膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者膝周持續(xù)冰袋加壓冷敷的效果觀察

盧志琴，俞根娣，臧連萍

（上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院，上海 200070）

膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者膝周持續(xù)冰袋加壓冷敷的效果觀察

盧志琴，俞根娣，臧連萍

（上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院，上海 200070）

目的 觀察膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者膝周持續(xù)冰袋加壓冷敷的效果。方法 選擇2014年3月—2015年3月收治于上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院擇期行膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)的患者100例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各50例。兩組患者術(shù)后均予生物冰袋置于患膝前側(cè)、內(nèi)側(cè)和外側(cè)冷敷，外加彈力繃帶自下而上纏繞加壓包扎。觀察組患者持續(xù)冷敷，每次冷敷4 h，暫停15 min后，再冷敷至術(shù)后24 h；對照組患者間斷冷敷，每日3次，每次冷敷1 h至術(shù)后24 h。分別在術(shù)后6 h、24 h和48 h評估患者患膝的腫脹程度、疼痛程度和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。結(jié)果兩組患者術(shù)后6 h患膝腫脹值、疼痛評分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后24 h和48 h患膝腫脹值、疼痛評分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者膝周持續(xù)冰袋加壓冷敷，可有效緩解患膝腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀，有利于患者術(shù)后早期功能鍛煉，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

膝關(guān)節(jié)鏡；冰袋冷敷；加壓；效果

膝關(guān)節(jié)是臨床最易發(fā)生關(guān)節(jié)退行性病變或損傷的關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、半月板損傷和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等，多行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是關(guān)節(jié)外科的一種微創(chuàng)性手術(shù)方法，具有切口小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后常引起關(guān)節(jié)腫脹和疼痛等并發(fā)癥［1］。因此，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后如何控制腫脹和疼痛的發(fā)生，讓患者早日進(jìn)行功能鍛煉就顯得十分重要。膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后冷療在臨床應(yīng)用廣泛，Müller-Rath等［2］調(diào)查表明，96%的骨科醫(yī)師認(rèn)為膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后冷療屬于標(biāo)準(zhǔn)治療。本研究在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的患者膝周放置冰袋并加壓，觀察持續(xù)加壓冷敷對緩解患肢腫脹、疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)度的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014年3月—2015年3月收治于我院擇期行膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)的患者100例，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對照組各50例。觀察組中，男20例，女30例，年齡51～78歲，平均年齡（65.2±13.5）歲，其中，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎25例，膝關(guān)節(jié)半月板損傷12例，膝關(guān)節(jié)游離體13例；術(shù)前平均腫脹值（1.66±1.45）cm，術(shù)前平均疼痛評分（5.46±1.78）分，術(shù)前平均關(guān)節(jié)活動(dòng)度（55.45±20.05）°。對照組中，男17例，女33例，年齡49～77歲，平均年齡（61.7±12.2）歲，其中，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎22例，膝關(guān)節(jié)半月板損傷15例，膝關(guān)節(jié)游離體13例；術(shù)前平均腫脹值（1.87±1.02）cm，術(shù)前平均疼痛評分（5.78±1.46）分，術(shù)前平均關(guān)節(jié)活動(dòng)度（54.15±18.05）°。納入標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清楚，無溝通障礙；行單膝膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；原發(fā)病種為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)半月板損傷或膝關(guān)節(jié)游離體。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦血管疾病，存在嚴(yán)重貧血、糖尿病、低蛋白血癥等影響愈合的因素；雷諾綜合征或其他血管痙攣性疾病，如血栓性動(dòng)脈炎等；對低溫過敏，局部循環(huán)不良；下肢感覺減退或障礙；膝關(guān)節(jié)感染或急性損傷；全身合并其他感染病灶；不愿參與本研究。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合知情同意原則。兩組患者在性別、年齡、疾病種類、術(shù)前腫脹、疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)度等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 兩組患者均給予膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后常規(guī)護(hù)理和功能鍛煉。術(shù)后6 h內(nèi)平臥位且抬高患肢，在膝下加一彈性軟枕使腿部保持伸直狀態(tài)，避免足低于膝，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腿部充血和腫脹。指導(dǎo)患者在手術(shù)后同一時(shí)間進(jìn)行踝泵訓(xùn)練和股四頭肌等長收縮訓(xùn)練。保持傷口敷料清潔干燥。

1.2.2 冰袋加壓冷敷 兩組患者均采取冰袋加壓冷敷。將生物冰袋置于膝前側(cè)、內(nèi)側(cè)和外側(cè)持續(xù)冷敷，外加彈力繃帶自下而上纏繞加壓包扎，松緊度以患者自覺有壓力，但無明顯不適，不影響患肢靜脈回流為宜。觀察組患者每次冷敷4 h，暫停15 min后，再冷敷至術(shù)后24 h，當(dāng)冰袋溫度回升至室溫時(shí)及時(shí)更換，一般每4小時(shí)更換1次為宜。對照組患者間斷冷敷，每日3次，每次冷敷1 h至術(shù)后24 h。

1.2.3 生物冰袋制作方法 自制鏈?zhǔn)奖继?，用雙層棉布做成3袋連接的布袋鏈，每個(gè)布袋可容納規(guī)格為300 g生物冰袋，并在布袋兩端各釘2條長短適宜的可捆綁系帶，選用冷敷型藍(lán)冰生物冰袋，冰點(diǎn)-25℃，根據(jù)患處大小采用不同規(guī)格的冰袋，通常選用的冰袋規(guī)格為14 cm×16 cm，重量300 g。將冰袋放置于-18℃冷凍室24 h后無明顯變化，冰袋松軟。使用時(shí)取3個(gè)生物冰袋，外用無紡布包裹分別裝入3個(gè)布袋內(nèi)，圍繞在膝關(guān)節(jié)前側(cè)、內(nèi)側(cè)和外側(cè)，兩端用系帶圍繞肢體適當(dāng)固定，冰塊融化后更換備用的生物冰袋。鏈?zhǔn)奖继字亓枯p，體積大，易固定，不易移位，制作簡單，使用方便，便于護(hù)理，且患者使用感覺舒適。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后由責(zé)任護(hù)士按相應(yīng)的冰敷時(shí)間和頻率執(zhí)行冰袋加壓冰敷，并記錄每日的觀察指標(biāo)。

1.3.1 腫脹值評定 患肢腫脹情況采用患肢和健肢膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)髕骨上方10 cm處大腿周徑的差值表示，分別于術(shù)后6 h、24 h和48 h測量患肢周徑（cm）。患肢腫脹值＝患側(cè)值-健側(cè)值［3-4］。用標(biāo)記筆標(biāo)記，以保證每次測量均在同一位置點(diǎn)，計(jì)算出具體數(shù)值，并記錄結(jié)果。

1.3.2 疼痛評分 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評定［5］。根據(jù)評分尺上的10 cm橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示難以忍受的劇痛；中間部分表示疼痛的不同程度。使用時(shí)將有刻度的一面背向患者，讓患者根據(jù)自身感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。分別于術(shù)后6 h、24 h和48 h用VAS評估患者疼痛程度。

1.3.3 關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）測定

ROM測定是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能檢查的基本內(nèi)容之一，用以評價(jià)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能損害的范圍和程度，并作為制定康復(fù)計(jì)劃和評價(jià)康復(fù)效果的依據(jù)之一。測量ROM是指屈膝活動(dòng)與伸膝活動(dòng)度數(shù)的總和，臨床上一般采用通用量角器測量ROM。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后6 h、24 h、48 h患膝腫脹值、疼痛評分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度 見表1。

表1 兩組患者術(shù)后6 h、24 h、48 h患膝腫脹值、疼痛評分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度 （±s）

表1 兩組患者術(shù)后6 h、24 h、48 h患膝腫脹值、疼痛評分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度 （±s）

組別6 h腫脹值（cm）疼痛評分（分）活動(dòng)度（°）24 h腫脹值（cm）疼痛評分（分）活動(dòng)度（°）48 h腫脹值（cm）疼痛評分（分） 活動(dòng)度（°）觀察組3.83±0.71 4.45±1.18 58.25±18.01 3.65±0.36 3.95±1.68 69.25±18.01 3.31±0.56 3.73±0.85 80.25±13.25對照組3.91±0.76 4.53±1.15 55.25±19.05 3.81±0.56 5.13±1.15 58.25±19.05 3.61±0.36 4.73±1.15 66.85±18.05 t值 1.341 0.817 1.581 1.921 0.983 0.790 0.983 1.193 0.699 P值 0.051 0.341 0.550 0.035 0.050 0.020 0.450 0.013 0.030

3 討論

3.1 冰袋加壓冷敷對膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者的作用 膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后冰袋加壓冷敷有利于患者早期功能鍛煉。古埃及人利用冷療應(yīng)對受傷和炎癥；在拿破侖時(shí)代，外科醫(yī)師多米尼克·讓拉雷利用冷療協(xié)助截肢手術(shù)［6］。冷療是一種具有悠久歷史的、減少術(shù)后腫脹、疼痛、出血的物理療法之一，早已廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域。低溫可以提高患者的痛閾和痛覺耐受性，有效減弱痛覺神經(jīng)的信號傳導(dǎo)，從而實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果。Stalman等［7］研究指出，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用冷療可以降低膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)溫度，使具有溫度敏感性的膝關(guān)節(jié)滑液中前列腺素E2（PGE2）濃度下降，由于PGE2是疼痛與炎癥的指標(biāo)之一，提示冷療具有消炎鎮(zhèn)痛作用。Ibrahim等［8］研究表明，傷口給予適當(dāng)?shù)膲毫Γ墒剐×馨凸軌洪]，淋巴液生成被阻滯，使術(shù)中被切斷的淋巴管段端淋巴液漏出減少，從而控制滲血和滲液，減輕腫脹。冷療和壓迫具有雙重功效，聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同作用。

3.2 冰袋加壓冷敷對膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患肢腫脹的影響腫脹的發(fā)生是以炎癥反應(yīng)為核心的微循環(huán)系統(tǒng)失調(diào)［16］。術(shù)后早期由于血管損傷、擴(kuò)張和充血，微小血栓的形成導(dǎo)致微循環(huán)不暢，中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞等炎性物質(zhì)在局部浸潤，使血管壁通透性增加，損傷部位及其周圍組織血漿和纖維蛋白原等血管內(nèi)容物增多，使組織間膠體滲透壓增高，引起組織水腫［17］。持續(xù)冷敷可使膝關(guān)節(jié)內(nèi)毛細(xì)血管收縮，通透性降低，可有效減輕患膝的腫脹程度，且不良反應(yīng)少。但也有研究認(rèn)為部分患者無法耐受持續(xù)冷敷［18］。長時(shí)間冷敷不利于患者傷口的愈合，本研究采用每次冷敷4 h后暫停15 min再進(jìn)行冷敷，可有效解決患者的耐受問題，同時(shí)避免凍傷患者。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 h兩組患者腫脹值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與肢體炎癥反應(yīng)尚未完全啟動(dòng)有關(guān)；術(shù)后24 h和48 h觀察組患者腫脹值均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 冰袋加壓冷敷對膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患肢疼痛的影響疼痛是由于創(chuàng)傷后血腫壓迫或炎性致痛因子刺激局部末梢神經(jīng)所致［9］。由于術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響患者的心理和功能恢復(fù)，圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛日益受到了麻醉學(xué)與外科學(xué)等專業(yè)領(lǐng)域的重視［10］。國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)主張將術(shù)后疼痛作為繼體溫、脈搏、呼吸和血壓之后的“第5生命體征”［11］；同時(shí)認(rèn)為應(yīng)給予患者及時(shí)有效的鎮(zhèn)痛治療措施，使患者在舒適無痛的狀態(tài)下進(jìn)行功能恢復(fù)［10］。冷敷通過降低痛覺信號傳導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用［12］。研究表明，短時(shí)間冷敷和長時(shí)間冷敷比較，長時(shí)間冷敷療效更佳［13-16］。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后給予持續(xù)24 h冰袋冷敷，可通過收縮血管、減少滲出、降低氧消耗等途徑減輕局部組織腫脹，并減輕疼痛。郭秩含等［15］指出，持續(xù)冷敷的效果優(yōu)于每日2次間斷冷敷。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 h兩組患者疼痛比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與麻醉藥物在人體內(nèi)尚未完全代謝有關(guān)；術(shù)后24 h和48 h觀察組患者鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示持續(xù)加壓冷敷比間斷冷敷更能有效減輕患者術(shù)后疼痛。

3.4 冰袋加壓冷敷對膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響 Radkowski等［19］通過術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測量，說明冷敷能改善術(shù)后患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度。吳明瓏等［20］研究發(fā)現(xiàn)，間斷冷敷和持續(xù)冷敷均可降低患肢水腫和疼痛，明顯增加初次活動(dòng)時(shí)的患肢伸膝角度，且持續(xù)冷敷的效果更優(yōu)。王晉賢等［21］指出，在關(guān)節(jié)鏡術(shù)后24 h內(nèi)持續(xù)冷敷可明顯減輕疼痛，使患者早期進(jìn)行關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，以恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。黃文春等［22］指出，術(shù)后第1天和第7天冷敷可增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但對于遠(yuǎn)期療效未予觀察。據(jù)報(bào)道，持續(xù)冷敷比間斷冷敷在鎮(zhèn)痛、消腫和止血方面效果更好［23］。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度均能早期恢復(fù)，且間斷冷敷和持續(xù)冷敷比較，持續(xù)冷敷效果更優(yōu)?？赡芘c持續(xù)冷敷加壓治療顯著改善術(shù)后腫脹、疼痛，有助于患者早期自我功能活動(dòng)有關(guān)?？梢姵掷m(xù)24 h冷敷可有效減少局部出血和腫脹，緩解因腫脹引起的疼痛，使患者術(shù)后早期進(jìn)行相關(guān)功能鍛煉，有利于患肢膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

3.5 冰袋加壓冷敷的護(hù)理 冷療是骨科急性創(chuàng)傷和四肢術(shù)后減輕水腫、減少出血的常用物理方法，已成為骨科專科常用的護(hù)理技術(shù)。護(hù)士應(yīng)掌握冷療的使用方法和相關(guān)理論知識(shí)，嚴(yán)格操作規(guī)程，定時(shí)評估患者的冷療效果。操作前向患者講解冷療的目的、意義和注意事項(xiàng)；評估患者生命體征和病情；觀察傷口和周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛，敷料有無滲血和滲液等情況。冷療過程中應(yīng)做到：①密切觀察患肢末梢感覺、運(yùn)動(dòng)、皮溫和血運(yùn)情況，傾聽患者關(guān)于疼痛、麻木等不適主訴，當(dāng)患肢出現(xiàn)腫脹加劇、刺痛或感覺障礙時(shí)，及時(shí)解除冰袋，打開切口敷料查看皮膚，并調(diào)節(jié)彈力繃帶的松緊度［24］；②注意觀察冷敷局部有無凍傷、麻木感以及局部皮膚有無發(fā)紅、青紫、發(fā)涼或灰白斑點(diǎn)等改變，尤其注意無法配合或治療反應(yīng)不敏感的患者，應(yīng)密切觀察護(hù)理；③注意避免冰袋與皮膚直接接觸，直接將冰袋置于患處可能引起嚴(yán)重的凍傷［25］；在冬季實(shí)施冷敷時(shí)，要注意保暖；④護(hù)理期間，責(zé)任護(hù)士定時(shí)巡視患者時(shí)，除了給予正確的冷敷指導(dǎo)，還應(yīng)檢查冰袋是否融化，待冰袋融化后應(yīng)予以更換；⑤冷敷期間，告知患者和家屬，避免在局部涂擦血管擴(kuò)張劑，如乙醇等［26］；⑥為防止出現(xiàn)護(hù)理安全隱患，應(yīng)每班交接冰袋數(shù)目。

4 小結(jié)

冷療是將比人體體溫低的物理因子作用于患部而進(jìn)行治療的一種物理方法，其作用包括降溫、消腫和鎮(zhèn)痛。緩解膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后癥候群的有效手段是膝周持續(xù)冰袋加壓冷敷，科學(xué)的冷敷護(hù)理可縮短病程，有效地緩解患肢腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等功能障礙，避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)療效，有利于促進(jìn)患者康復(fù)，值得臨床推廣。

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（本文編輯：張夢佳）

Effect of continuous cold com press around knees after knee arthroscopy

LU Zhi-qin，YU Gen-di，ZANG Lian-ping

（Zhabei Central Hospital of Jing’an District，Shanghai200070，China）

Objective To explore the effect of continuous cold compress around knees after knee arthroscopy.Methods A total of 100 patients who underwent knee arthroscopy in Zhabei Central Hospital of Jing’an District，Shanghai，were divided into the observation group（n＝50）and control group（n＝50）by randomly number tablemethod from March 2014 to March 2015.After knee arthroscopy，cold compress ice pack was applied around the knees with elastic bandage in both groups.In the observation group cold compress lasted 24 h，pausing 15 min in every 4 h.In the control group cold compresswas performed three times a day，lasting 1 h every time.At6 h，24 h，48 h post-operation，Visual Analogue Scale（VAS）was used to assess the scores of pain，swelling，and knee range ofmotion.Results At6 h post-operation there was no significant difference in the scores of pain，swelling and knee range ofmotion between the two groups（P＞0.05），but at 24 and 48 h post-operation the significant differences appeared（P＜0.05）.Conclusion The application of continuous cold compress around the knees after knee arthroscopy can effectively alleviate dysfunctions such as limb pain，swelling，joint dysfunction，with benefits for early functional exercises and joint rehabilitation.

knee arthroscopy；cold compress ice pack；pressure；effect

R473.6

A

1009-8399（2017）03-0023-04

2016-09-06

盧志琴（1966—），女，副主任護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。