腫瘤壞死因子-α評(píng)價(jià)選擇性腰神經(jīng)根阻滯治療神經(jīng)根性腰腿痛的效果

賀軻渝，薛 昀，程 鵬(重慶市涪陵中心醫(yī)院麻醉科，重慶 408099)

腫瘤壞死因子-α評(píng)價(jià)選擇性腰神經(jīng)根阻滯治療神經(jīng)根性腰腿痛的效果

賀軻渝，薛 昀，程 鵬
(重慶市涪陵中心醫(yī)院麻醉科，重慶 408099)

目的 探討選擇性腰神經(jīng)根阻滯治療神經(jīng)根性腰腿痛后，根據(jù)外周血炎性細(xì)胞因子濃度的變化對(duì)治療效果進(jìn)行量化評(píng)價(jià)。方法 選取90例神經(jīng)根性腰腿痛患者，分為A、B、C三組各30例，分別給予傳統(tǒng)椎旁阻滯、放射學(xué)引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯、超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯。比較三組疼痛改善情況及患者不同時(shí)點(diǎn)疼痛VAS(visual analogue scale)評(píng)分和腫瘤壞死因子(TNF)-α水平。結(jié)果 三組治療后6個(gè)月時(shí) VAS評(píng)分均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.001)，B、C組VAS評(píng)分明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；三組治療后3天與2周TNF-α水平均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)，治療后B、C組TNF-α表達(dá)低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論 外周血炎性細(xì)胞因子TNF-α血漿濃度的變化可以作為評(píng)價(jià)選擇性腰神經(jīng)根阻滯治療效果量化指標(biāo)，也可以通過該數(shù)值的測(cè)定，作為診斷性治療明確具體受累神經(jīng)根節(jié)段的依據(jù)。

腫瘤壞死因子；二維成像超聲；選擇性神經(jīng)根阻滯

神經(jīng)根性腰腿痛是常見的慢性疼痛性疾病，以往常采用盲穿椎旁阻滯，同時(shí)影像學(xué)引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)根阻滯在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用廣泛，具有診斷和治療作用。近年來超聲可視化技術(shù)的發(fā)展并逐漸應(yīng)用于疼痛診療更能夠被醫(yī)患接受[1，2]。同時(shí)，外周血疼痛相關(guān)炎癥介質(zhì)變化與疼痛的發(fā)病機(jī)理及療效的關(guān)系，得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注，武百山等報(bào)道，頸源性疼痛超聲引導(dǎo)下選擇性頸神經(jīng)根阻滯治療后，患者外周血細(xì)胞因子TNF-α、IL-1、IL6水平下降[3]。本研究通過不同定位方式下腰神經(jīng)根阻滯后疼痛改善情況及外周血炎性細(xì)胞因子的濃度變化評(píng)價(jià)選擇性腰神經(jīng)根阻滯的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年8月至2016年4月期間因神經(jīng)根性腰腿痛在我院疼痛門診行神經(jīng)根阻滯的患者90例。所有病例經(jīng)過系統(tǒng)的采集病史和體格檢查，結(jié)合腰椎CT和MRI影像學(xué)檢查。入選標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)、單一神經(jīng)根性下行支配區(qū)域放射性疼痛；②患側(cè)下肢肌力≥4 級(jí)，無馬尾綜合征表現(xiàn)；③CT 或MRI檢查提示患者腰椎椎間盤膨出、突出伴隨相應(yīng)的神經(jīng)根受壓，但對(duì)應(yīng)節(jié)段無椎管狹窄；④病程≤3個(gè)月，經(jīng)過非甾體類鎮(zhèn)痛藥物治療、非手術(shù)疼痛康復(fù)等治療及癥狀無明顯緩解。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80歲；②椎間盤巨大突出、脫出；③孕產(chǎn)婦、全身感染性疾病、惡性腫瘤患者；④脊柱炎癥、結(jié)核、腫瘤及椎管內(nèi)病變、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；⑤其他不宜進(jìn)行注射治療者。采用隨機(jī)單盲法分為傳統(tǒng)椎旁阻滯組(A組)、放射學(xué)引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯組(B組)和超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯組(C組)。三組性別、年齡、體重等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。所有患者通過院倫理倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意入組。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法 三組分別按照各自定位方法實(shí)施選擇性腰神經(jīng)根定位阻滯。阻滯藥物為0.3%利多卡因、曲安奈德10 mg、0.9%生理鹽水混合液，根據(jù)患者主觀放射感受推注藥物，最多推注15 ml。每周1次，治療3～5次為1個(gè)療程，并根據(jù)患者疼痛緩解情況確定是否繼續(xù)下一療程治療。①傳統(tǒng)椎旁阻滯：患者健側(cè)屈膝臥位，通過棘突位置定位相應(yīng)椎體節(jié)段，在相應(yīng)節(jié)段穿刺區(qū)域周圍常規(guī)消毒鋪巾，以相應(yīng)神經(jīng)根對(duì)應(yīng)椎體棘突尖向患側(cè)旁開2 cm處為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，皮下局部浸潤(rùn)麻醉后，選擇帶游標(biāo)和刻度的22 g穿刺針(長(zhǎng)8 cm)垂直穿刺，一般進(jìn)針約4 cm可觸及骨性結(jié)構(gòu)(同側(cè)椎板外側(cè))，移動(dòng)游標(biāo)至距皮膚1 cm處固定，退針至皮下，反復(fù)將針尖稍偏向外側(cè)重新穿刺進(jìn)針直至深度達(dá)到游標(biāo)點(diǎn)且不能觸及骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，同時(shí)在穿刺過程中毛玻璃空針反復(fù)測(cè)試壓力，推注阻力突然消失，提示進(jìn)入椎間孔旁外側(cè)的椎旁間隙，針尖在椎板外側(cè)緣的進(jìn)針深度已超過椎板，靠近穿刺靶點(diǎn)；②放射學(xué)引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯：患者俯臥位，中下腹墊薄枕，減小腰椎椎體生理前凸角度，C型臂腰骶部透視明確穿刺節(jié)段平面并標(biāo)記，節(jié)段穿刺區(qū)域周圍常規(guī)消毒鋪巾。L1～L4神經(jīng)根阻滯，把C型臂球管轉(zhuǎn)至下腰部區(qū)域斜位約45°，顯示出靶神經(jīng)根對(duì)應(yīng)的腰椎椎體影像“蘇格蘭狗”，在其“狗眼睛”下側(cè)，上關(guān)節(jié)突前上方為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，側(cè)位片顯示穿刺針位于椎弓根下方，通過椎板深度，正位片顯示穿刺針在橫突下和下終板之間，椎體外側(cè)緣；L5神經(jīng)根阻滯，C型臂機(jī)球管置于患者上方并向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，直到在椎體下方出現(xiàn)一個(gè)三角形區(qū)域?yàn)榇┐檀?三角形的邊分別由髂嵴、L5橫突的下緣、S1的上關(guān)節(jié)突形成)，透視下以三角形穿刺窗的中心點(diǎn)為穿刺進(jìn)針點(diǎn)；S1神經(jīng)根阻滯，調(diào)整C型臂機(jī)球管置于患者上方呈垂直前后投照，或以5°～10°向頭側(cè)傾斜角度投照，位于骶骨上方的圓形透亮區(qū)即為S1骶孔，穿刺進(jìn)針點(diǎn)位于上述骶孔的中心。③超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯：患者俯臥位，中下腹墊薄枕，減小腰椎椎體生理前凸角度，穿刺區(qū)域周圍常規(guī)消毒鋪巾，超聲圖像獲得設(shè)置為最大的穿透值(設(shè)置骨表面為標(biāo)志性的描述)。首批獲得一個(gè)后脊椎旁矢狀位聲波圖來鑒別不同脊髓水平，選擇需要的相應(yīng)椎體神經(jīng)根水平，然后在理想的水平旋轉(zhuǎn)獲得一個(gè)橫向超音波?；芈曁崾旧窠?jīng)突及附屬結(jié)構(gòu)(椎弓板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突、椎體峽部)：椎板應(yīng)該展示出他們的整個(gè)長(zhǎng)度并確定其最下緣；接下來的狹縫是脊柱小關(guān)節(jié)間隙；從這個(gè)成像中椎間孔和相應(yīng)的脊髓神經(jīng)可以追蹤到。在橫突之間的韌帶下方神經(jīng)根離開椎間孔，穿刺針針尖在接近神經(jīng)根時(shí)應(yīng)非常緩慢進(jìn)入，大多椎間孔處的神經(jīng)根不能被清楚地描述，這種情況下，在針尖緩慢到達(dá)椎間孔之前我們?cè)噲D顯示兩個(gè)相鄰的橫突回聲，在接近神經(jīng)根時(shí)，患者會(huì)在相應(yīng)的神經(jīng)根支配范圍感到輕微的感覺異常，或可誘發(fā)復(fù)制神經(jīng)根性疼痛。此時(shí)針稍微撤回，注射藥物。穿刺過程進(jìn)針采用“平面內(nèi)技術(shù)”，使整個(gè)針體路徑隨時(shí)在控制視野之內(nèi)，且可以同時(shí)觀測(cè)針尖和靶點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者治療前、治療后 1、2、3、6周、3、6個(gè)月疼痛VAS(visual analogue scale)評(píng)分變化情況，各時(shí)間點(diǎn)分別以T0～T6順序標(biāo)注，以T6結(jié)果為最終診療效果。Elisa法檢測(cè)治療前、治療后3天、2周檢測(cè)患者血漿腫瘤壞死因子(TNF)-α水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間均值比較采用LSD與SNK方法。同一組治療效果前后比較采用單樣本t檢驗(yàn)；組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組VAS評(píng)分比較 三組T6 VAS評(píng)分均低于T0，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.001)； T1～T6各時(shí)間點(diǎn)，B、C組VAS評(píng)分明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

表2 三組患者VAS變化比較 (分)

*與治療前比較，P< 0.05；#與A組比較，P< 0.05

2.2 三組血漿TNF-α比較 三組治療后3天與2周TNF-α水平均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)，治療后B、C組TNF-α表達(dá)低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；三組治療后2周與3天組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 三組治療前后血漿TNF-α比較 (pg/mL)

與治療前比較，*P< 0.01；與A組比較，#P< 0.05

3 討論

腰椎間盤退行性變、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出、下行神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓致病，出現(xiàn)腰腿區(qū)域疼痛臨床綜合征。導(dǎo)致疼痛機(jī)理主要包括：機(jī)械性壓迫、化學(xué)介質(zhì)刺激、自身免疫反應(yīng)等[2]。

選擇性神經(jīng)根阻滯是臨床疼痛科和介入手術(shù)科治療根性疼痛的利器，臨床上常通過患者的主觀感受，視覺評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)來判定治療效果，沒有一個(gè)明確的量化指標(biāo)。近年來，越來越多學(xué)者致力于炎癥介質(zhì)致痛機(jī)制的研究并取得進(jìn)展，TNF-α與腰椎間盤突出的關(guān)系的也越來越被臨床重視，TNF-α是一種具有多種生物學(xué)效應(yīng)的細(xì)胞因子，絕大多數(shù)是由單核-巨噬細(xì)胞分泌，其他類型的細(xì)胞，如T淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞等，在一定條件下也能產(chǎn)生和釋放[4]。通過動(dòng)物模型試驗(yàn)，Roberts等[5]指出在髓核壓迫下背根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡的關(guān)鍵原因?yàn)門NF表達(dá)的變化，有臨床監(jiān)測(cè)研究[6]結(jié)果表明纖維環(huán)破裂程度或腰椎間盤突出程度與TNF-α產(chǎn)生的量呈正相關(guān)。本研究結(jié)果表明在放射和超聲可視化引導(dǎo)下的阻滯治療在治療VAS評(píng)分改善及外周血炎性細(xì)胞因子下降程度上優(yōu)于傳統(tǒng)盲穿的椎旁神經(jīng)根阻滯治療；各組組內(nèi)比較中TNF-α血漿濃度在首次治療后下降程度最顯著，也提示神經(jīng)根阻滯治療對(duì)于疼痛緩解及明確具體受累神經(jīng)根進(jìn)行診斷性治療是有效可行的。

綜上，本研究通過TNF-α濃度的量化監(jiān)測(cè)來評(píng)價(jià)選擇性腰神經(jīng)根阻滯治療神經(jīng)根性腰腿痛臨床效果，同時(shí)通過神經(jīng)根阻滯首次治療顯效的特點(diǎn)，該數(shù)值的測(cè)定也可作為診斷性治療明確具體受累神經(jīng)根節(jié)段的依據(jù)，客觀體現(xiàn)了診斷性治療的意義，為下一階段下一層次治療提供依據(jù)。

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Using TNF-α for curative effect evaluation of selective lumbar nerve roots block in the treatment of nerve root lumbocrural pain

HEKe-yu，XUEYun，CHENGPeng
(DepartmentofAnesthesia，ChongqingFulingCenterHospital，Chongqing408099，China)

Objective After selective lumbar nerve roots block，some quantitatively evaluations of the curative effect were investigated according to the changes of plasma TNF-α concentration.Methods Ninety patients with nerve root lumbocrural pain were divided into A，B and C groups，30 in each group.Then，they were treated with traditional paravertebral block and nerve block under guidance of radiology or ultrasound，respectively.The improvement of pain，VAS at different times and changes in TNF-α level were compared among the three groups.Results The VAS score at six month after treatment were lower than that before treatment in the all three groups (P< 0.001).Moreover，the VAS score in the B and C groups were significantly lower than that in the group A (P< 0.05).The TNF-α level after 3 days and 2 weeks of treatments were decreased when compared to before treatments (P< 0.01).Again，the reduction of TNF-α level in the B and C groups were significantly lower than that in the group A (P< 0.05).Conclusion The changes in plasma TNF-α concentration can be used as the quantitative standards to evaluate the curative effect of selective lumbar nerve roots block.It can also be regarded as a basis for diagnostic treatment to determine the specific affected nerve root segments.

Tumor necrosis factor； Two-dimensional imaging ultrasound； Selective nerve root block

重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：20142147)

R392.7；R459.2

A

1672-6170(2017)02-0080-03

2016-09-19；

2016-11-17)