無彈力自鎖掛線結(jié)合拖線治療高位復(fù)雜性肛瘺的臨床研究

唐勇 艾麗芳 周振理

（1天津中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)博士研究生 天津 300193；2江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006；3江西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生 南昌 330006；4天津南開醫(yī)院 天津 300100）

無彈力自鎖掛線結(jié)合拖線治療高位復(fù)雜性肛瘺的臨床研究

唐勇1，2艾麗芳3周振理4

（1天津中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)博士研究生 天津 300193；2江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006；3江西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生 南昌 330006；4天津南開醫(yī)院 天津 300100）

目的：觀察無彈力自鎖掛線結(jié)合拖線治療高位復(fù)雜性肛瘺的臨床療效。方法：將60例高位復(fù)雜性肛瘺隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例，治療組采用無彈力自鎖式掛線結(jié)合拖線治療高位復(fù)雜性肛瘺；對(duì)照組采用傳統(tǒng)切開掛線術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺，并進(jìn)行對(duì)比觀察。結(jié)果：治療組與對(duì)照組總顯效率分別為93.3%和90.0%，無明顯差異（P＞0.05），但兩組間的療程、肛門功能情況等存在顯著差異（P＜0.05）。結(jié)論：在治療高位復(fù)雜性肛瘺時(shí)，無彈力自鎖式掛線結(jié)合拖線治療與傳統(tǒng)切開掛線術(shù)相比，具有手術(shù)操作簡便、對(duì)組織損傷小、痛苦小、療程短、肛門功能保護(hù)好等優(yōu)點(diǎn)，該術(shù)式的應(yīng)用使得高位復(fù)雜性肛瘺治療更加簡便、安全、有效。

高位復(fù)雜性肛瘺；無彈力自鎖式掛線；拖線

中醫(yī)學(xué)的掛線法一直是國內(nèi)治療肛瘺的主要手術(shù)方法，其利用橡皮筋以線代刀慢性切開及異物刺激的作用，使括約肌組織緩慢分離，并使其斷端與周圍組織粘連固定，從而避免肛門失禁等并發(fā)癥的發(fā)生。但單純掛線法在治療高位復(fù)雜性肛瘺方面也存在著操作不便、不易操控較為明顯等不足。如果術(shù)中切除過多則易引起肛門變形，瘢痕大、愈合時(shí)間長等不良后果。本研究采用無彈力自鎖掛線結(jié)合拖線治療高位復(fù)雜性肛瘺，首先避免了大面積肛周組織的切除，減少瘢痕形成，從而避免了肛門移位和肛門失禁等并發(fā)癥，有效地保護(hù)了肛門原有外形和正常生理功能，而且與傳統(tǒng)掛線法比較，該法有操作簡便、緊線便捷、愈合時(shí)間短、創(chuàng)面小、患者疼痛輕、肛門功能保護(hù)更好、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇本文收集2011年9月～2016年7月江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的高位復(fù)雜性肛瘺住院患者60例。其中男43例，女17例，年齡最小26歲，最大67歲，病程3個(gè)月～11年，將60例患者隨機(jī)（隨機(jī)數(shù)字表法）分為對(duì)照組和治療組，每組30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2002年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)專業(yè)委員會(huì)討論通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：高位復(fù)雜性肛瘺是有兩個(gè)以上外口，有兩個(gè)以上管道與內(nèi)口相連或并有支管空腔，其主管通過外括約肌深層以上，侵犯恥骨直腸肌/肛提肌以上者[1]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡在18周歲以下或者65歲以上；（2）結(jié)核?。═uberculosis）、克羅恩?。–rohn's Disease）、慢性潰瘍性結(jié)腸炎（UC）等疾病引發(fā)的特異性肛瘺；（3）哺乳期、妊娠期婦女；（4）合并心腦血管疾病、肝病、腎病、造血系統(tǒng)疾病或精神病患者；（5）合并影響傷口愈合的疾病，如營養(yǎng)不良、貧血、糖尿病等代謝性疾??；（6）已行多次肛門手術(shù)患者。

1.4 治療方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備詳細(xì)詢問病史，完成各項(xiàng)常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)，凝血四項(xiàng)，肝功，腎功，血糖，糖化血紅蛋白，血脂，肝炎系列，梅毒檢測(cè)，HIV抗體，心電圖，胸部正側(cè)位片，腹部彩超）和局部檢查（肛門視診、指診、肛門鏡檢查），排除手術(shù)及麻醉禁忌癥。

1.4.2 手術(shù)操作步驟治療組：骶麻成功后取側(cè)臥位，會(huì)陰部常規(guī)消毒，鋪無菌巾單，先以探針從外口探入，沿瘺管探清主管、內(nèi)口位置及深淺，在內(nèi)口相對(duì)應(yīng)的肛緣作一梭形切口至齒狀線，剪除瘺管處皮膚及皮下組織。用探針向內(nèi)口方向探入，自內(nèi)口處探出，引入自鎖式尼龍?jiān)鷰?，將扎帶插入鎖孔內(nèi)。適當(dāng)結(jié)扎內(nèi)口兩側(cè)的肛竇及黏膜部分，將自鎖式尼龍?jiān)鷰站o，用探針仔細(xì)探查肛瘺支管與竇腔，在各支管外口或竇道頂端作放射狀的梭形切口，剪除切口內(nèi)皮膚及外口周圍組織，擴(kuò)大外口，再用探針探查支管，并從支管末端探出，若支管末端無潰破口，可于末端處切開皮膚，作一切口出探針，然后在探針圓頭處套扎6～8股10號(hào)絲線，將絲線由探針引入穿過管腔，兩端絲線合起打一寬松的結(jié)（此6～8股絲線即為拖線），使拖線可在管腔內(nèi)來回抽動(dòng)為度，如果它處另有支管，仍按同樣方法予以拖線，若主管外口距肛緣4 cm以外，較長則在距肛緣1.5～2 cm處的瘺管上另切開一口，此切口與瘺管外口間也采用拖線處理，通向內(nèi)口的瘺管仍采用切開或橡皮筋掛線治療，最后清潔創(chuàng)面,徹底止血，切開處創(chuàng)面用紅油膏紗條填塞，支管外部拖線撒上八二丹，抽動(dòng)拖線將帶有八二丹部分的拖線抽入管腔內(nèi)。徹底止血，結(jié)扎活動(dòng)性出血后，凡士林紗條嵌入創(chuàng)腔，外蓋無菌敷料壓迫，膠帶固定。術(shù)畢。對(duì)照組：骶麻成功后取側(cè)臥位，會(huì)陰部常規(guī)消毒，鋪無菌巾單，用球頭探針，將探針從瘺管外口輕輕的向內(nèi)探入，另一食指伸入肛內(nèi)引導(dǎo)協(xié)助探針，沿瘺管底部輕柔地探查，找到內(nèi)口探通內(nèi)口，將球頭探針拉出，以橡皮筋結(jié)扎于探針球頭部，通過瘺管拉出外口，將橡皮筋兩端收攏，提起橡皮筋，切開瘺管內(nèi)、外口之間的皮膚及皮下組織，拉緊橡皮筋，緊貼皮下切口用止血鉗夾住，在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋，并雙重結(jié)扎之。然后在結(jié)扎線外1.5 cm處剪去多余的橡皮筋。松開止血鉗，用紅油膏紗布條填塞傷口壓迫止血，外墊紗布，寬膠布固定。將剩余瘺管探明并切開呈上寬下窄的“V”形，徹底止血，結(jié)扎活動(dòng)性出血后，凡士林紗條嵌入創(chuàng)腔，外蓋無菌敷料壓迫，膠帶固定。術(shù)畢。

1.4.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)休息、慎食，疼痛較劇者，予曲馬多等藥物鎮(zhèn)痛處理?？股乜垢腥局委?，術(shù)后第2日常規(guī)換藥，保持術(shù)區(qū)引流通暢，予紅油膏敷于創(chuàng)面，并且予以八二丹撒入藥線后旋轉(zhuǎn)，使藥物進(jìn)入瘺管管腔，以祛腐生肌。術(shù)后緊線：術(shù)后1周收緊扎帶以保持其張力，根據(jù)瘺管的深淺，最好在術(shù)后11 d左右讓自鎖式尼龍?jiān)鷰Щ蛳鹌そ钭孕型暾撀洹?/p>

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 根據(jù)中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]無效：癥狀及體征均無變化；有效：癥狀改善，病灶或傷口縮??；顯效：大部分癥狀改善，病灶或傷口基本愈合；痊愈：癥狀及體征均消失，傷口愈合。

1.5.2 肛門功能檢測(cè)測(cè)量對(duì)照組和治療組手術(shù)前后肛管收縮壓、直腸靜息壓、肛管靜息壓等。

1.5.3 肛門失禁評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照Browning和Parks的肛門功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[3]擬定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：0分：能夠控制固體、液體及氣體；2分：能夠控制固體、液體，但不能控制氣體；4分：能夠控制固體，但不能控制液體及氣體；6分：不能控制固體、液體及氣體。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較治療組總有效率為93.3%，對(duì)照組總顯效率為90.0%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），說明兩種術(shù)式療效無明顯差異。見表1。

2.2 兩組療程比較治療組和對(duì)照組在住院時(shí)間及創(chuàng)面痊愈時(shí)間上有非常顯著性差異（P＜0.01），治療組明顯短于對(duì)照組，提示無彈力自鎖式掛線配合拖線治療高位復(fù)雜性肛瘺有效地縮小了手術(shù)創(chuàng)傷范圍，縮短創(chuàng)口愈合時(shí)間。見表2。

2.3 兩組術(shù)后肛門功能比較患者肛門失禁情況和指診情況進(jìn)行積分，比較各組肛門括約功能情況，發(fā)現(xiàn)治療組與對(duì)照組之間有顯著性差異（P＜0.05），提示無彈力自鎖式掛線配合拖線治療高位復(fù)雜性肛瘺有效地保留了肛門皮膚、保護(hù)了肛管括約肌，與傳統(tǒng)切開掛線術(shù)相比，較好地維護(hù)了肛門功能。見表3。

表1 兩組療效比較[例（%）]

表2 兩組療程比較（d，±s）

表2 兩組療程比較（d，±s）

表3 兩組術(shù)后肛門功能情況比較（分，±s）

表3 兩組術(shù)后肛門功能情況比較（分，±s）

2.4術(shù)后肛管收縮壓兩組肛管收縮壓手術(shù)前后比較，P＜0.01，有顯著性差異，說明術(shù)后治療組和對(duì)照組肛管收縮壓有不同程度的降低。但術(shù)后治療組和對(duì)照組肛管收縮壓比較，P＞0.05，無顯著性差異。見表4。

表4 兩組肛管收縮壓變化比較（kPa，±s）

表4 兩組肛管收縮壓變化比較（kPa，±s）

4 討論

高位復(fù)雜性肛瘺是肛腸科疑難病癥之一，治療上難度較大。從臨床療效來看，非手術(shù)療法可以控制感染、緩解癥狀、影響疾病進(jìn)展，但不能完全治愈，很容易復(fù)發(fā)。目前手術(shù)是治療高位復(fù)雜性肛瘺最有效、最徹底的方法。掛線方法是解決這一問題的比較完善的手段，應(yīng)用于臨床多年，目前掛線技術(shù)被廣泛接受，并且在高位肛瘺手術(shù)中療效滿意。掛線可以在局部形成慢性炎癥反應(yīng)，之后組織纖維化可以防止括約肌的回縮。然而，掛線材料的選擇主要依靠個(gè)人的習(xí)慣和喜好，不同的掛線技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)尚不明確。傳統(tǒng)手術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺，用橡皮筋掛線是目前主流的治療手段。用橡皮筋掛線臨床操作難度較大，尤其對(duì)低年資醫(yī)務(wù)人員來說，掛線的操作相對(duì)復(fù)雜，過程需要兩人或多人配合默契，掛線橡皮筋的彈力無量化標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中操作需要多年臨床經(jīng)驗(yàn)。在多年的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，通過無彈力自鎖式掛線配合拖線療法治療高位復(fù)雜性肛瘺，治愈率并不亞于其它橡皮筋掛線法，而在臨床操作方面、縮短愈合時(shí)間等方面有一定的優(yōu)勢(shì)。因此，我們?cè)噲D通過術(shù)式及引流材料的合理改變，尋求一種能更好的提高療效、減輕患者痛苦的治療方法。我們用于治療的掛線工具是合成化纖束帶，約10 cm長，0.1 cm寬，是高分子聚酰胺纖維聚合物。自鎖式尼龍鎖帶用了棘輪裝置將兩端捆扎，且費(fèi)用低廉、對(duì)人體無害、易滅菌。操作簡便：而用自鎖式無彈力掛線技術(shù)掛線治療高位復(fù)雜性肛瘺，自鎖式尼龍鎖帶用了棘輪裝置將兩端捆扎，無需打結(jié)，不會(huì)松馳。其使用安全，對(duì)人體無害：自鎖式尼龍?jiān)鷰褂脽o毒無味，不易過敏，生物相溶性佳，使用過程中不會(huì)產(chǎn)生由此產(chǎn)生手疼痛和不適。

拖線療法用于治療復(fù)雜性肛瘺，可以減輕傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)面過大，肛門外觀、功能缺失等方面的問題，所以兩者結(jié)合起來可以用于高位復(fù)雜性肛瘺。拖線治療高位復(fù)雜性肛瘺的優(yōu)點(diǎn)：切開少，術(shù)后肛門瘢痕較小，和外科微創(chuàng)趨勢(shì)相符；不切開瘺管管道，僅在肛瘺瘺管作多處放射狀主切口及小切口，且切口均沿著皮膚紋理，切開少，術(shù)后肛門瘢痕小，符合外科微創(chuàng)趨勢(shì)。開放的切口引流通暢。在這樣良好的局部環(huán)境下，上皮生長、覆蓋創(chuàng)面較佳，瘢痕形成的面積就會(huì)較大幅度地減低，術(shù)后切口痊愈僅會(huì)形成線形微小癱痕。拖線是繼承傳統(tǒng)掛線基礎(chǔ)上吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖知識(shí)發(fā)展起來的中西醫(yī)結(jié)合治療方法，也充分體現(xiàn)“藥線日下，腸肌隨長，僻處即補(bǔ)，小逐淺流，鵝管內(nèi)消”的中醫(yī)理念，體現(xiàn)了現(xiàn)代微創(chuàng)的醫(yī)學(xué)理論；換藥便利，術(shù)后疼痛反應(yīng)小，我們?cè)谛g(shù)中行兩切口間掛浮線，在術(shù)后換藥時(shí)得到明顯便利：換藥時(shí)僅需適當(dāng)拖動(dòng)浮線，清除附著于浮線上的分泌物，待分泌物減少即可拆除浮線，及時(shí)順應(yīng)瘺管隧道閉合。這樣做法，不僅換藥操作簡便，而且避免了反復(fù)擦拭對(duì)傷口的刺激，大大減少了患者術(shù)后換藥疼痛，我們的試驗(yàn)也驗(yàn)證了這一點(diǎn)。同時(shí)因手術(shù)切口相對(duì)更小，且避免了縫線勒割，故術(shù)后疼痛反應(yīng)小。

紅油膏組成有凡士林、九一丹、東丹（紅丹，或稱鉛丹），紅油膏換藥“祛腐生肌”，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。中醫(yī)將創(chuàng)面愈合規(guī)律辨證的概括為“腐去肌生”，“腐”即壞死組織，“肌”即肉芽組織，且“腐去肌生”，“肌生腐去”的辨證過程是一個(gè)從量變到質(zhì)變的動(dòng)態(tài)過程。清代吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中強(qiáng)調(diào)：“腐不去則新肉不生……蓋去腐之藥乃瘍科之要藥也?！庇醒芯勘砻鱗3～4]：紅升丹能抑制金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、乙型副傷寒桿菌等。采用無彈力自鎖掛線結(jié)合拖線治療高位復(fù)雜性肛瘺效果令人滿意，首先避免了大面積肛周組織的切除，減少瘢痕形成，從而避免了肛門移位和肛門失禁等并發(fā)癥，有效地保護(hù)了肛門原有外形和正常生理功能，與傳統(tǒng)掛線法比較，該法有操作簡便、緊線便捷、愈合時(shí)間短、創(chuàng)面小、患者疼痛輕、肛門功能保護(hù)更好、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì).痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）[S].中國肛腸病雜志,2004,24(4):42-43

[2]國家中醫(yī)管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京:南京大學(xué)出社, 1994.132-133

[3]Sungurtekin U,Sung urtekinH,Kabay B,et al.(2005)Anocutaneous V-Y Advancement Flap for the Treatment of Complex Perianal Fistula[J].Dis Colon Rectum,2004,47(12):2178-2183

[4]遼寧中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系衛(wèi)生防疫教研組.中藥九一丹抗菌作用研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,1977,20(S1):48-50

Clinical Study of Inelastic and Self-holding Seton Operation with Thread-dragging Therapy in Treatment of High Complex Anal Fistula

TANG Yong1,2,AI Li-fang3,ZHOUZhen-li4
(1Ph.D Candidate of 2014 in Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin300193; 2The Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine,Nanchang330006; 3Master Candidate of 2014 in Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine,Nanchang330006;4Tianjin Hospital of Nankai,tianjin300100)

Objective:To observe the clinical effect of inelastic and self-holding seton operation with thread-dragging therapy in treatment of high complex anal fistula.Methods:Sixty cases of high complex anal fistula were randomly divided into two groups.Thirty cases in the treatment group were treated with inelastic and self-holding seton operation with thread-dragging therapy.The other 30 cases in control group were treated with conventional incision and thread-drawing technique.Results:The cure rate of the treatment group and the control group were 93.3%and 90.0%respectively,the difference showed no statistical significance(P＞0.05).There were significant difference in course of treatment,and anal function between the two groups(P＜0.05).Conclusion:The inelastic and self-holding seton operation with thread-dragging therapy is an effective and safe procedure for high complex anal fistula.

High Complex Anal Fistula;Inelastic and self-holding seton;Thread-dragging therapy

R657.1

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2017.02.002

2017-02-24）