淺析顱腦損傷死因鑒定的相關(guān)問題

陳杰　羅成

摘 要 顱腦損傷致死的情況在刑事案件中的出現(xiàn)頻率非常高，對其鑒定的結(jié)果會影響到案件的偵破和調(diào)查，具有非常重要的法律意義。本文先闡述了顱內(nèi)損傷的概念和分類，后說明了顱腦損傷的鑒定標準和注意問題，最后詳細分析了顱腦損傷死因鑒定的相關(guān)問題。以期為研究本課題的學者提供理論參考。

關(guān)鍵詞 顱腦損傷 死因鑒定 公正

作者簡介：陳杰，河源市東源縣公安局，初級法醫(yī)師，研究方向：法醫(yī)病理、法醫(yī)臨床；羅成，河源市東源縣公安局。

中圖分類號：D919 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.05.408

一、顱內(nèi)損傷的概念和分類

（一）顱腦損傷的概念

腦部的組織或者頭骨等受到不同程度的傷害使得大腦的一些部位失去了原有的功能，被稱作為顱腦損傷。造成顱內(nèi)損傷的因素一般是因為磕碰、摔倒或者外界的暴力等，特別是在交通事故中，這種碰撞造成的傷害更加嚴重。一項調(diào)查表明，顱腦損傷會演變成更嚴重的創(chuàng)傷，比人體其他部位受傷的頻率更高，也是導致人們受傷致死的重要原因之一。顱腦損傷不分年齡，在調(diào)查中的數(shù)據(jù)表明，一青壯年的男性居多。不可否認，這個結(jié)果也同顱腦損傷的各種運用有關(guān)，對于傷情的鑒定會因為很多因素的制約而使得法醫(yī)鑒定和臨床診斷的結(jié)果有所出入。例如周圍的環(huán)境和傷者的身體等因素。想要使得案件處理更加嚴肅和公平，就應(yīng)該嚴格審核病例以及案情相關(guān)的材料等，以便得到更加合理的分析。

（二）顱腦損傷的具體分類

顱腦損傷可以分為很多類型，大部分分類是頭皮損傷、腦損傷和顱腦損傷三種，腦損傷是最嚴重的損傷，在一些損傷中，三種情況可能會依次產(chǎn)生，也有可能會只存在一種。除了這些劃分方法以外，顱腦損傷根據(jù)其方法和不同的表現(xiàn)形式還可以分為下面兩種類型：

第一種是按照顱腦損傷產(chǎn)生的時間，被分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷，原發(fā)性損傷是類似于腦震蕩的損傷，是腦部在受到外力作用而直接導致的損傷；第二種是指腦部受傷以后，過了一段時間產(chǎn)生了病變。這兩種不同程度的損傷也有其不同的應(yīng)對方式。對于原發(fā)性損傷不用開顱手術(shù)也可以治療，但是如果傷勢是直接造成的，其治療效果可能會大打折扣；對于繼發(fā)性損傷，應(yīng)該迅速對其進行處理和護理，必不可少地要進行開顱手術(shù)。

第二種是根據(jù)損傷組織結(jié)構(gòu)劃分為開放性損傷和閉合性損傷。開放性損傷指的是外物直接撞擊以后造成的顱腔和外界相通，不同程度地損傷了顱骨、頭皮和腦膜。閉合性損傷的發(fā)生頻率很高，其損傷機理和形式都比開放性損傷更加復雜，這種損傷一般是腦部在受到?jīng)_擊以后，頭骨和軟組織產(chǎn)生破裂，腦硬膜是保持完整的，這類損傷大多數(shù)情況下是鈍物造成的。這兩種損傷都有些復雜的成分在里面，進行醫(yī)學鑒定時一定要根據(jù)損傷的特點來進行合理地推理和分析，以保證結(jié)果的正確。

二、顱腦損傷的鑒定標準和注意問題

（一）顱腦損傷的鑒定標準

法醫(yī)在鑒定顱腦損傷時應(yīng)該參照科學的規(guī)范標準，這里從對顱腦損傷程度和對致殘等級兩個方面進行分析。

腦部受到重擊而導致?lián)p傷的時候，大腦的某一部位運轉(zhuǎn)可能會出現(xiàn)問題，在其功能產(chǎn)生障礙的時候就會產(chǎn)生癱瘓。癱瘓程度會因為顱腦的損傷情況的不同而有所不同。損傷不嚴重的時候可能會導致輕度癱瘓，也有可能會完全康復。而當重要神經(jīng)和部位遭受損傷時，可能會導致癱瘓產(chǎn)生，嚴重的會對語言和行動產(chǎn)生影響。所以，在鑒定癱瘓程度時，應(yīng)該按照實際情況劃分成各種等級，鑒定時認真審核有關(guān)的材料，根據(jù)受傷等級進行評定，以確保鑒定結(jié)果科學公正。

應(yīng)該按照醫(yī)學標準規(guī)范來鑒定顱腦損傷程度。一般會根據(jù)輕微傷、輕傷和重傷三個等級來鑒定受傷程度，在具體的法醫(yī)鑒定時，應(yīng)該按照傷者的損傷的實際情況來進行判斷，根據(jù)不同的等級來采取不同的處理辦法。鑒定傷情程度一般會牽連到當事人權(quán)益和案情的處理結(jié)果，因此，對于顱腦損傷程度的鑒定一定要科學客觀，保證鑒定結(jié)果的準確性。

（二）鑒定顱腦損傷時需要注意的問題

鑒定顱腦損傷的重點就是確保鑒定結(jié)果公正和準確。而在真實的案例中，顱腦損傷可能會導致某些綜合癥狀的產(chǎn)生，而傷者的心理作用也是導致這些癥狀產(chǎn)生的原因。因此，法醫(yī)學鑒定的首要部分就是鑒定腦部損傷的具體原因，同時在診斷后遺癥時，應(yīng)該具體分析其同顱腦損傷之間的聯(lián)系，鑒定過程一定要嚴格按照規(guī)范來操作，以確保結(jié)果的正確。

三、顱腦損傷死因鑒定的相關(guān)問題

（一）腦損傷和疾病之間的關(guān)系

在鑒定腦損傷的死亡原因時，還應(yīng)該確切知道其是否還患有其他疾病。也就是判斷損傷和疾病是不是相互作用導致了死亡。如果死者有疾病的同時也有損傷，研究死者的死亡原因時，就應(yīng)該著重分析，是哪一個問題導致了死亡。比如一些死者先天患有腦血管病變、腦血管畸形、腦出血病變或者腦腫瘤類的疾病，就算頭腦只受到了很輕的擦傷，也有可能會導致不堪設(shè)想的后果，嚴重的會有自發(fā)性出血的現(xiàn)象。出血部位有可能在腦實質(zhì)里面，也有可能在腦膜里。在判斷死者死亡的原因是與腦損傷有關(guān)還是與疾病有關(guān)時，應(yīng)該首先查清楚損傷和疾病的病變現(xiàn)象，然后結(jié)合二者的輕重程度、發(fā)生次序、臨床表現(xiàn)、死亡經(jīng)過以及案情詳細情況等各種因素來確定死因。

（二）顱骨損傷和腦損傷的關(guān)系

正常情況下，用來保護腦組織的顱骨和頭皮的損傷程度決定了腦組織損傷的程度。但也有一種情況，就是頭皮看起來沒有任何大的問題，或者只有輕微的擦傷或者挫傷，顱骨也沒有骨折的現(xiàn)象，但實際上有顱內(nèi)出血或者腦組織裂傷的情況。很多案例表明，一些致命性腦損傷的位置在腦干類比較不容易發(fā)現(xiàn)的部位。也有像彌散性腦損傷這種病例形態(tài)變化不太顯著的情況，如果法醫(yī)沒有相關(guān)的檢查經(jīng)驗，或者使用了不規(guī)范的尸檢流程，就會很難發(fā)現(xiàn)這些問題。

通過檢查發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)出血或腦損傷，看損傷程度來確定其是不是構(gòu)成死亡的因素。正常情況下，顱內(nèi)的出血量非常大、腦挫傷的范圍也非常大、腦損傷的部位可以致命等是顱腦損傷致死的構(gòu)成條件。如果腦損傷的程度一樣，但是損傷的位置不一樣，他們的結(jié)果可能也會不同。對于30ml之內(nèi)的顱內(nèi)血中，如果位置在小腦幕上就不會致死，而位置在小腦幕下則活命的幾率不大。再比如局灶性的腦損傷，如果損傷出現(xiàn)在大腦和小腦就不會導致死亡，而如果損傷出現(xiàn)在腦干，特別是延腦等部位，就算損傷看起來微乎其微，也有可能是造成死亡的因素。

（三）腦干損傷在死因鑒定中的重要性

腦干因為具有很重要的功能，同時極易受到損傷，所以成為了顱腦損傷研究的核心內(nèi)容。腦干損傷的形態(tài)學改變和功能障礙不一致，這一點很容易發(fā)現(xiàn)。腦干挫裂、挫傷出血、橫斷、水腫以及彌散性軸索損傷等都是腦干損傷的具體表現(xiàn)形式。其中，水腫、彌散性軸索損傷以及挫傷出血的形態(tài)學改變無法通過肉眼直接觀察到，但其也會導致死亡。對于所有的有頭部外傷的人，如果受傷后在很短一段時間內(nèi)出現(xiàn)昏迷然后死亡的，都有可能是腦干損傷，可以安排認真檢查死者的腦干。腦干損傷的形態(tài)學改變?nèi)绻苯油ㄟ^肉眼能看見，就可以直接判斷為死亡的原因。即使找出了死因，也應(yīng)該對其進行組織病理學相關(guān)的檢查，通過顯微鏡來發(fā)現(xiàn)彌散性軸索損傷、腦干出血以及水腫等現(xiàn)象，如果沒有其他的死亡因素，這些現(xiàn)象也可以被確定為死因。

腦干損傷的位置是致人死亡的決定性因素，腦干部位按照重要性排序為延腦被蓋部、中腦和延腦基底部分、橋腦被蓋和基底部分。腦干損傷有原發(fā)性的，也有繼發(fā)性的，原發(fā)性的腦干損傷會致人死亡，而一些繼發(fā)性的腦干損傷和出血也會致人死亡，比如顱內(nèi)高壓壓迫了腦干，導致死者缺氧和缺血等。這種現(xiàn)象不會在死者腦損傷后的瞬間產(chǎn)生，而是在一段時間內(nèi)才發(fā)生。

原發(fā)性腦干損傷的一種表現(xiàn)形式是單獨存在，這種情況被稱作單純性腦干損傷。也有合并其他顱腦損傷的現(xiàn)象，比如大腦和小腦損傷或者顱內(nèi)出血等。

（四）損傷形態(tài)學改變和功能障礙的關(guān)系

腦組織中的一個部分受損傷會使得對應(yīng)的腦功能產(chǎn)生障礙，臨床上會有相對應(yīng)的體征和癥狀反應(yīng)出來，損傷的形態(tài)學改變和功能障礙程度一般不一致，這是腦損傷的一個特征。雖然也會發(fā)生腦功能障礙和相對應(yīng)的癥狀體征，但是經(jīng)過檢查，卻發(fā)現(xiàn)不了相對應(yīng)的改變了的損傷形態(tài)學。也有一些腦損傷發(fā)生以后，形態(tài)學迅速改變，而腦功能障礙癥狀和體征卻沒有隨之出現(xiàn)。一些學者解釋說這種損傷的位置在腦功能的盲區(qū)。所以，腦挫傷不一定會直接引起昏迷或者死亡的后果。

如果對于腦損傷形態(tài)學改變和其功能障礙可能有出入這一點了解不太透徹，那么在鑒定中很有可能會出現(xiàn)問題。一種問題表現(xiàn)是漏診了死因，例如形態(tài)學改變不顯著的損傷導致的死亡原因，另一種問題表現(xiàn)是把不是導致死亡的因素錯誤地認為是死因，例如冠心病這類形態(tài)學改變明顯的不致命的病變等。

（五）顱腦損傷的并發(fā)癥和死因鑒定

很多案例證明，一些顱腦損傷是因為并發(fā)癥而導致死亡的，此類導致死亡的并發(fā)癥被稱作顱腦損傷的直接死因。例如彌漫性外傷性腦水腫和應(yīng)激性潰瘍出血等都是顱腦損傷導致的病變或損傷，常常被忽略了。

彌漫性外傷性腦水腫是顱腦損傷導致的并發(fā)癥之一，彌漫的形態(tài)分布在大腦中的各個部分，一般對于頭部大面積受到打擊或撞擊后形成的閉合性顱腦損傷，嬰幼兒中比較常見，有的成人中也會出現(xiàn)這種情況，這是由彌漫性或彌散性腦挫傷、彌散性軸索損傷等導致的，在檢查的過程中，不一定能發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腦損傷，所以這種損傷也被叫做原發(fā)性外傷性腦水腫。這種傷不會在受傷以后馬上出現(xiàn)意識模糊的問題，大概在兩天左右的時候，腦水腫進入高峰時，顱內(nèi)高壓使得受傷的人出現(xiàn)昏迷，嚴重的也會有生命體征的變化。尸檢時會發(fā)現(xiàn)全腦的重量達到了1700g以上，相對于正常人腦來說變重了很多。同時也會出現(xiàn)上矢狀竇和大腦靜脈內(nèi)的外傷性血栓形成、局灶性蛛網(wǎng)膜下間隙出血、表淺性腦挫傷等現(xiàn)象。

應(yīng)激性潰瘍出血是顱腦損傷導致的另外一種并發(fā)癥。在受到非常嚴重的顱腦損傷以后，胃、食管以及十二指腸的急性出血性黏膜出血和糜爛的情況。顱腦損傷后幾天，消化管潰瘍出現(xiàn)消化道大出血或者穿孔，大出血比較常見，一般是間歇性地出現(xiàn)，記性失血性休克會直接導致傷者死亡。從食管、胃到十二指腸都會發(fā)生潰爛，而胃竇大部分情況下不會受到牽連。病變呈現(xiàn)多發(fā)性的狀態(tài)，范圍很大且形狀不太規(guī)則，大多數(shù)情況下會侵犯粘膜層，很少有穿過黏膜肌層的。這些癥狀可以同消化性潰瘍區(qū)別開來。發(fā)病原理有待研究，很多原因都會導致其發(fā)病，現(xiàn)有的材料表明，主要是跟嚴重損傷后副交感神經(jīng)興奮相關(guān)。值得強調(diào)的是，除了顱腦損傷以外，其他因素也會導致這類并發(fā)癥，例如全身化膿性感染、長時間低血壓、大手術(shù)以后、休克、急性酒精中毒、慢性重癥功能衰竭、大量服用腎上腺皮質(zhì)激素以及服用水楊酸制劑的人等。

四、結(jié)語

在鑒定顱腦損傷死因的過程中，應(yīng)該結(jié)合死者情況，全面分析各種可能的影響因素，鑒定時應(yīng)該詳細了解死亡前手術(shù)的步驟和方法，認真審查手術(shù)記錄，檢查手術(shù)相鄰的其他區(qū)域組織有沒有受到損傷，手術(shù)后的大量出血也跟手術(shù)過程中損傷了器官組織和血管有關(guān)，所以，在進行尸體檢查時，要仔細找到出血來源，客觀地分析顱腦損傷的死因，以此指導對某些損害行為的判定，將責任劃分清楚。用準確的死因鑒定作為參考進行定罪量刑，以此體現(xiàn)法律的公平性和嚴肅性。

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