規(guī)范壓瘡風(fēng)險評估流程在急診臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用

余婷，倪媛媛，鄧小紅，鐘麗君，潘韶連

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院，廣東 廣州 510530）

規(guī)范壓瘡風(fēng)險評估流程在急診臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用

余婷，倪媛媛，鄧小紅，鐘麗君，潘韶連

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院，廣東 廣州 510530）

目的 探討規(guī)范壓瘡風(fēng)險評估流程在急診臨床護(hù)理工作中的作用。方法 規(guī)范急診患者壓瘡風(fēng)險評估流程，比較規(guī)范流程前后急診患者的壓瘡風(fēng)險評估率。結(jié)果 規(guī)范壓瘡風(fēng)險評估流程后，急診患者的壓瘡風(fēng)險評估率為92.2%，較規(guī)范壓瘡風(fēng)險評估流程前的73.9%有顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.01）。結(jié)論 規(guī)范壓瘡風(fēng)險評估流程可以提高急診患者的壓瘡風(fēng)險評估率，繼而為有針對性地落實壓瘡預(yù)防措施打好基礎(chǔ)。

壓瘡；風(fēng)險評估；急診患者

壓瘡是一種臨床護(hù)理中的常見并發(fā)癥，不但會給患者帶來額外的痛苦，同時還會延長患者的住院時間，增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［1］， 同時也在一定程度上增加了護(hù)理人員的工作量［2］。壓瘡發(fā)生率是評估護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，壓瘡風(fēng)險管理是急診護(hù)理風(fēng)險管理中的重要環(huán)節(jié)。盡早發(fā)現(xiàn)風(fēng)險隱患，采取防范措施避免風(fēng)險發(fā)生，保證患者安全已成為護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一［3］。目前，在住院患者的壓瘡風(fēng)險管理中，多數(shù)醫(yī)院采取對所有入院患者使用壓瘡風(fēng)險評估量表進(jìn)行壓瘡風(fēng)險篩查的做法。但對于急診科來說，由于急診就診患者人數(shù)眾多且流動性大、急診護(hù)士忙于搶救等原因，很難做到對所有急診患者都進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估。因此，容易忽視對急診患者壓瘡風(fēng)險的評估，從而導(dǎo)致急診患者風(fēng)險評估的漏評以及壓瘡預(yù)防措施的實施不到位［4］。我科在傷口造口?？谱o(hù)理小組的指導(dǎo)下制訂了針對急診科的壓瘡風(fēng)險評估流程與標(biāo)準(zhǔn)，并于2015年底試行，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 急診科壓瘡風(fēng)險評估流程與標(biāo)準(zhǔn)的制訂

1.1 問題提出 ①科室進(jìn)行的質(zhì)控自查中發(fā)現(xiàn)，急診患者 （含急診留觀患者）壓瘡風(fēng)險評估的漏評情況比較嚴(yán)重。2015年7月至11月，抽查295名存在壓瘡風(fēng)險的患者，只有218名進(jìn)行了壓瘡風(fēng)險評估，壓瘡風(fēng)險評估率為73.9%。②傷口造口?？谱o(hù)理小組于2015年下半年對急診觀察區(qū)進(jìn)行的質(zhì)控查房中發(fā)現(xiàn)，急診觀察區(qū)當(dāng)時有留觀患者21名，存在壓瘡風(fēng)險者6名，有2名沒有進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估，壓瘡風(fēng)險評估率為66.7%。

1.2 問題分析 ①住院部每名患者在入院2小時內(nèi)都必須接受壓瘡風(fēng)險評估，基本不存在漏評壓瘡風(fēng)險的情況。②急診就診患者人數(shù)多且流動性大。③急診科無法做到對每名就診患者都進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估，現(xiàn)有流程為急診護(hù)士根據(jù)個人經(jīng)驗甄別可能有壓瘡風(fēng)險的患者并使用Braden量表進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估。

1.3 準(zhǔn)備階段 ①傷口造口專科護(hù)理小組成員查閱相關(guān)指南、指引、文獻(xiàn)，圈定壓瘡風(fēng)險評估重點人群，并與急診科護(hù)長及護(hù)理組長共同商討制定針對急診科的壓瘡風(fēng)險評估流程。②護(hù)長在晨交班及科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時對全科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。③護(hù)長將相關(guān)資料通過QQ、微信等方式發(fā)放給全科護(hù)士，并將資料存放于護(hù)士站易于取閱處。

1.4 流程及標(biāo)準(zhǔn)制定

1.4.1 壓瘡風(fēng)險評估重點人群 ①書面告病重的患者；②意識不清；③惡液質(zhì)或消瘦；④SBP＜80 mm Hg；⑤水腫；⑥年齡≥75歲；⑦使用支具：頸托、夾板等；⑧大小便失禁；⑨肢體運動障礙／肢體乏力：⑩肌力≤3級；11○強迫體位：心衰、疼痛等；12○翻身限制：車禍、高處墜落傷、脊柱損傷等；13○絕對臥床：消化道出血、血小板減少癥等。

圖1 Braden量表進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估

1.4.2 壓瘡風(fēng)險評估條件 ①凡符合以上壓瘡風(fēng)險評估重點人群條件其中一項的患者，在進(jìn)入急診科2小時內(nèi)或轉(zhuǎn)入其他臨床科室前必須使用Braden量表進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估。②來診時不符合壓瘡風(fēng)險評估重點人群條件，但病情發(fā)生變化后符合的，需使用 Braden量表進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估。③對于 Braden量表評分≤13分的患者，需至少每3天復(fù)評一次。詳見圖1。

2 結(jié)果

我科在2015年底執(zhí)行傷口造口?？谱o(hù)理小組制訂的針對急診科的壓瘡風(fēng)險評估流程，2016年1月至6月抽查334名存在壓瘡風(fēng)險的患者，壓瘡風(fēng)險評估率為92.2%，與規(guī)范流程前相比，有顯著統(tǒng)計學(xué)差異 （χ2＝38.38，P＜0.01），詳見表1。

表1 流程規(guī)范前后的壓瘡風(fēng)險評估情況比較

3 討論

3.1 在急診科設(shè)定壓瘡風(fēng)險評估重點人群的必要性 由于急診就診患者人數(shù)眾多且流動性大，無法像病房一樣做到所有患者都進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估。如何能夠快速有效地甄別壓瘡風(fēng)險評估的重點人群，既能避免壓瘡風(fēng)險評估的遺漏造成護(hù)理不到位而導(dǎo)致的院內(nèi)壓瘡發(fā)生，又能合理有效利用人力，對于急診科的臨床工作及護(hù)理管理來說，顯得尤為重要。積極評估患者情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步［5］，對發(fā)生壓瘡的風(fēng)險因素進(jìn)行定性、定量的分析后，對高危患者實施重點預(yù)防，可使醫(yī)療資源得到合理的分配和利用。

3.2 規(guī)范急診科壓瘡風(fēng)險評估流程有利于護(hù)理工作的開展 對壓瘡進(jìn)行早期預(yù)測，以預(yù)防壓瘡的發(fā)生已經(jīng)成為臨床護(hù)理工作的重點［6］。由于護(hù)士受教育水平、臨床經(jīng)驗、責(zé)任感以及分析判斷能力的不同，在護(hù)理工作中評估和預(yù)測壓瘡的能力不一，直接影響著對壓瘡的正確判斷和護(hù)理措施的制訂。在規(guī)范壓瘡風(fēng)險評估流程前，急診護(hù)士只能根據(jù)自己的工作經(jīng)驗進(jìn)行甄別。這種情況下容易導(dǎo)致壓瘡風(fēng)險的漏評，無法迅速有效地篩選壓瘡高?；颊?，并進(jìn)行針對性的預(yù)防與護(hù)理。制訂急診壓瘡風(fēng)險評估的重點人群并規(guī)范壓瘡風(fēng)險評估流程后，急診護(hù)士可以在很短時間內(nèi)甄別需要進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估的人群，使用Braden量表進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估，得出Braden評分分值，根據(jù)分值劃分壓瘡風(fēng)險等級，從而提高急診患者的壓瘡風(fēng)險評估率，有針對性地實施并落實壓瘡預(yù)防措施。

3.3 問題與展望 在本研究過程中，設(shè)定的壓瘡風(fēng)險評估重點人群雖然很大程度上降低了壓瘡風(fēng)險評估的漏評率，也仍有不足之處：部分患者符合壓瘡風(fēng)險評估重點人群的條件，但評出的Braden評分不高 （低風(fēng)險或無風(fēng)險）。為此，將在下一步的研究中繼續(xù)完善壓瘡風(fēng)險評估重點人群的劃定，在保證不增加漏評率的基礎(chǔ)上，縮小壓瘡風(fēng)險評估重點人群的范圍，減輕急診科一線護(hù)士的工作量及工作負(fù)擔(dān)。

[1] 盧紅蓮.壓瘡高危因素風(fēng)險評估與預(yù)防護(hù)理的新進(jìn)展 [J].黑龍江醫(yī)學(xué),2014,38(4):471-472.

[2] 劉紅,付曉悅,余曉晨,等.壓瘡危險因素評估及預(yù)防研究進(jìn)展[J].中國護(hù)理管理,2007,7(2):50-51.

[3] 趙詠梅.分層管理模式在急診內(nèi)科病房壓瘡與跌倒高危人群中的應(yīng)用 [C]//全國門急診護(hù)理學(xué)術(shù)交流會議、第14屆全國骨科護(hù)理學(xué)術(shù)交流會議論文匯編,2012.

[4] 陸萍,楊愛玲,王麗芳,等.急診患者壓瘡評估流程改良及應(yīng)用效果[J].中國臨床保健雜志,2014,17(3):322-323.

[5] 薛小玲,劉慧,景秀琛,等.3種評估表預(yù)測壓瘡效果的比較研究[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(4):241-243.

[6] 廖林英,韋素惠.壓瘡危險因素預(yù)測管理的研究進(jìn)展 [J].護(hù)理實踐與研究,2009,6(5):96-97.

（責(zé)任編輯：何華）

The Application of Standardized Risk Assessment Process of Pressure Sore in Clinical Emergency Nursing

YU Ting,NI Yuanyuan,DENG Xiaohong,ZHONG Lijun,PAN Shaolian
(Lingnan Hospital of the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou 510530,China)

ObjectiveTo explore the effect of standardized risk assessment process of pressure sore in clinical emergency nursing.MethodsThe risk assessment process of pressure sore for emergency patients was standardized,and the rates of pressure sore assessment before and after standardization were compared.ResultsAfter standardization of risk assessment process of pressure sore,the rate of pressure sore assessment was 92.2%,significantly higher than 73.9%before standardization,with statistically significant difference(P＜0.01).ConclusionsStandardized risk assessment process of pressure sore can improve the rate of pressure sore assessment in emergency patients, so as to provide basis for the implement of targeted measures to prevent pressure sore.

Pressure sore;Risk assessment;Emergency patients

R197.323

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.04.0573

2016－09－26

2017－02－07

余婷 （1983－），女，福建連江人，碩士學(xué)位，主管護(hù)師，從事急診護(hù)理與護(hù)理管理。