河南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心感染性疾病門診運(yùn)行情況調(diào)查*

蘇 佳，王若琳，其木格

河南省疾病預(yù)防控制中心傳染病預(yù)防控制所 鄭州 450016

河南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心感染性疾病門診運(yùn)行情況調(diào)查*

蘇 佳△，王若琳，其木格

河南省疾病預(yù)防控制中心傳染病預(yù)防控制所 鄭州 450016

△男，1981年12月生，碩士，主管醫(yī)師，研究方向：傳染病預(yù)防控制，E-mail：sujiakf@163.com

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;感染性疾病門診;預(yù)檢分診;河南省

目的：了解河南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心感染性疾病門診的運(yùn)行情況。方法：隨機(jī)分層抽取河南省90家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，采用省級(jí)疾控機(jī)構(gòu)人員實(shí)地走訪、現(xiàn)場(chǎng)查閱資料等方式收集其預(yù)檢分診、發(fā)熱門診和腸道門診的建設(shè)和運(yùn)行信息。結(jié)果：共調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院58家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心32家。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同時(shí)設(shè)置預(yù)檢分診、發(fā)熱門診和腸道門診的比例僅分別為31.03%和43.75%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的預(yù)檢分診設(shè)置率高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(P=0.031)，發(fā)熱門診和腸道門診日常消毒工作開展規(guī)范率也高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(P=0.040、0.030)。結(jié)論：無論城鄉(xiāng)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在傳染病管理方面的突出問題仍然是重建輕管。

感染性疾病門診包括發(fā)熱門診、腸道門診等，是各級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的以傳染病典型臨床表現(xiàn)為分類依據(jù)的特殊診室(二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu))或診區(qū)(二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu))。這些門診與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)檢分診處一并構(gòu)成了院內(nèi)傳染病防控的第一道防線。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系的要求，在傳染病患者診療工作中主要承擔(dān)首診、報(bào)告、轉(zhuǎn)診的職責(zé)，其對(duì)傳染病病例的有效篩查和早期干預(yù)兩項(xiàng)職能的履行情況對(duì)預(yù)防傳染病院內(nèi)傳播和傳染病院外暴發(fā)都有著顯著的影響。因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的感染性疾病門診和預(yù)檢分診的設(shè)置和有效運(yùn)行是其履行傳染病防控職責(zé)的關(guān)鍵所在。河南省人口眾多，也是手足口病、細(xì)菌性痢疾、其他感染性腹瀉病等發(fā)熱、腹瀉傳染病的高發(fā)地區(qū)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所承擔(dān)的傳染病病例初診、篩查、報(bào)告和轉(zhuǎn)診任務(wù)很重。作者對(duì)2016年河南省基本公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行初步分析，以期了解當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染性疾病門診和預(yù)檢分診的運(yùn)行情況并明確改進(jìn)方向。

1 材料與方法

1.1 材料 該文統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)均來源于2016年河南省基本公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)調(diào)查。

1.2 抽樣和調(diào)查方法 調(diào)查覆蓋河南省全部18個(gè)省轄市和10個(gè)省直管縣，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為隨機(jī)抽取，抽取原則為每個(gè)省轄市抽取2個(gè)縣區(qū)，每個(gè)縣區(qū)抽取2家鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(濟(jì)源市不設(shè)區(qū)縣，按照縣級(jí)單位抽取)。

該次調(diào)查著眼于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在預(yù)檢分診、發(fā)熱門診和腸道門診設(shè)置及運(yùn)行方面存在的問題，通過省級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)傳染病防控技術(shù)人員實(shí)地走訪、現(xiàn)場(chǎng)查閱資料等方式收集信息。所有信息收集整理后，填入《河南省基本公共衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查方案》傳染病預(yù)防控制部分的相應(yīng)調(diào)查表，調(diào)查表數(shù)據(jù)經(jīng)EpiData 3.1數(shù)據(jù)庫雙輸錄入并核對(duì)后，使用SAS 9.1進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。文中分類資料的分析應(yīng)用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)或精確概率法，定量資料的分析應(yīng)用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果與分析

2.1 調(diào)查對(duì)象的基本情況 共抽取90家鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包含58家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和32家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.2 預(yù)檢分診、發(fā)熱門診及腸道門診設(shè)置情況 見表1、2。由表1、2可見，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的預(yù)檢分診設(shè)置率高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。被調(diào)查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同時(shí)設(shè)置預(yù)檢分診、發(fā)熱門診和腸道門診的分別為18家(31.03%)和14家(43.75%)；預(yù)檢分診、發(fā)熱門診和腸道門診均未設(shè)置的為11家(18.97%)和5家(15.61%)；預(yù)檢分診、發(fā)熱門診和腸道門診設(shè)置不全的為29家(50.00%)和13家(40.63%)。

表1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心感染性疾病門診單項(xiàng)設(shè)置情況 家(%)

表2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心感染性疾病門診綜合設(shè)置情況 家(%)

2.3 預(yù)檢分診、發(fā)熱門診及腸道門診運(yùn)行情況 所有設(shè)置了預(yù)檢分診的被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)(57家)，在設(shè)置位置及限流措施使用等5個(gè)規(guī)范設(shè)置技術(shù)環(huán)節(jié)中，規(guī)范率較高的是設(shè)置位置及限流措施使用和標(biāo)示設(shè)置，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的標(biāo)示設(shè)置規(guī)范率達(dá)到100%，高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；規(guī)范率最低的是預(yù)檢流程設(shè)計(jì)，這也是5個(gè)技術(shù)環(huán)節(jié)中唯一規(guī)范率低于50%者(表3)。

所有設(shè)置了發(fā)熱門診的被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)(60家)，在設(shè)置位置等8個(gè)規(guī)范設(shè)置發(fā)熱門診的技術(shù)環(huán)節(jié)中，規(guī)范率最高的是設(shè)置位置和標(biāo)示設(shè)置。規(guī)范率最低的是消毒工作開展和健康教育材料配備。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的消毒工作開展規(guī)范率高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(表3)。

所有設(shè)置了腸道門診的被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)(47家)，在設(shè)置位置等8個(gè)規(guī)范設(shè)置腸道門診的技術(shù)環(huán)節(jié)中，規(guī)范率最高的是標(biāo)示設(shè)置，規(guī)范率最低的是健康教育材料配備，這也是8個(gè)技術(shù)環(huán)節(jié)中唯一規(guī)范率低于50%者(表3)。

表3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心感染性疾病門診運(yùn)行情況 家(%)

*:精確概率；#：校正χ2檢驗(yàn)。

3 討論

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是我國基層衛(wèi)生服務(wù)的重要節(jié)點(diǎn)，也是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主要承擔(dān)者。對(duì)于疾病預(yù)防控制系統(tǒng)而言，這兩類醫(yī)療機(jī)構(gòu)是縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)職能的延伸，也是傳染病網(wǎng)絡(luò)信息報(bào)告的終端和傳染病病例管理及疫情處置的功能末梢，其傳染病診療及控制的意識(shí)和能力直接影響到疫情控制的成敗。

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、傳統(tǒng)傳染病在疾病譜中占比的下降和醫(yī)療服務(wù)逐利思維的蔓延，我國各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傳染病控制意識(shí)和能力逐漸不能適應(yīng)新發(fā)傳染病和突發(fā)急性傳染病防控的嚴(yán)峻形勢(shì)。處于醫(yī)療機(jī)構(gòu)底層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由于服務(wù)場(chǎng)地、人員數(shù)量和盈利能力的限制，在傳染病防控方面的問題更為突出。

預(yù)檢分診是醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展服務(wù)的必要環(huán)節(jié)，也是做好傳染病患者院內(nèi)管控的首道屏障。發(fā)熱門診始于SARS疫情暴發(fā)之后，在手足口病流行之后再度受到重視。腸道門診則是醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在每年5～10月份腸道傳染病流行季節(jié)常規(guī)開設(shè)的感染性疾病門診。

該研究考慮到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在辦醫(yī)理念和實(shí)際工作中的差異，將兩者分開進(jìn)行分析。同時(shí)，將調(diào)查結(jié)果與我國現(xiàn)行的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)范要求和國內(nèi)其他省市的同類數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，綜合分析河南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在預(yù)檢分診、發(fā)熱門診和腸道門診建設(shè)管理方面的優(yōu)勢(shì)和短板，以期明確改進(jìn)方向。

從研究結(jié)果看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的預(yù)檢分診設(shè)置率高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，而發(fā)熱門診和腸道門診的設(shè)置率則差別不大。而且，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)檢分診、發(fā)熱門診和腸道門診的同時(shí)設(shè)置率(43.75%)也高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(31.03%)近13個(gè)百分點(diǎn)。這與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心興建時(shí)間較晚，規(guī)劃較為科學(xué)有一定關(guān)系，同時(shí)也說明了城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傳染病防控意識(shí)較強(qiáng)。

在預(yù)檢分診、發(fā)熱門診和腸道門診的規(guī)范運(yùn)行方面，總體而言，除了人員配備環(huán)節(jié)以外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普遍好于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，但設(shè)置位置和標(biāo)示設(shè)置等僅需一次性投入的環(huán)節(jié)規(guī)范率較高，而日常消毒工作開展、針對(duì)性的健康教育資料配備等需要持續(xù)投入或長(zhǎng)期開展的環(huán)節(jié)規(guī)范率較低，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院尤甚。唯一例外的是預(yù)檢分診的流程設(shè)計(jì)這一完全可以一次性編制完畢的環(huán)節(jié)，其規(guī)范率竟然最低,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別為44.00%和46.88%。上述情況充分說明，無論城鄉(xiāng)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在傳染病管理方面的突出問題仍然是重建輕管，制度建設(shè)缺乏科學(xué)性和可行性，很多關(guān)鍵環(huán)節(jié)流于形式。

2004年9月，原衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)《關(guān)于二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知》，要求全國二級(jí)以上綜合醫(yī)院將發(fā)熱門診、腸道門診、呼吸道門診和傳染病科統(tǒng)一整合為感染性疾病科，并要求感染性疾病科的設(shè)置要相對(duì)獨(dú)立，其門診應(yīng)設(shè)置獨(dú)立的掛號(hào)收費(fèi)室、呼吸道(發(fā)熱)和腸道疾病患者的各自候診區(qū)和診室、治療室、隔離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房(或藥柜)、專用衛(wèi)生間；三級(jí)綜合醫(yī)院感染性疾病科門診還應(yīng)設(shè)置處置室和搶救室等。近年來，隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)的深入開展，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力有了顯著提升。雖然國家層面未明確要求一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)開設(shè)感染性疾病門診，但部分省市已逐步實(shí)現(xiàn)感染性疾病門診在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普遍開設(shè)。

何景陽等[1]在河南某縣綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的癥候群調(diào)查結(jié)果顯示：河南省農(nóng)村衛(wèi)生的主要問題以感染性疾病為主，約占半數(shù)以上的就診病例都是感染性疾病，且在就診門診上有聚集性。這充分說明感染性疾病門診在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中規(guī)范設(shè)置和運(yùn)行的重要意義。然而與國內(nèi)部分省市相比，河南省的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)檢分診、發(fā)熱門診和腸道門診建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、開設(shè)和運(yùn)行規(guī)范程度均存在較大差距。岳瑋璘等[2]2009年在上海市開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，該市雖未要求所有一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(一般為鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)級(jí)別)均開設(shè)發(fā)熱門診，但選擇了服務(wù)人群較大的部分一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)了同于二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)熱門診，其平均服務(wù)面積達(dá)到52.81 m2。而河南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)熱門診基本為一間獨(dú)立診室，并未設(shè)置獨(dú)立的掛號(hào)、藥房等功能區(qū)，也均未設(shè)置獨(dú)立通風(fēng)系統(tǒng)。黎國慶等[3]2010年在江西省開展的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)狀普查結(jié)果顯示，發(fā)熱門診和腸道門診開設(shè)率分別為92.89%(1 442/1 552)和90.47%(1 404/1 552)。但楊雪松等[4]2010年在北京市開展的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心傳染病防控工作現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，發(fā)熱門診和腸道門診開設(shè)率分別為56.09%(23/41)和51.22%(21/41)，均低于河南省目前的水平。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范開設(shè)和運(yùn)行預(yù)檢分診、發(fā)熱門診和腸道門診存在經(jīng)費(fèi)來源不足、服務(wù)對(duì)象不足、人員不足等諸多現(xiàn)實(shí)困難，這一問題在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心更為突出。在當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍通過“以醫(yī)養(yǎng)防”手段來維持其公共衛(wèi)生職能的情況下，建立科學(xué)有效的考核機(jī)制，充分利用逐年增長(zhǎng)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)來彌補(bǔ)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)缺口，加強(qiáng)《傳染病防治法》在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的貫徹落實(shí)才是扭轉(zhuǎn)基層傳染病防控形勢(shì)和改善基層防疫事業(yè)發(fā)展前景的唯一出路。

[1]何景陽,朱謙,竇萍.河南省某縣農(nóng)村綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診癥狀監(jiān)測(cè)預(yù)警[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013,48(1):131

[2]岳瑋璘,仇偉,林建海,等.上海市發(fā)熱門診現(xiàn)狀調(diào)查[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,23(3):123

[3]黎國慶,袁兆康,周偉,等.江西省衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)工程對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)功能開展的影響[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2011,51(7):7

[4]楊雪松,侯文娟,楊威,等.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)傳染病防控工作現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2011,28(8):572

(2016-09-12收稿 責(zé)任編輯徐春燕)

Investigation on operation of outpatient department of infectious disease in township hospitals and community health service centers in Henan Province

SUJia,WANGRuolin,QIMuge

InstituteforCommunicableDiseaseControlandPrevention,HenanCenterforDiseaseControlandPrevention,Zhengzhou450016

township hospital;community health service center;outpatient department of infectious disease;pre-examination triage;Henan Province

Aim: To estimate the operation situation of outpatient department of infectious disease in the township hospitals and community health service centers in Henan Province.Methods: A total of 58 township hospitals and 32 community health service centers were selected by random stratified sampling. The total set rate and operation situation of pre-examination triage, fever outpatient department and intestinal outpatient department were investigated. Results: The total set rate of pre-examination triage, fever outpatient department and intestinal outpatient department for township hospitals and community health service centers were only 31.03% and 43.75%. The set rate of pre-examination triage in community health service centers was significantly higher than that in township hospitals(P=0.031).The standardized rates of daily disinfection work of both fever outpatient department and intestinal outpatient department in community health service centers were significantly higher than those in township hospitals(P=0.040,0.030).Conclusion: Regardless of urban and rural areas, grassroots medical institutions in the management of infectious diseases is still a serious problem.

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.03.018

R183

*國家科技重大專項(xiàng) 2013ZX10004-203-002