妊娠晚期孕婦狼瘡抗凝物檢測血栓形成性疾病發(fā)生的臨床意義

孔萬仲　王怡　郭躍麗　梁世周　林枝

[摘要] 目的 分析妊娠晚期孕婦狼瘡抗凝物（lupus anticoagulant，LA）水平變化，探討LA檢測在妊娠晚期血栓形成性疾病中的臨床意義。 方法 選取2015年12月～2016年12月在我院就診或產(chǎn)前體檢的118例妊娠晚期孕婦和120例健康育齡期婦女分別作為觀察組和對照組；分別檢測兩組狼瘡抗凝物比值（lupus anticoagulant ratio，LAR）、抗凝血酶Ⅲ（anticoagulant Ⅲ，ATⅢ）、D-二聚體（D dimer，D-D）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）及進(jìn)行血小板聚集試驗（platelet agglutination test，PAgT）。 結(jié)果 與對照組比較，觀察組的LAR、D-D、FIB和PAgT增高，PT和ATⅢ下降，PT時間縮短，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05）；以超過對照組平均值為陽性，觀察組中的LAR、D-D及PAgT各指標(biāo)陽性率明顯高于FIB陽性率和PT陽性率。 結(jié)論 妊娠晚期孕婦LAR的升高與血栓前狀態(tài)指標(biāo)的變化相平行。在臨床上，LA水平變化與血栓發(fā)生發(fā)展相關(guān)，可監(jiān)測妊娠晚期血栓形成性疾病的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 狼瘡抗凝物；妊娠晚期；血栓前狀態(tài)；血栓形成性疾病

[中圖分類號] R446.11；R714.256 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）12-0144-03

[Abstract] Objective To analyze the changes of lupus anticoagulant（LA） level in pregnant women with late pregnancy， and to explore the clinical significance of LA in detecting thrombotic disease in late pregnancy. Methods 118 cases of women with late pregnancy and 120 healthy women of childbearing age who were admitted or underwent prenatal examination in our hospital from December 2015 to December 2016 were selected as the observation group and the control group，respectively. The lupus anticoagulant ratio（LAR）， anticoagulant Ⅲ（ATⅢ）， D dimer（D-D）， prothrombin time（PT）， activated partial thromboplastin time（APTT） and fibrinogen（FIB） between the two groups were measured and platelet agglutination test（PAgT）was taken. Results Compared with those in the control group，The levels of LAR， D-D， FIB and PAgT were increased， PT and ATⅢ decreased， and PT time was shortened in the observation group， the difference was statistically significant（P<0.05）. It was positive when the mean in the observation group was more over that in the control group. The positive rates of LAR， D-D and PAgT in the observation group were significantly higher than that in FIB and PT. Conclusion The increase of LAR in women with late pregnancy is parallel to that of prethrombotic state. In clinical practice， changes in LA levels are related to the development of thrombosis ，which can monitor the occurrence of thrombotic disease.

[Key words] Lupus anticoagulant； Late pregnancy； Prethrombotic state； Thrombotic disease

妊娠晚期，胎頭入盆壓迫髂靜脈和產(chǎn)婦的制動等均能造成盆腔和下肢靜脈血流緩慢、淤滯，引起生理學(xué)、血流動力學(xué)和解剖學(xué)的改變增加血栓栓塞性疾病發(fā)生風(fēng)險，有報道稱其發(fā)生風(fēng)險較非妊娠婦女增加4～5倍[1，2]。另外，若合并有妊高征及靜脈曲張等疾病時，會進(jìn)一步促進(jìn)血栓形成[3]。

LA是體內(nèi)的一種抗凝脂抗體（antiphospholipid antibody，APL），大多為IgG或IgM或二者混合型抗體，具有激活血小板、誘導(dǎo)黏附分子和組織因子表達(dá)以及激發(fā)補(bǔ)體活化，從而誘發(fā)形成血栓前狀態(tài)[4]。LA測定方法包括PTT-狼瘡抗凝物測定和羅素蝰蛇毒試驗兩種檢測方式，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)兩種方法聯(lián)合檢測可以提供更多的診斷信息，可能在臨床上協(xié)助臨床醫(yī)生分層預(yù)防血栓發(fā)生風(fēng)險[5]。APL被廣泛認(rèn)為是胎兒死亡、嚴(yán)重先兆子癇或嚴(yán)重胎盤機(jī)能不全引起的≤34周孕早產(chǎn)以及<10周不明原因流產(chǎn)的風(fēng)險因素。同時，炎癥疾病和（或）血栓形成表現(xiàn)存在同樣將增加產(chǎn)科風(fēng)險，最新的研究發(fā)現(xiàn)，同抗心磷脂抗體（anticardiolipin，ACA）及抗β2糖蛋白Ⅰ抗體（antiβ2-glycoproteinⅠ，Aβ2GP1）相比，LA具有更為廣泛的產(chǎn)科風(fēng)險相關(guān)性[6]。該研究通過測定并比較妊娠晚期孕婦的LAR和其他血栓前狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)包括D-D、PT、APTT、FIB、ATⅢ及進(jìn)行PAgT，經(jīng)統(tǒng)計分析探討妊娠晚期LA水平與血栓前狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年12月～2016年12月來溫州市中醫(yī)院就診或產(chǎn)前體檢的118 例妊娠晚期孕婦（觀察組），孕周30～40周，平均（36.2±2.4）周，年齡26～37歲；對照組為同期門診非妊娠健康育齡期婦女120例（對照組），排除有不孕癥及反復(fù)流產(chǎn)史者，年齡25～35歲。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組納入者一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05），具有可比性，所有患者不合并其他疾病情況，排除生殖道感染及自身免疫性疾病等可能影響LA及其他血栓形成前狀態(tài)指標(biāo)水平的疾病情況者。

1.2 標(biāo)本采集方法

兩組納入者標(biāo)本采集時間為上午8：00～10：00。采集空腹靜脈血2.7 mL放入抗凝比例1：9的109 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝管中。按照要求在0.5 h內(nèi)制備富血小板血漿和乏血小板血漿，且在2 h內(nèi)完成檢測。

1.3 指標(biāo)檢測方法

采用血漿蝰蛇毒試驗進(jìn)行LA的篩選試驗和確診試驗，并計算出LAR值（篩選試驗時間/確診試驗時間），LA檢測均采用STAGO公司提供的試劑和質(zhì)控品；采用法國STAGO 公司生產(chǎn)的STA-R型全自動血凝儀，分別應(yīng)用免疫比濁法測定D-D，凝固法測定PT、APTT、FIB，合成底物法測定AT Ⅲ；在美國HELENA公司AggRAM型血小板聚集儀上，用配套花生四烯酸試劑測定PAgT。所有項目的檢測均嚴(yán)格按照實驗室制定的SOP文件執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。除D-D外，所有測量數(shù)據(jù)均屬于正態(tài)分布計量資料，結(jié)果均以（x±s）表示。其中D-D為非正態(tài)分布故以中位數(shù)表示，采用Mann-Whitney U檢驗；妊娠晚期婦女與正常健康育齡婦女其他指標(biāo)的比較采用兩樣本t檢驗；各參數(shù)陽性率屬于計數(shù)資料，比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠晚期組與對照組各項檢測指標(biāo)結(jié)果比較

檢測結(jié)果表明，與對照組相比，觀察組LAR、PAgT、D-D、FIB明顯增高，而PT、AT Ⅲ則明顯降低（P均<0.05）（表1）。兩組APTT結(jié)果相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2觀察組中LAR陽性率與其他血栓前狀態(tài)指標(biāo)陽性率比較

以超過對照組平均值為陽性，觀察組LAR陽性率與PAgT、D-D陽性率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但LAR、PAgT及D-D陽性率明顯高于PT、FIB、ATⅢ陽性率，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論

研究結(jié)果表明，以超過正常育齡婦女平均檢測水平為陽性，妊娠晚期婦女LAR與其他血栓形成前狀態(tài)指標(biāo)PT、FIB、AT Ⅲ相比，具有更高的陽性率，表明LAR指標(biāo)監(jiān)測血栓形成性疾病敏感性相對較高。更權(quán)威研究系統(tǒng)綜述證實抗磷脂抗體與深靜脈血栓相關(guān)，廣泛人群中深靜脈血栓中10% 存在APL陽性[7]，且另一薈萃分析證實LA與血栓形成的相關(guān)性比抗心磷脂抗體（ACA）更密切[8]。LA是一類在體內(nèi)具有促進(jìn)形成血栓前狀態(tài)活性的病理性循環(huán)抗凝物質(zhì)[9]，被認(rèn)為與多種疾病的發(fā)生存在相關(guān)性，如復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、肺血栓栓塞癥等[10，11]，尤其是Aβ2-GP1依賴的LA的存在更被認(rèn)為是自然妊娠過程失敗的重要危險因素[12]。PROMISSE臨床研究表明抗磷脂抗體陽性（aPLpositive）妊娠婦女中，只有LA陽性（而不是ACA陽性或Aβ2-GP1陽性）與不良妊娠結(jié)果具有密切相關(guān)性[13，14]。其與妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓形成性疾病的相關(guān)性也已引起了高度重視，但對其體內(nèi)靜脈血栓形成機(jī)制尚缺乏深入研究。最早于1998年Doyle G等[15]報道了LA與1例妊娠婦女發(fā)生腋靜脈血栓相關(guān)，且Diz-Kucukkaya R[16]通過研究發(fā)現(xiàn)年輕女性（即育齡女性）LA陽性相對其他年齡層婦女具有更高的血栓發(fā)生風(fēng)險。當(dāng)前對于妊娠過程中的研究普遍認(rèn)為，始于妊娠中期血液開始表現(xiàn)出高凝狀態(tài)，其程度逐漸增強(qiáng)，至產(chǎn)褥期達(dá)高峰，以后才逐漸恢復(fù)正常，持續(xù)性高凝血狀態(tài)易引發(fā)血栓形成。本研究中與對照組相比，妊娠晚期孕婦PAgT、D-D、FIB明顯升高，而PT、AT-III（%）則明顯縮短也證實了妊娠晚期機(jī)體處于凝血功能增高，纖溶活性減低，抗凝系統(tǒng)水平降低的血栓前狀態(tài)。

LA在較多報道中被認(rèn)為與許多疾病中血栓的形成事件有著相關(guān)性。有研究表明正常妊娠及妊高征的LA比值（LAR）均明顯高于正常非孕婦女[17]，這提示了在妊娠晚期中也是有存在發(fā)生LA潛在風(fēng)險。雖然血栓前狀態(tài)不一定發(fā)生血栓性疾病，但有資料顯示，在西方國家中靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）發(fā)生率較高，且死亡率占比達(dá)到10%；在國內(nèi)也多有臨床研究報道了妊娠晚期和產(chǎn)褥期顱內(nèi)靜脈血栓和下肢深靜脈栓塞的病例[18，19]。本研究結(jié)果顯示晚期妊娠婦女LA水平明顯高于正常育齡婦女，但LA在晚期妊娠期增多的機(jī)制尚不清楚，還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，LAR可作為預(yù)測妊娠晚期發(fā)生血栓形成事件的監(jiān)測指標(biāo)，在妊娠晚期聯(lián)合應(yīng)用LA和其他凝血指標(biāo)，可進(jìn)一步提高對血栓形成事件風(fēng)險評估的準(zhǔn)確率。且隨著LA檢測的關(guān)鍵問題（如抗體干擾）的解決[20]，LA水平檢測對減少臨床不良事件，預(yù)防靜脈血栓發(fā)生，具有重要的臨床價值。

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（收稿日期：2017-01-11）