皮膚溫度變化對截癱患者下肢神經(jīng)阻滯效果的評估價(jià)值*

王世祿，謝 海，馬乃全，周 期，陳 立，符少川，顧穎紅，金 輝，肖志博

海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科 ?？?570102

皮膚溫度變化對截癱患者下肢神經(jīng)阻滯效果的評估價(jià)值*

王世祿，謝 海#，馬乃全，周 期，陳 立，符少川，顧穎紅，金 輝，肖志博

海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科 海口 570102

#通信作者，男，1979年11月生，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：疼痛，E-mail：hnxh2003@163.com

股神經(jīng)阻滯；坐骨神經(jīng)阻滯；皮膚溫度；神經(jīng)阻滯效果；截癱

目的：探討皮膚溫度(皮溫)變化對感覺缺失區(qū)域神經(jīng)阻滯效果的評估價(jià)值。方法：選擇擇期行下肢肌痙攣松解手術(shù)的截癱患者58例，在手術(shù)側(cè)行超聲引導(dǎo)下單側(cè)股神經(jīng)+坐骨神經(jīng)阻滯，股神經(jīng)周圍注射2.5 mg/L羅哌卡因15 mL，坐骨神經(jīng)周圍注射5.0 mg/L 羅哌卡因10 mL。隨機(jī)在兩側(cè)下肢股神經(jīng)支配的股內(nèi)側(cè)肌區(qū)域、隱神經(jīng)支配的小腿內(nèi)側(cè)區(qū)域、坐骨神經(jīng)支配的股二頭肌區(qū)域、小腿腓腸肌區(qū)域皮膚上各取一個測量點(diǎn)，記錄注藥前、注藥后5 min的皮溫。阻滯側(cè)和非阻滯側(cè)皮溫變化值(T阻和T非)為注藥前后皮溫的差值，校準(zhǔn)的阻滯側(cè)皮溫變化值(T校)=T阻-T非。結(jié)果：兩側(cè)各有232個測量點(diǎn)，T阻=-(1.8±0.5) ℃，T非=-(0.5±0.3) ℃，T校=-(1.2±0.6) ℃。其中阻滯側(cè)202個點(diǎn)神經(jīng)阻滯效果佳，30個點(diǎn)神經(jīng)阻滯效果差。T校與神經(jīng)阻滯效果呈較強(qiáng)的負(fù)相關(guān)關(guān)系(rS=-0.758，95%CI=-0.790～-0.572)。以T校對神經(jīng)阻滯效果繪制ROC，則曲線下面積為0.912(95%CI=0.806～0.973)，診斷臨界值為-1.2 ℃，此時的診斷敏感度達(dá)83.3%，特異度達(dá)81.7%。結(jié)論：皮溫變化是評估皮膚感覺缺失情況下神經(jīng)阻滯效果的有價(jià)值指標(biāo)。

慢性截癱患者在截癱平面以下除了感覺、運(yùn)動缺失外，常常伴有肌肉痙攣和自主神經(jīng)功能失調(diào)，而紊亂的自主神經(jīng)常對麻醉藥物有過度反應(yīng)，造成嚴(yán)重低血壓、心動過緩、體溫過低等，增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)[1]。區(qū)域神經(jīng)阻滯能夠有效預(yù)防自主神經(jīng)反射亢進(jìn)，而且超聲引導(dǎo)的應(yīng)用增加了區(qū)域神經(jīng)阻滯的成功率，但是確定神經(jīng)阻滯效果仍存在一定困難。近年來有研究[2-3]通過阻滯區(qū)域皮膚溫度變化對阻滯效果進(jìn)行評判。該研究通過觀察下肢皮膚溫度(皮溫)變化對神經(jīng)阻滯效果的反應(yīng)性，探討皮溫測量的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2016年2月至9月?lián)衿谛邢轮珕蝹?cè)或雙側(cè)肌痙攣松解手術(shù)的截癱患者58例， ASAⅠ～Ⅲ級；58例患者中男34例，女24例，年齡29～64(43.0±15.8)歲，身高145～174(163.3±8.2) cm，體重39.5～68.0(52.9±16.1) kg。外傷性脊髓損傷51例，腫瘤性脊髓損傷6例，醫(yī)源性胸髓損傷1例；頸椎受損8例，胸椎27例，腰椎23例；均伴有下肢肌張力增高、動態(tài)或靜態(tài)肌痙攣。

1.2 麻醉方法 患者均未使用術(shù)前藥，麻醉方法均采用股神經(jīng)阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯?；颊咝g(shù)前禁飲食10～12 h，保持室溫22 ℃，皮溫測量過程中下肢保持裸露。心電監(jiān)測及開放靜脈通路后，靜脈給予咪達(dá)唑侖1 mg、舒芬太尼5 μg，面罩吸氧。待患者安靜入睡后，采用便攜式超聲儀(德國西門子ACUSON OMNI 1)進(jìn)行引導(dǎo)穿刺。股神經(jīng)阻滯(腹股溝入路)：患者平臥位，阻滯側(cè)腿稍微外展，將高頻線性超聲探頭(10～12 MHz)平行放置于腹股溝線中外1/3處，分辨股動脈、股靜脈、闊筋膜和髂筋膜，在股動脈外側(cè)及髂筋膜背側(cè)識別股神經(jīng)，于探頭外側(cè)1 cm處平面內(nèi)進(jìn)針，針尖方向與皮膚呈約20°角，超聲直視下在股神經(jīng)周圍環(huán)形注射2.5 mg/L羅哌卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司，批號:21305908)15 mL。坐骨神經(jīng)阻滯(臀肌入路)：患者側(cè)臥位，患肢在上，屈髖屈膝，將低頻扇形超聲探頭(5～7 MHz)平行放置于髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線內(nèi)1/3處，將探頭平行向坐骨大切跡移動，分辨坐骨大切跡、梨狀肌(患者小腿外旋鑒別)和位于梨狀肌腹側(cè)的坐骨神經(jīng)，于探頭內(nèi)側(cè)1 cm處平面內(nèi)進(jìn)針，針尖與皮膚呈約80°角并朝腹外側(cè)，沿坐骨大切跡內(nèi)側(cè)緣穿過梨狀肌，在梨狀肌腹側(cè)坐骨神經(jīng)周圍環(huán)形注射5.0 mg/L羅哌卡因10 mL。

1.3 皮溫測量方法 將單側(cè)手術(shù)患側(cè)或雙側(cè)手術(shù)首先進(jìn)行神經(jīng)阻滯的一側(cè)定義為阻滯側(cè)，健側(cè)或?qū)?cè)定義為非阻滯側(cè)。在兩側(cè)股神經(jīng)支配的股內(nèi)側(cè)肌區(qū)域、隱神經(jīng)支配的小腿內(nèi)側(cè)區(qū)域、坐骨神經(jīng)支配的股二頭肌區(qū)域、小腿腓腸肌區(qū)域皮膚上隨機(jī)選取一個測量點(diǎn)，采用紅外熱成像測溫儀(大立科技股份公司)測量皮溫，每個點(diǎn)連續(xù)測量3次，記錄平均值。記錄注藥前、注藥后5 min的皮溫，阻滯側(cè)和非阻滯側(cè)皮溫變化值(T阻和T非)為注藥后5 min與注藥前皮溫的差值，校準(zhǔn)后的阻滯側(cè)皮溫變化值(T校)=T阻-T非。

1.4 神經(jīng)阻滯效果評判 采用點(diǎn)痛覺試驗(yàn)(皮鉗試驗(yàn))在測量點(diǎn)測試。若兩側(cè)對應(yīng)區(qū)域感覺相同、自主神經(jīng)反應(yīng)相近(血壓變化率或心率變化率差異≤20%)為神經(jīng)阻滯效果差，否則為效果佳。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。繪制ROC曲線以分析T校對阻滯效果的診斷效能，計(jì)算曲線下面積(AUC)，尋找診斷臨界值。對T校和阻滯效果進(jìn)行Spearman相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 皮溫變化和阻滯效果 試驗(yàn)中患者均未發(fā)生不良事件，無一例退出。阻滯側(cè)和非阻滯側(cè)各有232個測量點(diǎn)。T阻=-(1.8±0.5) ℃，T非=-(0.5±0.3) ℃，T校=-(1.2±0.6) ℃。其中阻滯側(cè)202個點(diǎn)神經(jīng)阻滯效果佳，30個點(diǎn)神經(jīng)阻滯效果差。T校與阻滯效果呈負(fù)相關(guān)，rS=-0.758(95%CI為-0.790～-0.572)。

2.2 ROC曲線 以T校判定阻滯效果的ROC曲線見圖1。AUC為0.912(95%CI為0.806～0.973)。T校為-1.2 ℃時，對阻滯效果評估的敏感度為83.3%，特異度為81.7%。

圖1 以T校判定阻滯效果的ROC曲線

3 討論

截癱患者在截癱平面以下除了感覺、運(yùn)動缺失外，脊髓休克期后常出現(xiàn)肌肉痙攣和自主神經(jīng)功能失調(diào)。由于脊髓接受的下行性抑制性沖動中斷，自主神經(jīng)過度亢進(jìn)，脊髓損傷平面以下的皮膚或內(nèi)臟受到刺激后會產(chǎn)生強(qiáng)烈的自主神經(jīng)反射，導(dǎo)致交感物質(zhì)釋放，從而引發(fā)高血壓、損傷節(jié)段以下血管收縮以及損傷節(jié)段以上壓力感受器介導(dǎo)的反射性心動過緩和血管舒張[4]。此外，大部分患者存在慢性血容量減少，故常對實(shí)施的全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉有過度反應(yīng)。各種因素引起的血液在體內(nèi)重新分布最終會導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓、高血壓、肺水腫、心肌缺血和顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)[5]。區(qū)域神經(jīng)阻滯能夠有效預(yù)防自主神經(jīng)反射亢進(jìn)，然而其阻滯效果的評判仍存在一定困難。有研究[6-7]發(fā)現(xiàn)阻滯區(qū)域皮溫變化可以用于阻滯效果的評判。

該研究對皮溫變化對神經(jīng)阻滯效果的評判價(jià)值進(jìn)行了探討。研究中阻滯側(cè)共選擇了232個下肢皮溫測量點(diǎn)，其中有30個神經(jīng)阻滯效果差，與超聲分辨率不佳或操作技術(shù)有關(guān)。從研究結(jié)果看，神經(jīng)阻滯效果與對應(yīng)區(qū)域皮溫變化值呈較強(qiáng)的負(fù)相關(guān)關(guān)系；阻滯區(qū)域皮溫變化對阻滯效果的評估有較高的準(zhǔn)確性(ROC曲線AUC達(dá)0.912)，當(dāng)皮溫降低1.2 ℃時，對阻滯效果評判的敏感度和特異度分別達(dá)到83.3%和81.7%。Asghar等[8]發(fā)現(xiàn)手指皮溫變化是預(yù)測鎖骨下神經(jīng)阻滯效果的可信賴指標(biāo)，其評判的敏感度和特異度分別為92%和95%，其中第2、5指皮溫變化的診斷臨界值分別是0.74 ℃和0.87 ℃。van Haren等[9]通過對18例骨科足部手術(shù)患者行臀下入路坐骨神經(jīng)阻滯，亦發(fā)現(xiàn)下肢皮溫變化是評估神經(jīng)阻滯效果的有價(jià)值指標(biāo)，兩者具有較強(qiáng)的相關(guān)性，其ROC曲線的AUC達(dá)0.859。雖然皮溫診斷臨界值因受環(huán)境因素、測量部位、測量方法和患者因素等影響有一定差別，但研究結(jié)果均提示皮溫變化用于評估神經(jīng)阻滯效果是一個有價(jià)值的指標(biāo)。

當(dāng)然，該研究存在一定的局限性。研究中診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”雖是目前臨床上截癱患者神經(jīng)阻滯效果判定最常用的方法，但帶有一定的主觀性。另外，部分高位脊髓損傷的患者常常出現(xiàn)40 ℃的高熱或低于35 ℃的低體溫等自主神經(jīng)功能紊亂，對周圍環(huán)境的變化喪失了自我調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力，所以非阻滯側(cè)在受到傷害性刺激后的體溫變化較大，研究中雖通過雙側(cè)皮溫進(jìn)行了矯正，以盡量減少誤差，但誤差不可避免。

綜上所述，皮溫變化對截癱患者下肢神經(jīng)阻滯效果的判斷有較高的準(zhǔn)確性，可用于臨床阻滯效果的評判。

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(2016-09-05收稿 責(zé)任編輯王 曼)

Value of skin temperature change for nerve block effect assessment in paraplegic patients

WANGShilu,XIEHai,MANaiquan,ZHOUQi,CHENLi,FUShaochuan,GUYinghong,JINHui,XIAOZhibo

DepartmentofAnesthesiology,theFirstAffiliatedHospital,HainanMedicalCollege,Haikou570102

femoral nerve block;sciatic nerve block;skin temperature;nerve block effect;paraplegia

Aim: To explore the value of skin temperature change for nerve block effect assessment in paraplegic patients. Methods: A total of 58 paraplegic patients underwent lower extremities myospasmolysis surgeries were selected. Ultrasound-guided unilateral femoral nerve block(2.5 mg/L ropivacaine 15 mL) and sciatic nerve block(5.0 mg/L ropivacaine 10 mL) were performed before operations. The temperature testing points were randomly selected in medial vastus muscle skin area innerved by femoral nerve, medial crural skin area innerved by saphenous nerve, biceps femoral muscle skin area innerved by sciatic nerve, gastrocnemius muscle skin area innerved by sciatic nerve from the two sides. Skin temperature was tested before local anesthetics injection and 5 min after injection. The skin temperature change(T) before and after injection was recorded. The block side adjustedT(Tadjust) was the difference value ofTbetween block side and non-block side.Results: There were 232 measurement points at each side,Tblock=-(1.8±0.5) ℃，Tnon-block=-(0.5±0.3) ℃，Tadjust=-(1.2±0.6) ℃. Nerve block effect of 202 points was good, and that of 30 points was poor.Tadjustwas negatively correlated with nerve block effect(rS=-0.758, 95%CI=-0.790-0.572). ROC ofTadjustnerve block effect was drawn, and the area under curve was 0.912(95%CI=0.806-0.973), the diagnostic threshold was -1.2 ℃, at this point,the sensitivity was 83.3%, and specificity was 81.7%.Conclusion: Skin temperature change may be valuable for nerve block effect assessment.

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.03.015

*海南省衛(wèi)計(jì)委科學(xué)研究項(xiàng)目 1601032021A2001

R614.4