綜合康復(fù)療法聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療小兒痙攣型腦癱的效果評(píng)價(jià)

王桂賢 蘇振軍

河南駐馬店市中心醫(yī)院兒童康復(fù)科 駐馬店 463000

綜合康復(fù)療法聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療小兒痙攣型腦癱的效果評(píng)價(jià)

王桂賢 蘇振軍

河南駐馬店市中心醫(yī)院兒童康復(fù)科 駐馬店 463000

目的 分析綜合康復(fù)療法聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療小兒痙攣型腦癱的效果。方法 選取我院兒童康復(fù)科2015-01—2016-06收治的痙攣型腦癱患兒66例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組與試驗(yàn)組各33例，2組均給予綜合康復(fù)訓(xùn)練，包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、按摩、引導(dǎo)式教育、理療等，試驗(yàn)組在上述基礎(chǔ)上給予神經(jīng)節(jié)苷脂穴位注射，1次/d，每次4～6個(gè)穴位，10 d一療程，停藥5 d后進(jìn)入下一療程，連續(xù)治療6個(gè)療程。觀察2組臨床治療效果，比較綜合痙攣量表(CSS)、粗大運(yùn)動(dòng)功能量表(GMFM)、日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)評(píng)分。結(jié)果 試驗(yàn)組臨床總有效率為87.88%，明顯高于對(duì)照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.23，P<0.05)。治療前2組CSS評(píng)分、GMFM評(píng)分、ADL評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組CSS評(píng)分明顯降低，GMFM評(píng)分、ADL評(píng)分明顯增加，且試驗(yàn)組CSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，GMFM評(píng)分、ADL評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 綜合康復(fù)療法聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療痙攣型腦癱患兒，可明顯緩解肢體痙攣，提高患兒的運(yùn)動(dòng)功能與日常生活活動(dòng)能力，改善預(yù)后。

痙攣型腦癱；綜合康復(fù)訓(xùn)練；神經(jīng)節(jié)苷脂

腦性癱瘓(簡(jiǎn)稱腦癱)是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致。腦癱的運(yùn)動(dòng)障礙常伴感覺(jué)、知覺(jué)、認(rèn)知、交流和行為障礙以及癲癇和繼發(fā)性肌肉、骨骼問(wèn)題，患兒主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、姿勢(shì)異常等，如腳尖落地、手掌握拳、手臂反張、行走時(shí)雙腳交叉等，甚至不能站立和行走，癥狀多在2歲之前出現(xiàn)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，世界范圍內(nèi)腦癱的平均發(fā)病率約2‰，我國(guó)腦癱的發(fā)病率為1.8‰～4.0‰，基本與其持平。腦癱嚴(yán)重影響患兒的身體健康和正常發(fā)育，而腦癱康復(fù)是一個(gè)艱苦漫長(zhǎng)的過(guò)程。本研究以我院兒童康復(fù)科2015-01—2016-06收治的痙攣型腦癱患兒66例為研究對(duì)象，觀察綜合康復(fù)療法聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療的臨床效果以及對(duì)患兒肢體痙攣及運(yùn)動(dòng)功能的作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合痙攣型腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MR)檢查支持診斷；(2)能夠理解簡(jiǎn)單的指令；(3)未接受過(guò)外科治療及其他藥物治療；(4)所有患兒家屬均知情同意并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)進(jìn)行性疾病所致中樞性運(yùn)動(dòng)障礙；(2)合并嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾??；(3)近期接受過(guò)腦癱手術(shù)治療者；(4)正常兒童暫時(shí)性運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩；(5)無(wú)法配合治療者。

1．2 一般資料 選取我院兒童康復(fù)科2015-01—2016-06收治的痙攣型腦癱患兒66例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為2組各33例，對(duì)照組男18例，女15例；年齡6個(gè)月～5歲，平均(2.2±0.5)歲；雙癱18例，四肢癱10例，偏癱5例。試驗(yàn)組男19例，女14例；年齡8個(gè)月～6歲，平均(2.4±0.6)歲；雙癱17例，四肢癱12例，偏癱4例。2組年齡、性別比例、癱瘓部位等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核同意。

1．3 治療方法 (1)運(yùn)動(dòng)療法：主要采用Vojta法與Bobath法和Rood法相結(jié)合的方法，如協(xié)助患兒爬行、抓物、走坐等，指認(rèn)耳、鼻、眼、嘴等，訓(xùn)練其單腿站立、抬腳訓(xùn)練、彎腰拾物、搖擺、轉(zhuǎn)圈起跳等，為患兒設(shè)置場(chǎng)景引導(dǎo)其做出正常的動(dòng)作與反應(yīng)，誘導(dǎo)并加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)的主觀性，逐步使其作出隨意性與自發(fā)性的動(dòng)作，40 min/次，1次/d，每周訓(xùn)練5～6次。(2)作業(yè)療法(Occupational Therapy，OT)：根據(jù)患兒的個(gè)體情況，針對(duì)自理活動(dòng)、生產(chǎn)性活動(dòng)、休閑活動(dòng)等進(jìn)行訓(xùn)練，由粗大到精細(xì)，促進(jìn)上肢功能、感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育，促進(jìn)日常生活動(dòng)作及情緒的穩(wěn)定，1次/d，40 min/次，每周訓(xùn)練5～6次。(3)按摩：采用傳統(tǒng)按摩方法，按摩小腿三頭肌、內(nèi)收肌、腘神經(jīng)、跟腱牽拉等，1次/d，30 min/次，每周按摩5次。(4)引導(dǎo)式教育：1次/d，20 min/次，每周訓(xùn)練5次。(5)理療：采用腦電仿生電刺激儀選取耳突部位進(jìn)行治療，1次/d，30 min/次，每周5次，10次為1個(gè)療程，共2周。

試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用神經(jīng)節(jié)苷脂2 mL：20 mg穴位注射，1次/d，每次4～6個(gè)穴位，10 d一療程，停藥5 d后進(jìn)入下一療程，連續(xù)治療6個(gè)療程。

1．4 觀察指標(biāo) 觀察2組臨床治療效果。療效評(píng)定：采用改良Ashworth量表(MAS)[2]評(píng)定患兒治療前后的肌張力，將MAS評(píng)級(jí)轉(zhuǎn)化為評(píng)分，肌張力0級(jí)計(jì)為0分，肌張力Ⅰ級(jí)計(jì)為1分，肌張力Ⅰ+級(jí)計(jì)為2分，肌張力Ⅱ級(jí)計(jì)為3分，肌張力Ⅲ級(jí)計(jì)為4分，肌張力Ⅳ級(jí)計(jì)為5分。(1)顯效：治療后肌張力恢復(fù)正?；蚪档?分及以上；(2)有效：治療后肌張力降低1分；(3)無(wú)效：治療后肌張力與治療前無(wú)改善。臨床總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

綜合痙攣量表(composite spasticity scale，CSS)主要項(xiàng)目包括跟腱反射、踝跖屈肌群肌張力、踝陣攣3項(xiàng)，每項(xiàng)分別計(jì)分，< 7分為無(wú)痙攣，7～9分為輕度痙攣；10～12分為中度痙攣；13～16分為重度痙攣。

粗大運(yùn)動(dòng)功能量表(gross motor function measure，GMFM)主要內(nèi)容包括步行、跑和跳3項(xiàng)，每項(xiàng)0～3分，分別計(jì)分。本研究使用粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表中的站立項(xiàng)(D項(xiàng))和走、跑、攀登項(xiàng)(E項(xiàng))對(duì)患兒的下肢功能進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表示功能越好。

日常生活活動(dòng)能力：采用日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)[3]判定腦癱患兒干預(yù)前后日常生活活動(dòng)能力，包括個(gè)人衛(wèi)生、排便、進(jìn)食、器具、認(rèn)知、更衣、步態(tài)、移動(dòng)和床上運(yùn)動(dòng)等9類，每一類又分為若干項(xiàng)，共50項(xiàng)，按照往常情況分2分、1.5分、1分、0.5分和0分5個(gè)等級(jí)，總分100分。評(píng)分越高，患兒的日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。

2 結(jié)果

2．1 2組臨床療效比較 試驗(yàn)組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.23，P<0.05)。見(jiàn)表1。

2．2 2組治療前后CSS評(píng)分、GMFM評(píng)分、ADL評(píng)分比較 治療前2組CSS評(píng)分、GMFM評(píng)分、ADL評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組CSS評(píng)分明顯降低，GMFM評(píng)分、ADL評(píng)分明顯增加，且試驗(yàn)組CSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，GMFM評(píng)分、ADL評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2、3。

表1 2組臨床療效比較 [n(%)]

表2 2組治療前后CSS評(píng)分、ADL評(píng)分比較，分)

表3 2組治療前后GMFM評(píng)分比較，分)

3 討論

小兒腦癱(cerebral palsy，CP)指受到各種原因的非進(jìn)行性損害或損傷及其繼發(fā)的發(fā)育缺陷導(dǎo)致的以中樞性運(yùn)動(dòng)及姿勢(shì)障礙為主的一組綜合癥候群[4]，多發(fā)生于圍生期，患兒的髓鞘分離，腦干神經(jīng)核、灰質(zhì)團(tuán)塊、皮質(zhì)神經(jīng)元結(jié)構(gòu)及白質(zhì)神經(jīng)纖維發(fā)生較為復(fù)雜的改變，導(dǎo)致未成熟的大腦發(fā)育不全，從而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常，直接誘因?yàn)槟X發(fā)育成熟前遭受嚴(yán)重?fù)p傷或發(fā)育障礙，常會(huì)并發(fā)癲癇、認(rèn)知、感覺(jué)及語(yǔ)言障礙，通常發(fā)生于早產(chǎn)、難產(chǎn)、產(chǎn)后窒息，以及有先天性腦發(fā)育異常、核黃疸、中樞神經(jīng)感染等病史者。腦癱患兒最直觀的表現(xiàn)為四肢的運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常，下肢功能障礙即步行障礙。小兒腦癱臨床分型：痙攣型四肢癱、痙攣型雙癱、痙攣型偏癱、不隨意運(yùn)動(dòng)型、共濟(jì)失調(diào)型、混合型[5]。肌肉痙攣是骨骼肌被持續(xù)拉長(zhǎng)，在持續(xù)張力增加的情況下引起肌肉的損傷，常見(jiàn)因素包括腦癱、腦外傷、脊髓損傷等，可導(dǎo)致攣縮、畸形和疼痛等。

我國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)起步相對(duì)較晚，康復(fù)模式尚未成熟，康復(fù)體系不健全，尤其在腦癱患兒的康復(fù)治療方面尚顯不足。過(guò)去認(rèn)為腦細(xì)胞受損不可恢復(fù)，隨著神經(jīng)可塑性理論的提出，為通過(guò)治療促進(jìn)腦電活動(dòng)和神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，激活其他細(xì)胞的代償功能及處于抑制狀態(tài)的腦細(xì)胞提供了可能，從而證實(shí)了腦癱的可治性[6]。該理論主要包括軸突的發(fā)芽、功能代償和重塑、區(qū)域性功能重組等部分。因此，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的早期給予功能恢復(fù)訓(xùn)練和學(xué)習(xí)新的功能非常重要。<3歲腦癱患兒異常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)還未固定化，給予其足夠的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)刺激可促使腦細(xì)胞的體積增大，樹(shù)突增多及神經(jīng)髓鞘形成，從而使其恢復(fù)基本的生活功能，改善肢體運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知功能。

腦癱患兒骨盆與軀干的控制能力均顯著降低，平衡運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)能力較差，患兒可行走但走路不穩(wěn)且有異常姿勢(shì)。Bobath療法的理論認(rèn)為，腦癱患兒存在不同程度的精細(xì)運(yùn)動(dòng)及粗大運(yùn)動(dòng)障礙，且多伴語(yǔ)言、視覺(jué)及聽(tīng)覺(jué)障礙，因此，對(duì)小兒腦癱的治療應(yīng)從多個(gè)角度同時(shí)入手，根據(jù)嬰幼兒的發(fā)育規(guī)律實(shí)施治療[7]。如何才能確保康復(fù)訓(xùn)練的延續(xù)性和成效性，是臨床康復(fù)訓(xùn)練的一個(gè)研究方向[8]。但多數(shù)腦癱患兒家庭無(wú)法承受經(jīng)濟(jì)和心理壓力，患兒家屬急切看到康復(fù)訓(xùn)練的效果，家屬自主訓(xùn)練形成不良訓(xùn)練模式，導(dǎo)致長(zhǎng)期康復(fù)訓(xùn)練的依從性較差，這也成為后期康復(fù)訓(xùn)練的障礙。

腦癱主要表現(xiàn)為異常姿勢(shì)反射、異常姿勢(shì)、異常運(yùn)動(dòng)模式，四肢表現(xiàn)最明顯，所以，以往臨床康復(fù)訓(xùn)練以糾正肢體異常姿勢(shì)為主，強(qiáng)調(diào)四肢功能訓(xùn)練，常忽視核心肌群的訓(xùn)練。研究報(bào)道，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，可更好提高腦癱患兒的手抓握能力、視覺(jué)-整合能力和手的精細(xì)動(dòng)作發(fā)育商，可提高核心肌群的力量及核心的穩(wěn)定，從而改善患兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能，其重要性不言而喻。

神經(jīng)節(jié)苷脂在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中含量豐富，以大腦灰質(zhì)中含量最多，其具有促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)、恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞功能、保護(hù)細(xì)胞膜、減輕興奮性氨基酸神經(jīng)毒性的作用[9]。神經(jīng)節(jié)苷脂治療小兒腦癱的作用機(jī)制：可通過(guò)正常血腦屏障進(jìn)入神經(jīng)元細(xì)胞膜，抑制細(xì)胞凋亡；促進(jìn)軸突生長(zhǎng)，從而促使神經(jīng)的再生；促進(jìn)機(jī)體分泌各類神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，抑制一氧化氮合酶的活性，減少NO的生成，從而減輕興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性[10]。

本研究結(jié)果表明，采用包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、按摩、引導(dǎo)式教育、理療等在內(nèi)的綜合康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)合神經(jīng)節(jié)苷脂穴位注射，可有效緩解肢體痙攣，提高患兒的運(yùn)動(dòng)功能與日常生活活動(dòng)能力，改善預(yù)后。

[1] 齊亞超，李亞洲，肖向建，等．不同劑量A型肉毒素治療痙攣性腦性癱瘓的臨床研究[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2014， 43(35)：4 814-4 816．

[2] 李海麗．痙攣型腦癱兒童康復(fù)效果及其影響因素分析[D]．長(zhǎng)春：吉林大學(xué)，2013．

[3] 孔令霞．針灸、按摩與運(yùn)動(dòng)綜合治療小兒腦癱的療效觀察[J]．中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)數(shù)育，2015，7(30)：170-171．

[4] 何娟，王忠華，楊波．電針與高壓氧綜合治療小兒腦癱的臨床觀察[J]．中國(guó)婦幼健康研究，2013，24(6)：923-924；949．

[5] 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專業(yè)委員會(huì)；中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)小兒腦性癱瘓康復(fù)專業(yè)委員會(huì)；《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南》編委會(huì)．中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)：第一部分[J]．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2015，30(7)：747-754．

[6] Aisen ML，Kerkovich D，Mast J，et al．Cerebral palsy：Clinical care and neurological rehabilitation[J]．Lancet Neurol，2011，10(9)：844．

[7] 劉鳳杰，周達(dá)岸，高睿鵬，等．手部強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者上肢功能恢復(fù)的影響[J]．中國(guó)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013，35(7)：557-558．

[8] 李曉捷．實(shí)用小兒腦性癱瘓康復(fù)治療技術(shù)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：338-339；536-538．

[9] Cuello AC．Gangliosides，NGF，brain aging and disease：a mini-review with personal reflections[J]．Neurochem Res，2012，37(6)：1 256-1 260．

[10] 劉清華．康復(fù)訓(xùn)練與神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合治療小兒腦性癱瘓的臨床研究[J]．泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，37(1)：46-48．

(收稿2016-11-12)

R742.3

A

1673-5110(2017)11-0078-03