DNMT3A R882位點突變急性髓系白血病臨床分析

高 展，劉延方#，王 沖，周 陽，朱穎超，徐 衍，董 麗，侯 杰，仝佳音，劉若陽，侯降雪，李 濤，張秋堂，孫 慧，孫 玲，萬鼎銘

1)鄭州大學第一附屬醫(yī)院血液內科 鄭州 450052 2)鄭州大學第一附屬醫(yī)院血液病研究室 鄭州 450052

DNMT3A R882位點突變急性髓系白血病臨床分析

高 展1)，劉延方1)#，王 沖1)，周 陽1)，朱穎超1)，徐 衍1)，董 麗1)，侯 杰1)，仝佳音1)，劉若陽1)，侯降雪1)，李 濤2)，張秋堂2)，孫 慧1)，孫 玲1)，萬鼎銘1)

1)鄭州大學第一附屬醫(yī)院血液內科 鄭州 450052 2)鄭州大學第一附屬醫(yī)院血液病研究室 鄭州 450052

#通信作者，男，1962年5月生，博士，教授，主任醫(yī)師，研究方向：血液病的基礎與臨床，E-mail：liuyf371@163.com

急性髓系白血?。籇NMT3A R882位點突變；臨床特征

目的：分析DNMT3A R882位點突變急性髓系白血病(AML)患者的臨床特征。方法：選取接受DNMT3A R882位點突變檢測的168例初治AML患者，采用PCR聯(lián)合基因測序法檢測DNMT3A R882位點突變以及CEBPA、NPM1和FLT3-ITD突變，采用4色多參數(shù)流式細胞儀分析18種抗原在白血病細胞上的表達，K-M法繪制生存曲線用于預后分析。 結果：共檢出24例(14.29%)DNMT3A R882位點突變的AML患者。DNMT3A R882位點突變與未突變者比較，患者表現(xiàn)為高齡，發(fā)病時白細胞、血小板計數(shù)高，CD33和CD11b陽性率較高，CD34陽性率較低，易合并NPM1及FLT3-ITD基因突變；第一療程誘導化療后完全緩解率與未突變組比較差異無統(tǒng)計學意義，但中位無事件生存時間縮短(62 dvs277 d)。 結論：DNMT3A R882位點突變的AML具有較顯著的臨床特征，預后差。

表觀遺傳學通路上的分子事件異常與急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)的發(fā)生發(fā)展有密切關系，屬于AML相關的分子學異常中的Ⅲ類基因突變[1]。表觀遺傳學在非基因序列改變基礎上引起基因表達水平的改變，包括DNA甲基化和組蛋白修飾等[2]，DNA甲基轉移酶(DNA methyltransferases, DNMTs)以S-腺苷甲硫氨酸為甲基供體，通過與DNA的胞嘧啶-鳥嘌呤二核苷酸(CpG)位點結合，從而使CpG發(fā)生甲基化修飾[3]。約22%的AML患者存在DNMT3A基因突變[4]，其中R882位點突變提示預后不良[5-8]。該研究回顧性分析了168例初治AML患者中DNMT3A基因R882位點突變的檢出率，分析DNMT3A R882位點突變的AML患者的臨床特征。

1 對象與方法

1.1 病例來源 從2015年1月至2016年1月鄭州大學第一附屬醫(yī)院初治的AML患者中選取實驗室檢查資料完整、接受DNMT3A R882位點基因突變檢測者168例，剔除急性混合型白血病和相關實驗室資料不完整者。診斷參照WHO標準[9]和張之南主編的《血液病診斷及療效標準》[10]。168例AML患者，男82例，女86例，年齡14～75歲；其中FAB分型M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7分別有4例、5例、74例、28例、21例、33例、3例和0例。

1.2 免疫表型分析 采用4色多參數(shù)流式細胞儀檢測CD13、CD33、CD117、CD64、CD14、CD11b、CD58、CD38、CD4、CD7、CD34、CD25、CD15、CD56、CD71、CD123、HLA-DR及cMPO等18種抗原在白血病細胞中的表達，以CD45/SSC設門分析白血病細胞免疫表型，抗原表達率≥20%為陽性表達，計算抗原陽性的患者比例。

1.3 基因突變檢測 檢測以下基因：DNMT3A、CEBPA、NPM1和FLT3-ITD。取血樣經(jīng)PCR擴增，對擴增產(chǎn)物進行基因測序。PCR檢測儀為ABI Gene Amp*PCR System 9700，自動化基因分析儀為ABI 3130，試劑為上海源奇生物科技有限公司提供的白血病預后基因檢測試劑盒(測序法)。

1.4 治療及隨訪 AML診斷明確后給予IA/DA/MA等(3+7)方案誘導化療，并重復1個療程，達到完全緩解后給予HD-Ara-C強化治療4個療程，然后給予維持治療。療效判定標準參照WHO標準[9]。168例患者隨訪至2016年4月1日或發(fā)生終點事件，隨訪時間22～455 d，觀察患者第一療程完全緩解率和無事件生存情況。終點事件包括死亡、疾病進展、治療失敗、復發(fā)、改換治療方案等種種情況。 無事件生存定義為從疾病確診開始至未發(fā)生任何終點事件。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學分析。突變和未突變AML患者臨床特征的比較采用兩獨立樣本的t檢驗或χ2檢驗或秩和檢驗，兩組免疫表型及突變檢出率的比較采用χ2檢驗或精確概率法，采用Kaplan-Meier法繪制兩組的生存曲線并進行Log-rank檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 DNMT3A R882位點突變檢出率 168例AML患者中24例(14.29%)檢測到DNMT3A R882位點突變，其中常見的雜合子錯義突變R882H和R882C突變各12例。DNMT3A R882位點突變患者合并AML常見其他類型基因突變情況見表1。

表1 168例AML患者DNMT3A R882位點突變與其他基因突變的關系 例(%)

2.2 DNMT3A R882位點突變和未突變患者臨床特征的比較 見表2。突變組的平均年齡高于未突變組，且發(fā)病時白細胞計數(shù)(WBC)、血小板計數(shù)(PLT)顯著高于未突變組。在M0、M2、M4和M5型患者中分別有2例(8.3%)、7例(29.2%)、5例(20.8%)和10例(41.7%)檢測到DNMT3A R882位點突變；在M1、M3、M6型患者中均未檢測到。

2.3 DNMT3A R882位點突變和未突變患者免疫表型的比較 見表3。突變組CD33和CD11b陽性患者比例高于未突變組，而CD34陽性患者比例低于未突變組。兩組所檢測的其他抗原陽性患者比例差異無統(tǒng)計學意義。

2.4 DNMT3A R882位點突變和未突變患者的治療反應 第一療程誘導化療后，突變組完全緩解14例(58.33%)，未突變組完全緩解72例(50.00%)，兩組相比差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.572，P=0.450)。兩組生存曲線見圖1，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.478，P=0.034)，突變組中位無事件生存時間(162 d)短于未突變組(277 d)。

表2 DNMT3A R882位點突變與未突變者臨床特征比較

*:精確概率；#:資料非正態(tài)分布，以M(P25～P75)表示。

表3 DNMT3A R882位點突變和未突變患者免疫表型的比較 例(%)

△：校正χ2；*：精確概率。

圖1 K-M生存曲線

3 討論

異常的DNA甲基化可干擾整個基因組穩(wěn)定，誘導miRNA異常調節(jié)，干擾生長信號，增加細胞增殖及侵襲轉移能力，與腫瘤發(fā)生密切相關[11]，在AML發(fā)生中起著舉足輕重的作用。DNMT3A是DNMT3家族的一員，突變有R882、R478W、V897D、G543C，其中R882位點突變最常見[1]。該研究結果表明，部分AML患者(14.29%)存在DNMT3A R882位點突變，這些患者就診時年齡大、白細胞及血小板計數(shù)均高于未突變組，與國外研究[5，12]結果一致；DNMT3A R882位點突變多見于M5型，患者高表達抗原CD33和CD11b，其中CD11b為單核細胞特異性表面標志[13]，與“DNMT3A R882位點突變多見于M5型”結果[1，6]一致。以上結果提示，存在DNMT3A R882位點突變的AML可能具有某種臨床特征，分析其臨床特征有助于早期識別該類患者。

該組資料還發(fā)現(xiàn)，DNMT3A R882位點突變的AML患者第一療程誘導化療后完全緩解率與未突變者間比較雖無統(tǒng)計學意義，但突變者中位無事件生存時間卻短于未突變者，提示 DNMT3A R882位點突變可能不影響誘導緩解治療的療效，但易引起AML細胞對化療藥物的耐藥，進而導致復發(fā)，影響患者生存，是AML預后危險因素[5-8]。DNMT3A R882位點突變的AML患者NPM1及FLT3-ITD突變檢出率高于未突變者。NPM1屬于轉錄因子，而FLT3-ITD屬于信號轉導分子[1]，兩者作用于不同的通路途徑。DNMT3A作為表觀遺傳學中的一個重要分子參與人體內癌基因和抑癌基因的調節(jié)。這3種基因在AML患者中同時突變，可能與AML的發(fā)生發(fā)展關系密切，也可能是AML患者預后不良的關鍵因素，需要進一步研究闡明。

綜上所述，DNMT3A R882位點突變是DNMT3A突變在AML中的主要形式，存在DNMT3A R882位點突變的AML患者表現(xiàn)為高齡，發(fā)病時白細胞、血小板計數(shù)高，高表達CD33和CD11b，弱表達CD34，易合并NPM1及FLT3-ITD基因突變，DNMT3A R882位點突變提示預后不良。

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(2016-09-12收稿 責任編輯王 曼)

Clinical characteristics of acute myeloid leukemia with DNMT3A R882 mutation

GAOZhan1),LIUYanfang1),WANGChong1),ZHOUYang1),ZHUYingchao1),XUYan1),DONGLi1),HOUJie1),TONGJiayin1),LIURuoyang1),HOUJiangxue1),LITao2),ZHANGQiutang2),SUNHui1),SUNLing1),WANDingming1)

1)DepartmentofHematology,theFirstAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052 2)InstituteofHematology,theFirstAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052

acute myeloid leukemia; DNMT3A R882 mutation; clinical characteristics

Aim: To explore the clinical characteristics of acute myeloid leukemia(AML) with DNMT3A R882 mutation. Methods: The clinical data of 168 AML patients undergoing detection of DNMT3A R882 loci mutation were collected retrospectively. Gene sequencing after PCR was used to detect the DNMT3A R882 loci mutation,as well as CEBPA, NPM1 and FLT3-ITD mutations. The expressions of 18 antigens on leukemic blasts were assessed by 4 color flow cytometry. The prognosis was analyzed using K-M curve.Results: DNMT3A R882 mutation was detected in 24 patients(14.29%). Compared with the patients without DNMT3A R882 mutation, the patients with DNMT3A R882 mutation tended to be more older, with higher white blood and platelet counts, with higher expressions of CD33 and CD11b and poorer expression of CD34, and more companied with NPM1 and FLT3-ITD mutations. The patients with DNMT3A R882 mutation had a shorter median event-free survival time than those without(62 dvs277 d), but there was no significant difference in complete response rate after the first course of treatment.Conclusion: The AML patients with DNMT3A R882 mutation have obvious clinical features and a poor prognosis.

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.03.014

R733.71