腫瘤床出血的非典型垂體腺瘤組織中Ki-67與CD34的表達(dá)*

張 嵐，郭付有

1)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院磁共振科 鄭州 450000 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052

腫瘤床出血的非典型垂體腺瘤組織中Ki-67與CD34的表達(dá)*

張 嵐1)，郭付有2)#

1)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院磁共振科 鄭州 450000 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052

#通信作者，男，1973年10月生，博士，主任醫(yī)師，研究方向：中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤外科治療學(xué)，E-mail:guofuyou888@aliyun.com

非典型垂體腺瘤；腫瘤床出血；Ki-67；CD34

目的：探討CD34在發(fā)生腫瘤床出血(TBB)的非典型垂體腺瘤(APA)組織中的表達(dá)及與TBB的關(guān)系。方法：收集194例手術(shù)治療的垂體腺瘤患者資料，采用免疫組化法檢測Ki-67和CD34的表達(dá)情況，研究17例APA的臨床資料、MRI表現(xiàn)和免疫組化特點(diǎn)，分析APA術(shù)中發(fā)生TBB與CD34表達(dá)水平之間的關(guān)系。結(jié)果：17例APA均為巨大腺瘤；14例APA術(shù)中發(fā)生少到中等量的出血，腫瘤全部切除；2例出現(xiàn)嚴(yán)重的TBB，行腫瘤次全切術(shù)。MRI表現(xiàn)多為T1WI等信號(hào)或T2WI等-高信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。17例APA的Ki-67 LI范圍為3.2%～12.0%；CD34在發(fā)生TBB的16例APA與無TBB垂體腺瘤組織中的表達(dá)量分別為(26.8±7.7)和(10.6±5.3)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.025)。 結(jié)論：CD34陽性表達(dá)和腫瘤富血供的MRI表現(xiàn)特點(diǎn)相結(jié)合有助于了解APA發(fā)生TBB的機(jī)制，判斷和預(yù)測APA的預(yù)后。

2004年WHO對垂體腫瘤分類進(jìn)行了修改，將垂體腺瘤分為典型垂體腺瘤(typical pituitary adenoma, TPA)和非典型垂體腺瘤(atypical pituitary adenoma, APA)[1]。APA為介于TPA和垂體腺癌的交界性腫瘤，血供豐富，易發(fā)生術(shù)中腫瘤床出血(tumor bed blooding, TBB)[2]。TBB的發(fā)生往往預(yù)示著手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)難度大，手術(shù)很難全切腫瘤。該研究通過分析發(fā)生TBB的APA的免疫組化特點(diǎn)和影像學(xué)特征，探討CD34在APA中的表達(dá)及與TBB之間的關(guān)系，為臨床提供判斷APA術(shù)中發(fā)生TBB的可靠依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2012年1月至2014年6月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科經(jīng)手術(shù)切除且病理證實(shí)為垂體腺瘤的194例患者。該組研究對象均滿足以下條件：①符合2004年WHO對APA的定義[3]，Ki-67標(biāo)記指數(shù)(Ki-67 labeling index，Ki-67 LI)>3%，P53免疫反應(yīng)性過度表達(dá)及核分裂活性增加。②手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資神經(jīng)外科醫(yī)師完成。③患者術(shù)前均進(jìn)行磁共振成像(MRI)檢查、內(nèi)分泌及眼科檢查。④術(shù)中無靜脈竇及頸內(nèi)動(dòng)脈損傷。滿足上述條件的共17例APA，女10例，男7例，年齡28～66(49.3±6.8)歲。16例為初次手術(shù)；1例因在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院術(shù)中大量出血而未能切除，3個(gè)月后來河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診行第2次手術(shù)。另有1例1 a前曾行γ-刀治療但療效不佳。

1.2 MRI檢查 所有患者術(shù)前均行MRI平掃及增強(qiáng)掃描。采用Siemens Trio 3.0T磁共振掃描機(jī)，平掃行冠狀位、矢狀位掃描。掃描參數(shù)如下，T1WI：TR 420 ms，TE 10 ms，層厚2 mm，層間距0.2 mm，矩陣256×256，視野(FOV)20 cm×20 cm；T2WI：TR 4 000 ms，TE 105 ms，層厚2 mm，層間距0.2 mm，矩陣512×512，F(xiàn)OV 20 cm×20 cm。平掃后行增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘部靜脈注射Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg，掃描參數(shù)同平掃。

1.3 手術(shù)方法 由神經(jīng)外科醫(yī)師依據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)和腫瘤的位置選取不同的手術(shù)入路方式，包括經(jīng)蝶竇和經(jīng)顱2種方式。13例經(jīng)右側(cè)單鼻孔-蝶竇入路，4例經(jīng)顱入路。經(jīng)右側(cè)單鼻孔-蝶竇入路者切口選擇在外耳相對應(yīng)的鼻中隔根部，從鼻中隔分離黏膜，放置牽引器并用咬骨鉗移除骨黏膜，然后切除蝶鞍部的骨質(zhì)和硬腦膜。16例患者術(shù)中出現(xiàn)TBB，14例為小到中等量TBB，腫瘤組織全部切除；2例為嚴(yán)重TBB，在快速輸血及明膠海綿和醫(yī)用膠按壓止血后腫瘤組織部分切除。

1.4 腫瘤組織中Ki-67與CD34的免疫組化檢測

所有垂體腺瘤組織標(biāo)本均以體積分?jǐn)?shù)10%中性甲醛固定并以石蠟包埋，5 μm厚度連續(xù)切片，經(jīng)HE和P53染色，病理確診為垂體腺瘤，采用SP法進(jìn)行Ki-67和CD34免疫組化檢測，DAB顯色，蘇木素復(fù)染。Ki-67計(jì)數(shù)采用Pizarro改良法[4]，選取5個(gè)200倍視野分別計(jì)數(shù)Ki-67 陽性細(xì)胞數(shù)及總細(xì)胞數(shù)。計(jì)數(shù)時(shí)除去壞死組織、成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和血細(xì)胞等。Ki-67 LI=陽性細(xì)胞數(shù)/總細(xì)胞數(shù)×100%。CD34表達(dá)以內(nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞核膜呈棕黃色為陽性。CD34計(jì)數(shù)采用Ortiz-plata等[5]方法，先在100倍視野下全面觀察切片，找到腫瘤內(nèi)新生血管密集區(qū)，然后在200倍視野下選取5個(gè)不重復(fù)的視野，計(jì)數(shù)陽性血管數(shù)并求其平均值。

1.5 MRI圖像分析 在MRI圖像上進(jìn)行測量，腫瘤最大徑≤10 mm為垂體微腺瘤，>10 mm為垂體大腺瘤，>40 mm為垂體巨大腺瘤。根據(jù)Knosp分級(jí)[6]判斷腫瘤的侵襲范圍：腫瘤擴(kuò)張超過相應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段外側(cè)切線為侵犯海綿竇；腫瘤突破鞍隔或高于視交叉下緣為腫瘤侵犯鞍上；腫瘤突入至蝶竇或累及斜坡為腫瘤侵犯鞍下。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無TBB垂體腺瘤患者與APA伴TBB患者腫瘤組織中CD34表達(dá)量的比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 APA臨床表現(xiàn) 見表1。該組垂體腺瘤患者中APA的發(fā)生率為8.8%(17/194)，均為大腺瘤，3例為巨大腺瘤。術(shù)前內(nèi)分泌測定11例為激素分泌活躍腫瘤，6例為非功能性腺瘤。5例泌乳素(PRL)水平升高，3例生長激素(GH)水平升高，2例促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平升高，1例同時(shí)合并PRL和GH水平升高。14例術(shù)中發(fā)生小到中等量TBB，出血量為140～450 mL；2例為嚴(yán)重TBB，分別失血1 200和1 000 mL。與術(shù)前癥狀相比，術(shù)后11例患者視力得到改善，術(shù)后2周內(nèi)分泌檢查GH、PRL和ACTH水平均明顯下降。15例患者術(shù)后出現(xiàn)短暫的尿崩癥。

表1 17例APA患者的臨床和病理資料

2.2 APA的MRI表現(xiàn) 腫瘤可局限鞍內(nèi)，也可達(dá)鞍上、鞍下，也可累及單側(cè)或雙側(cè)海綿竇。MRI表現(xiàn)如下：T1WI上14例為等信號(hào)，2例等-低信號(hào)，1例為等-高信號(hào)；T2WI上7例為等-高信號(hào)，4例為等信號(hào)，3例為高信號(hào)、2例為等-低信號(hào)，1例為低-高信號(hào)。增強(qiáng)掃描后，5例均勻強(qiáng)化(圖1)，11例不均勻強(qiáng)化(圖2)，1例輕度強(qiáng)化。2例伴有嚴(yán)重TBB的APA，T1WI和T2WI均呈等信號(hào)，腫瘤內(nèi)見大量不成熟的流空血管影，增強(qiáng)后顯著強(qiáng)化(圖3)。

A、B：術(shù)前MRI增強(qiáng)，鞍區(qū)腫瘤明顯強(qiáng)化，累及鞍上和雙側(cè)海綿竇；C、D：術(shù)后MRI增強(qiáng)，腫瘤全部切除，術(shù)后復(fù)查未見腫瘤殘留。圖1 鞍區(qū)APA 1例的術(shù)前與術(shù)后MRI表現(xiàn)

A、B：術(shù)前MRI增強(qiáng)，腫瘤呈不均勻明顯強(qiáng)化，向鞍上生長累及視交叉；C、D：術(shù)后MRI增強(qiáng)，因APA術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重TBB，蝶竇入路后只能行小部分腫瘤切除，術(shù)后殘留大部分腫瘤。圖2 鞍區(qū)APA伴嚴(yán)重TBB 1例的術(shù)前與術(shù)后MRI表現(xiàn)

A～D：第2次術(shù)前MRI平掃T1WI和增強(qiáng)，腫瘤呈等信號(hào)伴不成熟流空血管影，增強(qiáng)后呈較均勻強(qiáng)化；E、F：第2次術(shù)后MRI增強(qiáng)，經(jīng)顱入路后腫瘤全部切除。圖3 鞍區(qū)APA伴嚴(yán)重TBB 1例第2次術(shù)前與術(shù)后MRI表現(xiàn)

2.3 腫瘤組織中Ki-67與CD34的免疫組化檢測結(jié)果 見圖4、5。17例APA的Ki-67 LI為3.2%～12.0%，平均(7.4±4.6)%；16例發(fā)生TBB的APA，CD34表達(dá)量為8.0～64.0。APA伴TBB患者腫瘤組織中CD34表達(dá)量較無TBB垂體腺瘤患者高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。2例發(fā)生嚴(yán)重TBB的APA患者，其CD34表達(dá)量分別為56.0和64.0(圖5)。

A：鏡下腫瘤細(xì)胞核大小一致，染色質(zhì)纖細(xì)，核仁不明顯，可見核分裂(HE,×400)；B：Ki-67染色(SP,×200)；C：腫瘤細(xì)胞核P53染色呈強(qiáng)陽性(SP,×200)；D：CD34染色(SP,×200)。圖4 鞍區(qū)APA 1例的HE和免疫組化染色結(jié)果

A：Ki-67染色(SP,×400)；B：CD34染色(SP,×200)。圖5 APA伴嚴(yán)重TBB 1例的免疫組化染色結(jié)果

表2 無TBB垂體腺瘤患者與APA伴TBB患者腫瘤組織中CD34表達(dá)量的比較

t=11.160,P=0.025。

3 討論

APA是垂體腺瘤罕見的亞型，組織學(xué)上表現(xiàn)為良性，但生物學(xué)行為傾向于惡性，常侵犯周圍正常組織。APA發(fā)現(xiàn)時(shí)多為巨大腺瘤，易發(fā)生囊變、壞死，術(shù)中常發(fā)生TBB，不僅導(dǎo)致手術(shù)視野模糊，而且切除腫瘤時(shí)易損傷相鄰重要組織[7]。

CD34是血管內(nèi)皮細(xì)胞特異的標(biāo)記物，與血管生成密切相關(guān)。腫瘤的生長依賴于血管的生成，而其侵襲和浸潤等生物學(xué)行為必須以適宜的血液供應(yīng)為前提。CD34陽性表達(dá)率越高，腫瘤形成新生血管的活躍程度越高，腫瘤的侵襲性越大[8]。既往研究[9]發(fā)現(xiàn)，CD34的陽性表達(dá)與垂體腺瘤的侵襲性密切相關(guān)。該研究中17例APA中除1例局限于鞍內(nèi)生長且術(shù)中未發(fā)生TBB外，其余16例APA均突破蝶鞍呈侵襲性生長并伴有不同程度的TBB。16例APA伴TBB CD34表達(dá)量高于無TBB垂體腺瘤患者，尤其是在2例術(shù)中大量出血的APA中，CD34表達(dá)量更高。CD34的陽性表達(dá)提示腫瘤在侵襲生長過程中伴隨著大量新生血管的生成和血液供應(yīng)的增加[10]，這與術(shù)中顯微鏡下觀察到瘤體及周邊大量不成熟血管組織的現(xiàn)象相一致。這些不成熟的血管導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，止血困難，使得手術(shù)難度加大，全部切除腫瘤較為困難。其中1例APA在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因術(shù)中出血量較大而手術(shù)失敗，腫瘤未能切除，后轉(zhuǎn)至河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院行二次手術(shù)，選擇經(jīng)顱入路后切除大部分腫瘤。因此，CD34作為血管內(nèi)皮細(xì)胞的標(biāo)記物具有較高的敏感性，不僅能夠反映APA的生物學(xué)行為，也可以作為評估APA術(shù)中發(fā)生TBB及判斷APA預(yù)后的重要指標(biāo)。CD34表達(dá)量越高，APA術(shù)中發(fā)生的TBB越嚴(yán)重，手術(shù)完全切除腫瘤的難度就越大。

Ki-67作為一種細(xì)胞增殖周期調(diào)節(jié)蛋白在多種腫瘤組織中都有表達(dá)，是一項(xiàng)反映細(xì)胞增殖水平的常用指標(biāo)。WHO 2004年提出以Ki-67 LI為3%作為區(qū)分APA和TPA的界值，因此APA免疫組化特征之一即為Ki-67 LI>3%[11]，該指標(biāo)的增加意味著垂體腺瘤的生物學(xué)行為向惡性轉(zhuǎn)換，如生長速度加快、侵襲性增加等[12-13]。但目前還沒有關(guān)于Ki-67與APA發(fā)生TBB之間相關(guān)性的研究。該組17例APA的Ki-67 LI為3.2%～12.0%，發(fā)生嚴(yán)重TBB的2例APA的Ki-67 LI分別為8.8%和7.6%，說明Ki-67在術(shù)中發(fā)生出血的APA中并無過度表達(dá)，與APA發(fā)生TBB無相關(guān)性。

MRI是APA術(shù)前常規(guī)影像學(xué)檢查，能否利用MRI對TBB的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測尚不完全確定。該研究中，17例APA在MRI增強(qiáng)后顯著強(qiáng)化，提示腫瘤血供豐富，強(qiáng)化不均勻說明腫瘤內(nèi)成分復(fù)雜，腫瘤內(nèi)可發(fā)生囊變、壞死等。7例APA術(shù)前MRI表現(xiàn)為T1WI等信號(hào)，T2WI等-高信號(hào)且增強(qiáng)后顯著強(qiáng)化。5例APA術(shù)中發(fā)生輕到中度的TBB，2例術(shù)前MRI上發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)大量不成熟流空血管影，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的TBB，出血量達(dá)1 000 mL以上。這些研究結(jié)果提示，APA的MRI影像學(xué)特征結(jié)合CD34表達(dá)情況，也許能夠判斷APA術(shù)中發(fā)生TBB的可能性及預(yù)測術(shù)中的出血量。

綜上所述，APA發(fā)生TBB與CD34的陽性表達(dá)有關(guān)，CD34可作為判斷APA術(shù)中發(fā)生TBB風(fēng)險(xiǎn)的有效參考指標(biāo)。CD34的陽性表達(dá)和腫瘤富血供的MRI表現(xiàn)特點(diǎn)相結(jié)合有助于了解APA發(fā)生TBB的機(jī)制，指導(dǎo)TBB的治療，判斷和預(yù)測APA的預(yù)后。通過CD34抑制劑阻止腫瘤微血管的生成，降低TBB發(fā)生率，可能成為治療APA發(fā)生TBB的新策略，但還需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)。

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(2016-08-31收稿 責(zé)任編輯姜春霞)

Expressions of Ki-67 and CD34 in tissue from atypical pituitary adenoma with tumor bed bleeding

ZHANGLan1)，GUOFuyou2)

1)DepartmentofMRI,theFirstAffiliatedHospital,HenanUniversityofTraditionalChineseMedicine,Zhengzhou450000 2)DepartmentofNeurosurgery,theFirstAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052

atypical pituitary adenoma;tumor bed blooding;Ki-67;CD34

Aim: To investigate the expression of CD34 in atypical pituitary adenoma(APA) tissue with tumor bed blooding(TBB) and its relationship with TBB. Methods: A total of 194 cases of pituitary adenomas accepting surgery were collected and the expressions of Ki-67 and CD34 were detected by immunohistochemical method. The clinical data, MRI manifestation and immunohistochemical features of 17 cases of APA were studied. The relationship between TBB during the operation and CD34 expression was analyzed.Results: The 17 APA were all macro-adenoma. Among them,14 APA with gross-total resection underwent few to moderate TBB during the operation and 2 APA with subtotal resection experienced severe TBB. Most MRI manifestations of APA were iso-intensity on T1WI and iso-hyperintensity on T2WI with obvious enhancement.Ki-67 LI of 17 cases of APA were 3.2%～12.0%. The positive expression values of CD34 were (26.8±7.7) and (10.6±5.3) in 16 cases of APA with TBB and pituitary adenomas without TBB(P=0.025). Conclusion: The combination of CD34 positive expression and hypervascular MRI manifestation helps to understand the mechanism of TBB, judge and predict the prognosis of APA.

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.03.011

*國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目 U1204807；河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項(xiàng)課題 2015ZY02014

R736.4