心腎綜合征患者預(yù)后影響因素分析*

徐 亮，李 明，陳會(huì)會(huì)，趙根尚#

1)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管外科 鄭州 450014 2)河南省胸科醫(yī)院檢驗(yàn)科 鄭州 450000

心腎綜合征患者預(yù)后影響因素分析*

徐 亮1)，李 明1)，陳會(huì)會(huì)2)，趙根尚1)#

1)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管外科 鄭州 450014 2)河南省胸科醫(yī)院檢驗(yàn)科 鄭州 450000

#通信作者，男，1962年4月生，碩士，教授，主任醫(yī)師，研究方向：心血管疾病的基礎(chǔ)與臨床，E-mail：zgszzdx@tom.com

心腎綜合征；影響因素；預(yù)后

目的：探討心腎綜合征(CRS)預(yù)后的影響因素。方法：收集104例CRS患者的臨床資料，并對(duì)其進(jìn)行2 a隨訪，根據(jù)隨訪期間是否發(fā)生心血管不良事件或心源性猝死分為預(yù)后較好組(n=52)和預(yù)后不良組(n=48)，對(duì)兩組心血管不良事件或心源性猝死發(fā)生情況及心腎相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸篩選CRS預(yù)后的獨(dú)立影響因素。結(jié)果：與預(yù)后較好組比較，預(yù)后不良組血漿尿素、肌酐、尿酸、胱抑素-C水平均升高，左室射血分?jǐn)?shù)、腎小球?yàn)V過率降低，低NT-proBNP水平的患者比例較低(P<0.05)。其中左室射血分?jǐn)?shù)[β=0.911，RR(95%CI)=2.487(1.293～4.782)]和血漿肌酐水平[β=1.034,RR(95%CI)=2.813(1.464～5.404)]是CRS預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：左室射血分?jǐn)?shù)和血漿肌酐水平是預(yù)測(cè)CRS預(yù)后的良好指標(biāo)。

心腎綜合征(cardiorenal syndrome，CRS)是心臟及腎臟在病理生理紊亂狀態(tài)下，由其中一個(gè)臟器的急性或慢性功能障礙導(dǎo)致另一個(gè)臟器發(fā)生急性或慢性功能障礙[1]。隨著人們生活習(xí)慣的改變，心血管疾病患者合并CRS者越來越多，死亡率也明顯升高，因此明確并干預(yù)影響CRS預(yù)后的因素對(duì)提高患者生活質(zhì)量意義重大。目前，對(duì)于CRS預(yù)后影響因素的研究較少。陳琳[2]研究發(fā)現(xiàn)，影響CRS預(yù)后的因素較多，年齡、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、冠心病、高血壓、糖尿病、血肌酐水平、尿素氮水平、高尿酸血癥、腎小球?yàn)V過率等均是CRS的預(yù)后影響因素。B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)及其前體NT-proBNP是公認(rèn)的診斷心臟衰竭的工具，其血漿水平與心衰程度相關(guān)[3]。作者對(duì)可能影響CRS預(yù)后的因素進(jìn)行了分析，以期為臨床治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2012年1月至2014年10月于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管外科、心內(nèi)科及急診科就診的CRS患者104例，均排除消化系統(tǒng)障礙、神經(jīng)系統(tǒng)障礙及惡性腫瘤。104例中男47例，女57例；年齡46～91歲。對(duì)入選患者進(jìn)行2 a隨訪，記錄隨訪期間心血管不良事件(心肌梗死、高血壓、腦血管病變、風(fēng)濕性心臟病活動(dòng)、心力衰竭進(jìn)行性加重等)及心源性猝死的發(fā)生情況，以首次發(fā)生心血管不良事件或心源性猝死為終點(diǎn)事件。終點(diǎn)事件發(fā)生為預(yù)后不良，未發(fā)生視為預(yù)后較好。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)和方法 ①血漿NT-proBNP的檢測(cè)：患者入院時(shí)采集靜脈血,分離血漿，應(yīng)用羅氏E-601全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)NT-proBNP水平，嚴(yán)格按照說明書操作。測(cè)定值>500 ng/L時(shí)發(fā)生心力衰竭的可能性極大，故以500 ng/L為界，測(cè)定值≤500 ng/L為低NT-proBNP水平。②超聲心動(dòng)圖檢查：患者入院后行超聲心動(dòng)圖檢查，記錄患者左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)。③腎功能相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)：患者入院后采集靜脈血，分離血漿，檢測(cè)尿素、肌酐、尿酸、胱抑素-C等指標(biāo)。④使用CKD-EPI方程計(jì)算腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate,GFR)[4],單位mL/(min·1.73 m2)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)。不同預(yù)后組之間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或精確概率法，計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型篩選CRS預(yù)后影響因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后較好和預(yù)后不良組患者一般情況的比較

104例中，46例發(fā)生心血管不良事件，2例發(fā)生心源性猝死，4例失訪。預(yù)后較好和預(yù)后不良組患者的基本情況及原發(fā)病情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者的基本情況及原發(fā)病情況的比較

*:校正χ2。

2.2 預(yù)后較好和預(yù)后不良組患者心臟相關(guān)指標(biāo)的比較 見表2。預(yù)后不良組低NT-proBNP水平的患者比例明顯較低，LVEF也較低。

2.3 預(yù)后較好和預(yù)后不良組患者腎功能相關(guān)指標(biāo)的比較 見表3。預(yù)后不良組血漿尿素、肌酐、尿酸、胱抑素-C水平均高于預(yù)后較好組，而GFR水平低于預(yù)后較好組。

表2 兩組患者心臟相關(guān)指標(biāo)的比較

*:精確概率。

表3 兩組患者血漿尿素、肌酐、尿酸、胱抑素-C及GFR的比較

2.4 Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析結(jié)果 對(duì)表2、3中單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行賦值，具體見表4。賦值表中的界值均以臨床意義劃分。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析結(jié)果(表5)顯示，LVEF和血漿肌酐水平是CRS預(yù)后的獨(dú)立影響因素。

表4 變量賦值

表5 Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸結(jié)果

3 討論

心臟和腎臟之間有密切的相互作用，任一器官發(fā)生功能障礙會(huì)導(dǎo)致另一器官的急性和慢性功能性損傷，從而導(dǎo)致CRS的發(fā)生[5]。CRS的發(fā)生機(jī)制尚不十分明確，比較經(jīng)典的學(xué)說為“低血流灌注狀態(tài)”假說，認(rèn)為心力衰竭時(shí)心輸出量下降，引起腎灌注不足，導(dǎo)致腎前性少尿，從而引起腎臟損傷；同時(shí)低灌注狀態(tài)還可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，引起血管收縮、鈉重吸收和炎癥因子釋放。近來研究[6]還發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者常常伴有腹腔內(nèi)壓力升高(≥8 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)，從而繼發(fā)腎靜脈壓力升高，這同樣是導(dǎo)致進(jìn)行性腎功能衰竭的重要原因。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，該研究選擇了NT-proBNP水平、LVEF及腎功能相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析，最后經(jīng)Cox回歸模型分析，發(fā)現(xiàn)LVEF和血漿肌酐水平是CRS預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。兩者分別是心功能和腎功能的最常用指標(biāo)，LVEF能夠客觀反映左室心肌的收縮功能，血肌酐作為傳統(tǒng)的腎臟指標(biāo)其臨床意義亦十分重要。腎功能障礙和心力衰竭可能存在一個(gè)惡性循環(huán)的存在，心力衰竭導(dǎo)致腎臟的損傷，而腎臟的損傷又進(jìn)一步加重心力衰竭，LVEF的降低和血肌酐的升高也證明了這個(gè)惡性循環(huán)的存在，同時(shí)對(duì)CRS患者的預(yù)后產(chǎn)生不良的影響，影響患者的生活質(zhì)量。

BNP及NT-proBNP是公認(rèn)的診斷心臟衰竭的工具，而NT-proBNP水平在腎功能損傷時(shí)也會(huì)增高，其血漿水平與腎功能的關(guān)系及其在評(píng)估CRS預(yù)后中的作用還不確定。NT-proBNP是由心肌細(xì)胞合成的具有生物學(xué)活性的天然激素，主要在心室表達(dá)，同時(shí)也存在于腦組織中。當(dāng)左心室功能不全時(shí)，由于心肌擴(kuò)張而快速合成釋放入血，有助于調(diào)節(jié)心臟功能[7]。傅健君[8]的研究結(jié)果顯示，血漿NT-proBNP升高的CRS患者發(fā)生心血管不良事件和心源性猝死的幾率明顯升高。同時(shí)Yasuda等[9]研究發(fā)現(xiàn)慢性腎疾病患者血液BNP及NT-proBNP水平都升高，甚至在不存在慢性心力衰竭時(shí)也增高，腎功能衰竭會(huì)進(jìn)一步促使NT-proBNP水平升高，而同時(shí)并發(fā)心力衰竭和腎功能衰竭更易導(dǎo)致心血管不良事件及心源性猝死的發(fā)生。該研究中未發(fā)現(xiàn)血漿NT-proBNP水平是CRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能由于入選病例較少，需要更多的大數(shù)據(jù)、多中心的研究加以明確。

綜上所述，LVEF和血肌酐是預(yù)測(cè)CRS預(yù)后的良好指標(biāo)，能夠客觀反映患者的預(yù)后情況。該研究結(jié)果為CRS患者預(yù)后的預(yù)測(cè)提供了一定的數(shù)據(jù)支持。

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(2016-12-28收稿 責(zé)任編輯王 曼)

Prognosis influencing factors of patients with cardiorenal syndrome

XULiang1)，LIMing1)，CHENHuihui2)，ZHAOGenshang1)

1)DepartmentofCardiovascularSurgery,theSecondAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450014 2)ClinicalLaboratory,HenanProvincialChestHospital,Zhengzhou450000

cardiorenal syndrome;influencing factor;prognosis

Aim: To explore the prognosis influencing factors of cardiorenal syndrome(CRS).Methods: A total of 104 CRS patients were selected. According to the occurrence of adverse cardiovascular events or sudden cardiac death during 2 years follow-up, the patients were allocated into two groups: good prognosis group(n=52) and poor prognosis group(n=48). The cases developed adverse cardiovascular events or sudden cardiac death and the indexes of heart and kidney of the two groups were compared statistically, and Cox regression model was established to identify independent influencing factors of CRS prognosis. Results: Compared with those of the good prognosis group, the plasma levels of urea, creatinine, uric acid and cystatin-C in poor prognosis group were higher, and left ventricular ejection fraction(LVEF) and glomerular filtration rate were lower，the proportation of the patients with low plasm level of NT-proBNP was lower(P<0.05).LVEF[β=0.911，RR(95%CI)=2.487(1.293-4.782)] and serum creatinine[β=1.034，RR(95%CI)=2.813(1.464-5.404)] were the independent risk factors of CRS.Conclusion: LVEF and serum creatinine are good indexes to predict the prognosis of CRS.

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.03.016

*河南省教育廳科技攻關(guān)項(xiàng)目 162102310200

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