系

英國醫(yī)學(xué)教育體系經(jīng)過300多年的發(fā)展，其主要特點(diǎn)是進(jìn)行人才分流，因材施教。它與我國醫(yī)學(xué)學(xué)位體系有許多相同之處。英國的醫(yī)學(xué)教育學(xué)制較長、學(xué)生要經(jīng)過5—7年本科學(xué)習(xí)，獲得內(nèi)科或外科學(xué)士學(xué)位。此后通過2年的臨床實(shí)習(xí)，然后分流培養(yǎng)全科或?qū)？漆t(yī)師。意愿進(jìn)行基礎(chǔ)研究的學(xué)士學(xué)位獲得者進(jìn)入1—2年的研究生教育，獲得理學(xué)碩士或哲學(xué)碩士學(xué)位，在這之后繼續(xù)學(xué)習(xí)博士課程。

英國的醫(yī)學(xué)學(xué)位有研究學(xué)位與專業(yè)學(xué)位兩套體系（我國為科學(xué)學(xué)位及專業(yè)學(xué)位）：內(nèi)外科學(xué)士、醫(yī)學(xué)博士與外科學(xué)碩士為專業(yè)學(xué)位，而理學(xué)碩士、醫(yī)學(xué)碩士與哲學(xué)博士為研究學(xué)位。研究學(xué)位的培養(yǎng)側(cè)重于參加科研項(xiàng)目，專業(yè)學(xué)位則側(cè)重于對臨床能力的考核與資格的認(rèn)定[10]。

英國醫(yī)學(xué)生出路靈活。在本科的第三年，學(xué)?？墒谟鑼W(xué)生一個(gè)附加的學(xué)位，為不想從醫(yī)者提供轉(zhuǎn)行的渠道，而將哲學(xué)碩士學(xué)位視為給予未獲哲學(xué)博士學(xué)位的醫(yī)學(xué)生的安慰性獎(jiǎng)勵(lì)。

四、與國外比較，我國醫(yī)師培養(yǎng)模式的特點(diǎn)及存在的問題我國醫(yī)學(xué)教育在20世紀(jì)80年代以前是傳統(tǒng)的一次性教育，醫(yī)師培養(yǎng)僅局限于在校教育。20世紀(jì)90年代，衛(wèi)生部頒布了《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育暫行規(guī)定》和《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》，這標(biāo)志著我國的醫(yī)師培養(yǎng)模式開始同國際接軌，向終身教育的方向發(fā)展。2010年，中共中央國務(wù)院發(fā)布的人才發(fā)展規(guī)劃綱要標(biāo)志著我國的醫(yī)師培養(yǎng)已進(jìn)入快速發(fā)展階段。目前我國已基本形成以在校教育為起點(diǎn)，畢業(yè)后教育為重點(diǎn)的較完善的醫(yī)學(xué)教育體系。然而我國醫(yī)師培養(yǎng)的模式與國外比較仍存在一些差距：

（一）在校醫(yī)學(xué)教育階段

1.生源的質(zhì)量存在著明顯的差距。我國醫(yī)學(xué)院校生源來自普通高中，部分學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)較薄弱，人文社會(huì)知識(shí)匱乏，法律意識(shí)淡漠。這就與美國的醫(yī)學(xué)院校招納的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才有較大差距。

2.一直以來，我國的在校醫(yī)學(xué)課程體系是“以學(xué)科為中心”，采用基礎(chǔ)課階段、臨床專業(yè)課階段、臨床實(shí)習(xí)階段的三段式教學(xué)模式[11]，這容易造成學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床技能應(yīng)用相脫節(jié)。目前我國已經(jīng)應(yīng)用美國的學(xué)科整合的教學(xué)方式，引入以系統(tǒng)及器官為中心，以問題為中心的理念，向更合理的教學(xué)模式轉(zhuǎn)化。但學(xué)校還存在重視專業(yè)教育，輕視人文社會(huì)教育的問題，這使醫(yī)學(xué)生交往和溝通能力嚴(yán)重缺陷。學(xué)生畢業(yè)后往往達(dá)不到用人單位期望的水平，很難勝任臨床工作。

3.我國醫(yī)學(xué)教育體系是類似于前蘇聯(lián)的專科化型，即醫(yī)學(xué)生均按二級(jí)或三級(jí)學(xué)科專業(yè)定向培養(yǎng)[12]，致使學(xué)生的知識(shí)面比較窄，而美國等發(fā)達(dá)國家的專科醫(yī)師培養(yǎng)是在其畢業(yè)后完成的，這樣既保證了學(xué)生學(xué)到較全面的醫(yī)學(xué)知識(shí)，更保障了醫(yī)師的專業(yè)水平。

4.如果說英國的醫(yī)學(xué)教育特點(diǎn)是學(xué)制較長而學(xué)生出路靈活，那么我國的醫(yī)學(xué)教育特點(diǎn)就是學(xué)制偏長而出路窄。在我國，幾乎95%以上的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生均要通過研究生、博士生的選拔與考驗(yàn)最后走上工作崗位，無論從事的是臨床專業(yè)還是基礎(chǔ)研究。

（二）住院醫(yī)師培訓(xùn)制度

根據(jù)臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱的要求，本科畢業(yè)的住院醫(yī)師培訓(xùn)必須經(jīng)過“2+1+1”的過程，即2年基礎(chǔ)培訓(xùn)、1年專業(yè)定向培訓(xùn)和1年總住院醫(yī)師培訓(xùn)[13]，全國約有20余個(gè)省市已經(jīng)陸續(xù)開展了培訓(xùn)工作，但仍存在許多問題：

1.質(zhì)量評(píng)價(jià)體系不完善。1942年，美國醫(yī)學(xué)會(huì)及美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)建立聯(lián)絡(luò)委員會(huì)，將北美的醫(yī)學(xué)院個(gè)體組合為一個(gè)統(tǒng)一的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。而我國目前各醫(yī)學(xué)院校制訂各自的住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)考核由各院校出題，結(jié)業(yè)考試由各省出題，尚缺乏統(tǒng)一的培訓(xùn)大綱及完善的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。

2.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理不善。影響管理的主觀音素是對住院醫(yī)師的培訓(xùn)沒有足夠的重視，包括培訓(xùn)學(xué)員及帶教老師。另外，客觀上由于培訓(xùn)在執(zhí)行過程中受到多種因素的制約，很多培訓(xùn)目標(biāo)沒能得到充分的實(shí)現(xiàn)。

3.多種學(xué)制并存對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的沖擊[14]。加拿大有住院醫(yī)師培養(yǎng)和醫(yī)學(xué)研究生教育兩種渠道，而我國目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校中存在五年制、七年制、碩士生、八年制、博士生等多層次、多軌道、多專業(yè)并存且相交錯(cuò)，在人才管理上容易造成混亂。2015年之前，由于政策的導(dǎo)向作用、招聘單位的需求及學(xué)歷與職稱薪水掛鉤，醫(yī)學(xué)生眼中學(xué)位證書遠(yuǎn)比住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書重要。另外，教育部負(fù)責(zé)的研究生教育與衛(wèi)生部主管的醫(yī)師培養(yǎng)之間銜接不夠，且相關(guān)制度間有所重疊。2015年后，隨住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在全國推廣及醫(yī)學(xué)院教學(xué)層次逐漸整合，本科及碩士培養(yǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)?年本科教育+3年臨床碩士及住院醫(yī)師培訓(xùn)的“5+3”模式，使得碩士學(xué)位證及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證同等重要，這樣可以弱化上述矛盾。

4.總住院醫(yī)師培訓(xùn)環(huán)節(jié)較薄弱?？傋≡横t(yī)師階段是醫(yī)師臨床能力的提高階段，是成為主治醫(yī)師前關(guān)鍵的培養(yǎng)環(huán)節(jié)。但目前該培養(yǎng)階段還存在不少問題，導(dǎo)致該環(huán)節(jié)成為醫(yī)師培養(yǎng)的薄弱環(huán)節(jié)：（1）上崗不經(jīng)選拔；（2）總住院醫(yī)師權(quán)限不清晰，任務(wù)不明確；（3）總住院醫(yī)師工作時(shí)間不合理，薪水低。傳統(tǒng)上的醫(yī)學(xué)教育在很大程度上是基于一個(gè)學(xué)徒模式，學(xué)員與臨床的導(dǎo)師在一個(gè)密集的環(huán)境中觀察和工作。在過去，他們生活在醫(yī)院，因此稱住院醫(yī)師[15]。這往往導(dǎo)致工作時(shí)間延長，過度疲勞及決策錯(cuò)誤。為此，美國的貝爾委員會(huì)最終立法限制住院醫(yī)師的工作時(shí)間[16—17]。目前國內(nèi)醫(yī)院總住院醫(yī)師工作與任職時(shí)間不統(tǒng)一。有的工作時(shí)間已嚴(yán)重超出勞動(dòng)法規(guī)定的工作時(shí)限，而在繁重的工作之下，多數(shù)總住院醫(yī)師還面臨薪水低、缺乏勞動(dòng)保障的尷尬局面。這也使得人員安排困難，很多醫(yī)師以各種理由拒絕、推脫、逃避總住院醫(yī)師培訓(xùn)。

五、改進(jìn)與加強(qiáng)我國醫(yī)師培養(yǎng)模式的方法

醫(yī)學(xué)研究對象——人的特殊性決定了醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過程的復(fù)雜性。長學(xué)制的醫(yī)學(xué)教育、5—7年的規(guī)范化培訓(xùn)以及終生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系是醫(yī)學(xué)人才所特有的培養(yǎng)體系。我國的醫(yī)師培養(yǎng)工作剛剛起步，質(zhì)量還有待進(jìn)一步的提高，需要改進(jìn)薄弱的環(huán)節(jié)。

（一）在校醫(yī)學(xué)教育階段改進(jìn)方法

1.提高生源質(zhì)量。如果想從根本上提高醫(yī)學(xué)院校的生源質(zhì)量，恐怕要從高中教育即開始改革。我國的高中教育文理分科過早，使得大部分醫(yī)學(xué)院校所招收的理科生文史哲等基礎(chǔ)差、知識(shí)匱乏。而這一階段的教育模式，國家教育部門也在不斷的改革，但真正做到完善不是一蹴而就的。醫(yī)學(xué)院?？梢試L試加試一些文科相關(guān)的筆試或面試，從而提高生源質(zhì)量。

2.推進(jìn)教學(xué)改革?？赏ㄟ^將內(nèi)容相關(guān)的課程整合，提高教學(xué)質(zhì)量；將案例教學(xué)，培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)病人等新興的教學(xué)手段進(jìn)一步推廣到醫(yī)學(xué)生教學(xué)中。

3.避免過度?？苹?，為畢業(yè)生拓寬出路。在本科教學(xué)階段，應(yīng)避免專科化。保證學(xué)生學(xué)到較全面的醫(yī)學(xué)知識(shí)。平衡城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的分布，大力建設(shè)社區(qū)醫(yī)院，提高全科醫(yī)師的需求比例與薪資待遇。這樣就會(huì)有更多的醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生到基層醫(yī)院擔(dān)當(dāng)全科醫(yī)師。既解決了醫(yī)學(xué)生出路問題，緩解其升學(xué)壓力，又避免出現(xiàn)過于?？苹谋锥耍梢哉f是一舉多得。

（二）醫(yī)師培養(yǎng)階段需要注意的幾個(gè)環(huán)節(jié)：

（1）加強(qiáng)培訓(xùn)基地的建設(shè)，完善與健全統(tǒng)一的考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完善評(píng)估體系；（2）建立健全總住院醫(yī)師培訓(xùn)的制度，包括明確其入職條件、職責(zé)權(quán)力范圍、工作范疇、限制工作時(shí)間，應(yīng)用考核工具等具體要素；（3）完善人才競爭制度，考核選拔總住院醫(yī)師；（4）充分重視住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，制定相關(guān)政策，如目前已實(shí)行的臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書視為碩士同等學(xué)歷等；（5）提高薪資待遇，如總住院醫(yī)師參考主治醫(yī)師薪資標(biāo)準(zhǔn)。

總而言之，重視醫(yī)師的培養(yǎng)，推進(jìn)制度改革和培養(yǎng)模式更新，才能培養(yǎng)出更多更優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才，才會(huì)使我們的醫(yī)學(xué)事業(yè)得到長足發(fā)展。

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（責(zé)任編輯：朱嵐）