快速康復(fù)外科理論指導(dǎo)下右美托咪定術(shù)后鎮(zhèn)痛在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果

游春枝　鐘聲宏　張杰　趙小平　宗襎琪

[摘要] 目的 探討快速康復(fù)外科理論指導(dǎo)下右美托咪定術(shù)后鎮(zhèn)痛在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果。 方法 2016年3月～2017年1月我院收治的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者90例，按入院順序分組討論，對照組45例（圍術(shù)期常規(guī)性疼痛管理模式）和研究組45例（圍術(shù)期快速康復(fù)外科理論指導(dǎo)下右美托咪定鎮(zhèn)痛干預(yù)），觀察其干預(yù)狀況。 結(jié)果 經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析總并發(fā)癥發(fā)生率，研究組（11.11%）略高于對照組（8.89%），但組間數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對比兩組患者VAS評分狀況，從術(shù)后1 h、術(shù)后8 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h時來看，研究組評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。從住院時間、首次下床活動時間上對比分析，研究組比對照組時間短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 臨床可考慮給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)疾病者圍術(shù)期快速康復(fù)外科理論指導(dǎo)下右美托咪定進行鎮(zhèn)痛干預(yù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，對其術(shù)后康復(fù)有促進作用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡膽囊切除術(shù)；右美托咪定；鎮(zhèn)痛；快速康復(fù)外科；并發(fā)癥

[中圖分類號] R971.1 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）12-0141-03

[Abstract] Objective To analyze and investigate the application effect of postoperative analgesia with dexmedetomidine in laparoscopic cholecystectomy under the guidance of rapid rehabilitation surgery. Methods A total of 90 subjects were divided into groups according to the order of admission： 45 cases in the control group（perioperative routine pain management model） and 45 cases in the study group （analgesia with dexmedetomidine under the guidance of perioperative rapid rehabilitation surgery）. The two groups were the patients who were admitted to our hospital and were given laparoscopic cholecystectomy from March 2016 to January 2017. The intervention conditions were observed. Results According to statistical analysis，the incidence rate of total complications in the study group （11.11%） was slightly higher than that in the control group （8.89%），but there was no statistical significance between the two groups（P>0.05）. VAS scores were compared between the two groups，and the scores in the the study group were lower than those in the control group 1 h， 8 h， 24 h and 48 h after the surgery. The differences were statistically significant（P<0.05）.The length of stay， and the time of first off-bed activity in the study group were compared and analyzed. The study group was shorter than the control group， and the differences of data between groups were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Analgesia intervention in laparoscopic cholecystectomy under the guidance of perioperative rapid rehabilitation surgery can be considered clinically， so as to reduce the incidence rate of complications， and promote the postoperative rehabilitation.

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy； Dexmedetomidine； Analgesia； Rapid rehabilitation surgery； Complications

腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后大約有65%之上的患者會發(fā)生程度不同的疼痛，因疼痛所造成的應(yīng)激反應(yīng)，可程度不同的對其術(shù)后康復(fù)造成影響，疼痛傳統(tǒng)管理模式已無法滿足患者鎮(zhèn)痛需求[1-3]。因此，尋求更為有效的鎮(zhèn)痛干預(yù)則相當(dāng)重要。隨著醫(yī)學(xué)界各項技術(shù)不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式從單一性模式逐步演變成醫(yī)學(xué)-心理-社會模式，讓圍手術(shù)階段模式目的逐步促進術(shù)后康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。2001年學(xué)者Kehlet指出，各學(xué)科合作，用循證醫(yī)學(xué)相應(yīng)策略，盡量降低手術(shù)疼痛、應(yīng)激性、并發(fā)癥等，促進康復(fù)。為此，此研究將90例患者分組研討，其目的為研討快速康復(fù)外科理論指導(dǎo)下右美托咪定術(shù)后鎮(zhèn)痛在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2017年1月我院收治的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者共90例，按入院順序分組討論，對照組45例（圍術(shù)期常規(guī)性疼痛管理模式）和研究組45例（圍術(shù)期快速康復(fù)外科理論指導(dǎo)下右美托咪定鎮(zhèn)痛干預(yù)），對照組男24例，女21例，平均年齡為（56.7±3.7）歲，ASA分級為：Ⅰ級20例，Ⅱ級25例；研究組男25例，女20例，平均年齡為（56.9±3.5）歲，ASA分級為：Ⅰ級19例，Ⅱ級26例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。此研究經(jīng)醫(yī)院相關(guān)倫理會批準后進行實施，且患者和其家屬均知曉此次治療方案。排除標(biāo)準[4]：（1）排除對此研究藥物過敏者；（2）排除合并精神疾病者；（3）排除心、腦、肝、腎等器官合并疾病者；（4）排除妊娠、哺乳期患者。入選標(biāo)準[5]：（1）患者均知曉此次治療護理方式，并自愿簽字確認；（2）患者均無藥物過敏史；（3）未合并其他疾病。

1.2 方法

對照組采用圍術(shù)期常規(guī)性疼痛管理模式。研究組患者圍術(shù)期融入快速康復(fù)外科理論指導(dǎo)，其鎮(zhèn)痛計劃包含團隊組建、疼痛宣教、疼痛干預(yù)等三個方面。

1.2.1 團隊組建 由麻醉醫(yī)師、護理人員、外科醫(yī)師等構(gòu)成的疼痛管理團隊，依據(jù)快速康復(fù)外科理論指導(dǎo)流程培訓(xùn)各醫(yī)護工作人員，評估疼痛并學(xué)習(xí)相關(guān)知識，需明確掌握醫(yī)院常用鎮(zhèn)痛藥物的禁忌證、適應(yīng)證、用法、藥理等，和麻醉醫(yī)生共同制定出疼痛管理計劃。疼痛宣教：手術(shù)前需和患者或其家屬進行有效溝通，介紹快速康復(fù)外科理論指導(dǎo)內(nèi)容，讓其正確認識疼痛，緩解其心理負面情緒，并緩解其恐懼心理，指導(dǎo)患者熟悉VAS評分量表，讓其可準確將術(shù)后疼痛狀況表達出。

1.2.2 疼痛干預(yù) 給予多模式鎮(zhèn)痛方案，切皮處理前用帕瑞希布鈉實施超前鎮(zhèn)痛，手術(shù)過程中用10 mL利多卡因0.5%進行浸潤麻醉，并給予芬太尼+羅哌卡因0.25%硬膜外麻醉。術(shù)后2 d，給予自控式鎮(zhèn)痛泵給予2.5 μg/kg右美托咪定、1.5 μg/kg舒芬太尼，用生理鹽水將其稀釋到100 mL，持續(xù)滴注，滴注速度為2 mL/h，此后可給予非甾體藥物進行止痛，按照疼痛狀況調(diào)整給藥劑量。對照組接受圍術(shù)期疼痛傳統(tǒng)管理模式，按照其主訴狀況評估其疼痛，并按照評估結(jié)果給予藥物，藥物主要為布托啡諾、氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉等，若有需要可用自控式鎮(zhèn)痛泵。

1.3 指標(biāo)判定

治療各階段中均采用VAS量表判定患者疼痛各狀況[6-8]，評分越低則越良好；同時記錄患者住院時間、下床活動時間、并發(fā)癥發(fā)生狀況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0版的統(tǒng)計學(xué)軟件研究所得的VAS評分、住院時間、首次下床活動時間均為t資料（計量資料），并發(fā)癥發(fā)生率均為χ2資料（計數(shù)資料）處理，其表示方式分別為（x±s）、[n（%）]，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥比較

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析總并發(fā)癥發(fā)生率，研究組（11.11%）略高于對照組（8.89%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療過程中VAS評分狀況比較

對比兩組患者VAS評分狀況，從術(shù)后1 h、術(shù)后8 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h時來看，研究組評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者各指數(shù)狀況比較

從住院時間、首次下床活動時間上對比分析，研究組比對照組時間短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

2001年H恩rik Kehlet（丹麥，外科醫(yī)生）首次指出快速康復(fù)外科理論（fast-track surgery，F(xiàn)TS）概念，臨床治療外科疾病模式出現(xiàn)了較大改變。FTS理念也可將其稱為術(shù)后促進康復(fù)，此為深刻理解圍術(shù)期患者各項生理病理變化的一個多模式融合和多學(xué)科交叉的理論，指圍術(shù)期采取各種經(jīng)循證醫(yī)學(xué)實踐驗證的措施，進而達到降低并發(fā)癥和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，將住院時間和治療費用均縮短，對術(shù)后患者康復(fù)有加速作用。此理論的核心為降低患者應(yīng)急損害和創(chuàng)傷性?？焖倏祻?fù)外科理論所涉及到臨床多個學(xué)科，包含微創(chuàng)手術(shù)、營養(yǎng)學(xué)、護理學(xué)、麻醉學(xué)等學(xué)科互相配合，屬于各個學(xué)科協(xié)助治療的高效、新型外科模式。隨著進一步加深應(yīng)激理論的相關(guān)人士，鎮(zhèn)痛和麻醉技術(shù)也不斷得到提升，臨床微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展，加之循證醫(yī)學(xué)也不斷得到發(fā)展，快速康復(fù)外科理論也逐步在外科醫(yī)生中得到更大關(guān)注和重視度，且在臨床實踐中得到廣泛性應(yīng)用。但確?？焖倏祻?fù)外科理論應(yīng)用的成功的基礎(chǔ)則為良好整合患者圍術(shù)期綜合干預(yù)，實施時，需建立團隊，患者、患者家屬、護理人員、營養(yǎng)師、麻醉師、外科醫(yī)生等哥哥人員需進行良好的溝通，此為快速康復(fù)外科理論成功實施的前提條件之一，而實施中，會牽涉到較多科室和人群，所以，需詳盡、完整的進行規(guī)劃，進而確?？焖倏祻?fù)外科理論實施的有條不紊。但與此同時，需明確快速康復(fù)外科理論勿僅僅局限在“快速”上，此概念并非僅僅是縮短患者住院時間，讓其快速出院，快速康復(fù)外科理論的宗旨和目的是讓患者圍術(shù)期生理病理反應(yīng)得到更好的控制，機體內(nèi)部環(huán)境保持穩(wěn)定，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，進而加快其康復(fù)速度，降低各器官功能障礙和并發(fā)癥發(fā)生率，同時，降低其住院費用，進一步整合資源，達到優(yōu)化的目的。所以，實施快速康復(fù)外科理論需盡量考慮到患者個體差異和狀態(tài)，以及醫(yī)療資源和醫(yī)生技術(shù)熟練狀況，進而確保順利實施快速康復(fù)外科理論，勿盲目性追求縮短其住院時間，進而忽略了此理論安全性，此項認識比單一的快速康復(fù)外科理論各項措施更有價值。而患者麻醉方式需按照手術(shù)類型、患者身體狀況等因素綜合考慮，較為理想的方式則為可將術(shù)后鎮(zhèn)痛延長，且讓其保持生理機能，降低應(yīng)激反應(yīng)和功能障礙。

近幾年來，隨著醫(yī)學(xué)界各項技術(shù)不斷進步，腹腔鏡技術(shù)也在不斷改善，腹腔鏡膽囊切除術(shù)所具備的微創(chuàng)意義和安全性均得到臨床普遍性接受和認可，已發(fā)展成非復(fù)雜性膽石癥疾病的治療金標(biāo)準[9-10]。雖腹腔鏡膽囊切除術(shù)后所存在的疼痛程度比開腹手術(shù)有所降低，但術(shù)后1 d中，仍然有大部分患者存在中度性疼痛，小部分患者存在重度性疼痛。術(shù)后疼痛和手術(shù)創(chuàng)傷做帶來的全身應(yīng)激狀況[11-13]，對其術(shù)后人體穩(wěn)態(tài)恢復(fù)造成影響，若處理不合理，可能導(dǎo)致其血流動力學(xué)、血壓、心率等發(fā)生變化，引發(fā)心腦血管疾病。快速康復(fù)外科理論內(nèi)容主要從圍術(shù)期生理病理變化上著手，聯(lián)合最佳鎮(zhèn)痛方式和麻醉快速通道，早期活動等措施，將術(shù)后鎮(zhèn)痛進行優(yōu)化，進而將康復(fù)時間縮短，降低并發(fā)癥發(fā)生率。腹腔鏡膽囊切除術(shù)和快速康復(fù)外科理論的核心內(nèi)容均牽涉到微創(chuàng)外科，但此兩者是否存在累加性優(yōu)勢，暫無循證性依據(jù)。快速康復(fù)外科理論鎮(zhèn)痛方式具有多模式，強調(diào)術(shù)后鎮(zhèn)痛，降低使用阿片類藥物，右美托咪定藥物屬于高選擇性α2腎上腺素受體激動劑藥物之一，對外周神經(jīng)有直接性作用，局部炎癥得到減輕，進而達到鎮(zhèn)痛功效。從此研究結(jié)果VAS評分、各指數(shù)上來看，均體現(xiàn)了快速康復(fù)外科理論指導(dǎo)的優(yōu)勢性，且從并發(fā)癥發(fā)生率上證實了可靠性。此結(jié)果和謝潔等學(xué)者所報道的結(jié)果一致[14-15]。

綜上所述，臨床可考慮給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)疾病者圍術(shù)期快速康復(fù)外科理論指導(dǎo)下右美托咪定進行鎮(zhèn)痛干預(yù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，對其術(shù)后康復(fù)有促進作用。

[參考文獻]

[1] 張云飛，高偉忠，馬世穎，等.右美托咪定對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者氣腹期間應(yīng)激反應(yīng)抑制作用的對比觀察[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2014，36（21）：2238-2239.

[2] 孫梅花.右美托咪啶聯(lián)合舒芬太尼對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果分析[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2016， 3（3）：480-481.

[3] 趙繼波，李媛莉，汪業(yè)銘，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中右美托咪定的臨床應(yīng)用價值分析[J].轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志，2016， 3（9）：8-9.

[4] 周耘，思永玉，李思宏，等.右美托咪啶復(fù)合羅哌卡因腹腔內(nèi)及切口給藥在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2014，54（3）：72-74.

[5] 余潔，邵雪泉，鄭麗花，等.右美托咪啶對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者七氟烷麻醉復(fù)蘇期躁動的影響[J].中國內(nèi)鏡雜志，2015，21（2）：159-162.

[6] 李春艷，趙燁鈞，肖旺頻，等.右美托咪啶對全麻蘇醒期躁動及循環(huán)的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2014， （3）：309-310.

[7] 楊開蘭，王艷冰.右美托咪啶對高血壓患者麻醉誘導(dǎo)期心率變異性影響[J].中國基層醫(yī)藥，2014，（9）：1330-1331， 1332.

[8] 蘇喆，徐珂嘉，陶偉民，等.快速康復(fù)外科理論指導(dǎo)下右美托咪啶術(shù)后鎮(zhèn)痛在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2016，56（34）：48-50.

[9] 張力，袁軍.右美托咪定對老年患者腹腔鏡膽囊切除圍術(shù)期血流動力學(xué)及早期認知功能的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2014，31（9）：1827-1829.

[10] 張軍，侯立朝.右美托咪啶對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者瑞芬太尼痛覺過敏的影響[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2016， 21（2）：202-204，208.

[11] 王勇，呂征.右美托咪定對冠心病患者氣管插管心血管反應(yīng)的影響[J].中國醫(yī)師進修雜志，2013，36（15）：52-54.

[12] 駱沙舟，胡俊梅，張莉，等.右旋美托咪啶在高血壓患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].西南國防醫(yī)藥，2014， 24（1）：42-44.

[13] 章宏斌，余騰飛，程順生，等.右旋美托咪啶對老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者血流動力學(xué)的影響[J].江西醫(yī)藥，2012， 47（8）：730-732.

[14] 謝潔，楊曉明.右美托咪啶對腹腔鏡膽囊切除患者紅細胞變形性的影響[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，34（1）：34-36.

[15] 楊柳，江偉，稅春玲，等.右美托咪啶對高血壓患者全麻拔管期血漿兒茶酚胺的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2016， 13（1）：79-82.

（收稿日期：2017-02-19）