利妥昔單抗不同聯(lián)合方案在老年惰性B細(xì)胞淋巴瘤中的療效比較

鮑 穎，代 喆

(1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽醫(yī)院，湖北 襄陽 441100；2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 武漢 430000)

利妥昔單抗不同聯(lián)合方案在老年惰性B細(xì)胞淋巴瘤中的療效比較

鮑 穎1，代 喆2

(1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽醫(yī)院，湖北 襄陽 441100；2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 武漢 430000)

目的 比較利妥昔單抗聯(lián)合自然殺傷(NK)細(xì)胞生物療法或化療在老年惰性B細(xì)胞淋巴瘤(iNHL)患者中的療效和不良反應(yīng)。方法 收集2008年1月至2011年1月于我院血液科接受治療的61例老年iNHL患者的臨床資料。入組患者根據(jù)治療方案的不同分為觀察組25例(利妥昔單抗+NK細(xì)胞)和對照組36例(利妥昔單抗+CHOP化療方案)兩組。比較兩組治療前、治療1～4療程后的白細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)量、淋巴細(xì)胞比例，近期療效及5年無進(jìn)展生存時間(PFS)及治療過程中的不良反應(yīng)。結(jié)果 兩組患者治療1～4療程后的白細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)量、淋巴細(xì)胞比例，近期治療總有效率，5年P(guān)FS組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)；但觀察組感染、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。治療后觀察組患者的CD4+、CD4+/CD8+及NK細(xì)胞比例明顯高于對照組(P< 0.05)，而CD8+比例低于對照組(P< 0.05)。結(jié)論 相對于R-CHOP聯(lián)合化療，利妥昔單抗+NK細(xì)胞療法在老年iNHL患者中療效相當(dāng)，且不良反應(yīng)更少，有一定的應(yīng)用價值。

惰性B細(xì)胞淋巴瘤；利妥昔單抗；NK細(xì)胞；化療

惰性B細(xì)胞淋巴瘤(iNHL)是非霍奇金淋巴瘤其中一種類型，其惡性程度較低、進(jìn)展較為緩慢[1]。該類腫瘤絕大多數(shù)細(xì)胞表達(dá)抗原CD20，血液中CD20含量非常低，不結(jié)合抗體，而且在造血干細(xì)胞中并無表達(dá)，故而CD20是淋巴瘤較為安全的一個治療靶點[2]。利妥昔單抗(RTX)，是CD20抗原的人-鼠嵌合型單克隆抗體，在iNHL治療中已有了廣泛的應(yīng)用[3]。美羅華+環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松(R-CHOP)聯(lián)合化療方案也是iNHL的重要治療方案，而近來自然殺傷(NK)細(xì)胞生物療法也有所報道。本研究旨在比較RTX聯(lián)合細(xì)胞生物療法和化療在iNHL中的療效和不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2011年1月于我院血液科接受治療的61例老年iNHL患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～75周歲的老年初治患者；病理、免疫組化結(jié)果確診為iNHL的患者；無心、腎、肺等重要臟器功能障礙者；依從性較好者。根據(jù)治療方案的不同分為觀察組25例和對照組36例。觀察組患者男11例，女14例；年齡(67.8±5.6)歲； 體質(zhì)指數(shù)(BMI)值為(21.1±3.3)kg/m2；卡式功能狀態(tài)評分(KPS)評分(85.5±15.7)分；淋巴瘤國際預(yù)后指數(shù)(IPI)評分(2.7±1.6)分；乳酸脫氫酶(LDH)水平(243.5±63.1)U/L；治療周期(5.3±1.6)個；根據(jù)病理診斷類型的不同，CLL10例，SLL6例，MZL9例；根據(jù)Ann Arbor分期的不同，I～I(xiàn)I期9例，III～I(xiàn)V期16例。對照組患者男17例，女19例；年齡(66.4±7.7)歲； BMI值為(21.6±2.9)kg/m2；KPS評分(81.7±20.1)分；IPI評分(2.4±1.5)分；LDH水平(267.3±77.3)U/L；治療周期(5.6±2.0)個；根據(jù)病理診斷類型的不同，CLL16例，SLL12例，MZL8例；根據(jù)Ann Arbor分期的不同，I～I(xiàn)I期14例，III～I(xiàn)V期22例。兩組患者的基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，研究過程中患者的血液標(biāo)本采集均征求患者同意并簽署研究知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 觀察組給予RTX+NK細(xì)胞方案治療，對照組采用RTX+CHOP化療方案即R-CHOP方案。對照組具體治療方案為：d0，375 mg/m2的RTX，緩慢靜滴；d1，環(huán)磷酰胺(750 mg/m2)+阿霉素(50 mg/m2)+長春新堿(4 mg/m2)，靜注；d1～5，潑尼松(60 mg)，口服。觀察組治療方案為RTX+自體NK細(xì)胞回輸，RTX給藥方案同對照組。兩組患者均至少治療4個療程，1個療程28天。

1.2.2 NK細(xì)胞培養(yǎng) ①分離外周血單個核細(xì)胞(PBMCs)：取患者外周靜脈血80 ml，抗凝，PBS稀釋、離心，獲取單個核細(xì)胞，培養(yǎng)基(RPMI-1640)洗滌，培養(yǎng)液(AIM-V)懸浮細(xì)胞；②NK細(xì)胞擴(kuò)增：調(diào)整PBMCs密度為1×106個/ml，加入抗CD3 McAb，培養(yǎng)3 d，更換AIM-V培養(yǎng)基(含rh IL-2、IL-12、Il-15)，每3.5 d更換培養(yǎng)液，相應(yīng)給予自體血漿、細(xì)胞因子補(bǔ)充，培養(yǎng)14 d，回輸。NK細(xì)胞培養(yǎng)需質(zhì)量控制合格，每批體細(xì)胞的數(shù)量、存活率、來源、無菌試驗、純度、均一性、生物學(xué)效應(yīng)、外緣因子檢測均需嚴(yán)格控制合格。

1.3 檢測指標(biāo) 比較兩組治療前、治療1～4療程后的白細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)量、淋巴細(xì)胞比例、近期療效、5年無進(jìn)展生存時間(PFS)及治療過程中的不良反應(yīng)。近期療效評估依據(jù)NHL國際療效評判標(biāo)準(zhǔn)[4]：骨髓形態(tài)無異常，穿刺活檢(-)，CT結(jié)果提示淋巴結(jié)直徑≤1.5 cm，并且至少維持4 w為完全緩解(CR)；病灶縮小>50%為部分緩解(PR)；病灶縮小<50%或增大≤25%為穩(wěn)定(SD)；出現(xiàn)新病灶或原病灶增大>25%為進(jìn)展(PD)。不良反應(yīng)的評估依據(jù)WHO抗腫瘤藥物的毒性反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)[5]。有效率=(CR+PR)/總例數(shù)。入組患者治療前、治療4療程后分別取EDTA抗凝血，于我院檢驗科采用流式細(xì)胞儀檢測血CD4+、 CD8+、CD4+/CD8+細(xì)胞比例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布資料組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布資料采用Mann-whitneyu檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞比較 兩組患者治療前、治療1～4療程后的白細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)量、淋巴細(xì)胞比例組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞變化比較

2.2 治療前后兩組患者的細(xì)胞免疫功能比較 治療前兩組患者的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比例組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，4療程后觀察組患者的CD4+、CD4+/CD8+細(xì)胞比例明顯高于對照組，且CD8+比例低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后細(xì)胞免疫功能比較

a與對照組比較，P< 0.05

2.3 兩組患者近期療效比較 兩組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.598，P> 0.05)，見表3。

表3 兩組患者近期療效比較

2.4 兩組患者PFS比較 Log-rank結(jié)果提示，兩組患者的5年P(guān)FS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見圖1。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較 觀察組患者的感染、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少發(fā)生率均顯著低于對照組(P< 0.05)，見表4。

圖1 兩組患者PFS比較

組別n感染中性粒細(xì)胞減少(>2度)血小板減少(>2度)肝損害腎損害觀察組255(20.0)3(12.0)4(16.0)2(8.0)1(4.0)對照組3616(44.4)17(47.2)15(41.7)6(16.7)4(11.1)χ23.9058.3064.5321.0550.992P0.0480.0040.0330.3040.319

3 討論

本研究主要比較了RTX聯(lián)合NK細(xì)胞療法和化療在iNHL中的療效和不良反應(yīng)。結(jié)果顯示兩組患者的治療總有效率及5年P(guān)FS比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，且治療1～4療程后的白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞數(shù)量及淋巴細(xì)胞比例組間比較，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義，均提示RTX聯(lián)合NK細(xì)胞療法在iNHL中的療效顯著，且與R-CHOP聯(lián)合化療的療效相當(dāng)。

RTX主要作用于B細(xì)胞表面CD20抗原，已被大量研究證實在iNHL中的療效確切，其抗腫瘤機(jī)制與抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用(ADCC)、補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒性作用(CDC)、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡等有關(guān)[6]。但部分腫瘤細(xì)胞的CD20抗原弱表達(dá)、機(jī)體免疫系統(tǒng)改變、藥代動力學(xué)差異等因素導(dǎo)致部分患者對RTX的敏感性較差[7]。另外RTX還可以增加腫瘤細(xì)胞對化療藥物的敏感性，故而RTX聯(lián)合化療可以獲得更好的療效[8]，還不增加藥物的毒性反應(yīng)，故而很多學(xué)者推薦RTX聯(lián)合化療作為進(jìn)展期的iNHL一線治療策略[9]。而本研究中RTX+NK細(xì)胞的療效可媲美聯(lián)合化療，我們考慮這與NK細(xì)胞與RTX聯(lián)合可更好的發(fā)揮ADCC效應(yīng)，降低RTX耐藥性，釋放大量細(xì)胞因子從而調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)等因素相關(guān)[10]。目前，NK細(xì)胞在腫瘤患者中的應(yīng)用具體療效在國內(nèi)外還有著一定的異議，影響患者療效的因素較多，距離NK細(xì)胞廣泛應(yīng)用于臨床還需要更多的研究來證實和支持。

但是，對于老年iNHL患者，其臟器功能明顯減弱、并發(fā)癥多、耐受性差，導(dǎo)致部分患者并不能夠接受常規(guī)的聯(lián)合化療方案[11]。我們研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)接受R-CHOP聯(lián)合化療的對照組患者治療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于RTX+NK細(xì)胞治療的觀察組患者，尤其是感染、中性粒細(xì)胞減少和血小板減少發(fā)生率。 綜上，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)相對于R-CHOP聯(lián)合化療，RTX+NK細(xì)胞療法在老年iNHL患者中療效相當(dāng)，且不良反應(yīng)更少，有著重要的應(yīng)用價值。

[1] 徐妍，徐鋼.彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的臨床病理研究進(jìn)展[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2014，11(3)：196-201.

[2] Li J，F(xiàn)u R，Yang L，et al.miR-21 expression predicts prognosis in diffuse large B-cell lymphoma[J].Int J Clin Exp Pathol，2015，8(11)：15019-15024.

[3] 繆繼東.吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑治療復(fù)發(fā)性B細(xì)胞淋巴瘤的近期療效觀察[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(5)：197-199.

[4] Grille S，Moreno M，Bascuas T，et al.Salmonella enterica serovar Typhimurium immunotherapy for B-cell lymphoma induces broad anti-tumour immunity with therapeutic effect[J].Immunology，2014，143(3)：428-437.

[5] H?mberg N，Adam C，Riedel T，et al.CD40-independent natural killer-cell help promotes dendritic cell vaccine-induced T-cell immunity against endogenous B-cell lymphoma[J].Int J Cancer，2014，135(12)：2825-2833.

[6] Meng F，Zhong D，Zhang L，et al.Efficacy and safety of rituximab combined with chemotherapy in the treatment of diffuse large B-cell lymphoma：a meta-analysis[J].Int J Clin Exp Med，2015，8(10)：17515-17522.

[7] Ureshino H，Ando T，Kojima K，et al.Rituximab-containing Chemotherapy(R-CHOP)-induced Kaposi's Sarcoma in an HIV-negative Patient with Diffuse Large B Cell Lymphoma[J].Intern Med，2015，54.

[8] (24)：3205- 3208.

[8] Plaza JA，Kacerovska D，Stockman DL，et al.The histomorphologic spectrum of primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma：a study of 79 cases[J].Am J Dermatopathol，2011，33(7)：649-655，quiz 656-658.

[9] Petkovic.Current trends in the treatment of primary mediastinal large B-cell lymphoma - an overview[J].Contemp Oncol(Pozn)，2015，19(6)：428-435.

[10] Challa-Malladi M，Lieu YK，Califano O，et al.Combined genetic inactivation of β2-Microglobulin and CD58 reveals frequent escape from immune recognition in diffuse large B cell lymphoma[J].Cancer Cell，2011，20(6)：728-740.

[11]Kim JK，Chung JS，Shin HJ，et al.Influence of NK cell count on the survival of patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with R-CHOP[J].Blood Res，2014，49(3)：162-169.

Comparison of efficacy between rituxan different joint regimens for elder patients with indolent B-cell non-Hodgkin lymphoma

BAO Yin1，DAI Zhe2

(1.Affiliated Xiangyang Hospital，Hubei University of Medicine，Xiangyang 441100，Hubei，China；2.Department of Endocrinology，Zhongnan Hospital，Wuhan University，Wuhan 441100，China)

DAI Zhe

Objective To compare the efficacy and adverse reaction between of rituxan(RTX) combined with NK cells and chemotherapy for elder patients with indolent B-cell non-Hodgkin lymphoma(iNHL).Methods The clinical information of elder patients with iNHL treated in our hospital from January 2008 to January 2011 was retrospectively analyzed.The patients were divided into two groups according to the therapeutic regimens：observe group(RTX+NK cells，n= 25) and control group(RTX+CHOP，n= 36).The baseline data，the number of white blood cells，lymphocytes，lymphocyte proportion before and after the treatment，the recent curative effect，5 years progression-free survival(PFS) and adverse reaction in the process of treatment were compared between the two groups.Results No significant difference in the number of white blood cells and lymphocytes，lymphocyte proportion，recent curative effect and 5 year PFS after 1～4 courses of the treatments was found between the two groups(P> 0.05).However，the incidence of infection，neutropenia and thrombocytopenia in the observe group was significantly lower than those in the control group(P< 0.05).After the treatment，the proportion of CD4+，CD4+/CD8+ and NK in the observe group was significantly higher than that in the control group while the proportion of CD8+ in the observe group was lower than that in the control group(P< 0.05).Conclusion Compared with R-CHOP chemotherapy，the treatment of RTX+NK cells has a close efficacy but lower incidence of adverse reactions in the treatment of elder iNHL patients.It has a certain clinical value.

Indolent B-cell non-Hodgkin lymphoma； Rituximab； NK cells； Chemotherapy

代 喆

R733

A

1672-6170(2017)01-0083-04

2016-04-28；

2016-09-26)